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经外侧裂-岛叶切除岛叶胶质瘤手术入路显微解剖学研究

2024-04-23 9 上传者：管理员

摘要：目的通过尸头标本模拟经外侧裂-岛叶入路的相关解剖结构，为临床医师进行岛叶胶质瘤手术提供参考，从而在提高肿瘤全切率的同时能最大程度保护脑组织功能。方法在10例尸头标本上进行外侧裂、岛叶、大脑中动脉区域的解剖研究，拍照并观察各重要结构的关系及测量相关参数。结果岛中央沟与大脑表面的中央沟相齐平，将岛叶分为前半部分和后半部分，前半部分为3～5个岛短回，后半部分由2个岛长回构成。岛叶前半部分被额下回三角部、盖部和中央前回覆盖；岛叶后半部分的上方被中央后回、缘上回覆盖，下方被赫氏勒回覆盖。岛叶被上纵束环绕，上纵束联系额颞顶枕叶，钩束在岛叶下方连接额叶和颞叶。经侧裂暴露到达上界沟区域、前岛点，额眶部至少需要牵拉2.0 cm，牵拉时要避免对Broca区的损伤。暴露岛叶下界沟则需要牵拉颞叶2.5 cm，牵拉压迫过程中应注意避免损伤颞横回。结论经外侧颞-岛叶入路可充分暴露岛叶，适合切除纯岛叶胶质瘤。对于其他类型岛叶胶质瘤，前岛点和前界沟位置容易暴露，后岛点及下界沟暴露更为困难。

关键词：
外侧裂
岛叶
岛盖
显微解剖
胶质瘤
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岛叶是端脑皮质的重要组成部分，功能复杂，是身体及内脏感觉和自主神经调节的高级中枢[1]，其发生病变会严重影响大脑功能。岛叶是颅内低级别胶质瘤发生率较高的部位之一，占颅内低级别胶质瘤的25%，占高级别胶质瘤的10%，且发病率逐年增加[2]。手术切除肿瘤是目前国内外公认的最有效的治疗手段[3]。在众多的岛叶手术入路中，经外侧裂-岛叶入路可在很大程度上切除肿瘤，且通过外侧裂的天然裂隙可减少对周围脑组织的损伤，因此格外受到临床医师的青睐[4]。但岛叶位置深，周围重要结构多，外侧的额下回、颞上回、颞横回都是重要功能区，内侧则和基底节区通过白质纤维束紧密相连，外侧裂内也包含大量重要血管[5]。因此，岛叶胶质瘤的手术风险较高，患者术后容易出现严重并发症，肿瘤的全切率也不甚理想[6]。而熟练掌握该区域的解剖学知识，可以帮助临床医师安全地进行岛叶区域手术，提高肿瘤的全切率，减少并发症的发生。因此，本研究对经外侧裂-岛叶入路的相关解剖学结构进行逐层分析，以期为临床手术提供解剖学资料。

1、材料与方法

1.1材料

10例成年国人尸头标本由皖南医学院解剖学教研室提供，经福尔马林溶液充分固定。性别、年龄不详。分离出双侧颈动脉、颈静脉及椎动脉，反复冲洗血凝块至洗净。在动脉、静脉分别注入按比例配好的红色和蓝色硅胶溶液。尸头标本架、神经外科显微器械、史赛克高速磨钻、莱卡手术显微镜(M320F12)、游标卡尺、尼康（JY670）单反相机等由转化医学实验室提供。

1.2方法

标本置于标本架上，尸头偏向一侧30°，经扩大翼点开颅，完全暴露外侧裂，确认额下回、颞上回、中央前回等各位置关系，于显微镜下仔细分离蛛网膜及软脑膜，完全打开侧裂，并保护好大脑中动脉。牵拉暴露出岛叶和基底节区域。测量所有重要结构并拍照。

1.3统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1岛叶的外形解剖

岛叶呈倒置三角形，尖端朝下对向岛阈，岛阈为钩束表面隆起部分。岛叶被岛环沟与额叶、顶叶和颞叶的岛盖部隔开。岛叶的沟和回从位于尖端的岛阈开始呈放射状向上和后部。岛叶中部最深的沟为岛中央沟，其将岛叶分为前半部分和后半部分，并与大脑表面的中央沟相齐平。岛叶前半部分为3～5个岛短回，后半部分由2个岛长回构成（图1、2）。岛叶被界沟环绕分隔，分别为上岛环沟、下界沟、前界沟。前界沟和上岛环沟的交点为前岛点，上岛环沟和下界沟的交点为后岛点（图1、2）。岛点和岛叶界沟为岛叶胶质瘤手术中的重要解剖标志。部分岛叶外形数据见表1。

图1岛叶外观

图2岛叶外观

表1岛叶重要结构的测量数值

2.2外侧裂、岛盖和岛叶的解剖关系

外侧裂分为浅部和深部，深部为侧裂池，在大脑半球底面的下方；浅部由一干三支组成：侧裂干、前水平支、前升支、后支。侧裂干起源于前床突，沿蝶骨嵴走行至翼点，在此处分为前水平支、前升支和后支。后支直接延续至后方的侧裂尾部，最终被缘上回包绕。额下回被侧裂的前水平支和前升支分为眶部、三角部和盖部（图3）。外侧裂的前水平支和后支又将岛盖部分为额眶盖、额顶盖和额颞盖。额眶盖由眶后回、外侧眶回后部、额下回眶部组成，覆盖岛叶前部。额下回三角部、盖部，中央前回和中央后回的下部以及缘上回上部组成额顶盖，覆盖岛叶的中上部。颞上回、颞极、赫氏勒回和缘上回下部构成颞盖，覆盖岛叶的下部。岛叶和大脑表面岛盖部的投影关系为：岛叶前半部分上方到额下回三角部、盖部和中央前回，下方到达极平面。岛叶后半部分的上方为中央后回，下方为赫氏勒回。岛叶后缘上达缘上回，下方到达颞平面（图4）。

2.3岛叶和大脑中动脉M1和M2段及分支的关系

大脑中动脉的M1段即蝶骨嵴段从MCA起始部开始沿外侧裂深部向外走行，在岛阈附近分为双干、三干及多干型，再以90°直角沿岛叶向上。本研究中10例标本共20支大脑中动脉，双干型为16支（80%），三干型为4支（20%），未见多干型。从膝部开始至岛环沟为大脑中动脉M2段（岛叶段），包括位于岛叶表面和向其供血的动脉。其中M2段动脉双干型中有3种形式：均等型（图5），本组2例（12.5%），双干血管管径相似，上干供应额眶区至顶后区，下干供应颞极至角回区域，上下干对大脑皮层的供应面积大致相等；上干为主型（图6），本组5例（31.25%），上干血管明显较下干粗大，上干供应额眶区至颞枕区，下干只供应颞叶；下干为主型（图7），本组9例（56.25%），下干血管粗大，供应中央前回、颞叶区域，上干只供应部分或全部额叶。中央沟动脉从大脑皮层表面延伸走行至岛叶中央沟，可以作为定位的解剖学标志。

图3大脑半球侧面图

图4岛叶和中央前回、中央后回的位置关系

2.4岛叶与其周边基底节区域、纤维束的关系

岛叶皮层表面向内依次毗邻基底节区的最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核和丘脑等重要结构。岛叶的岛短回对应基底节区壳核前部和内囊前肢，岛中央沟对应内囊后肢和壳核后部，岛长回对应丘脑。岛叶被上纵束环绕，上纵束是呈C型、联系额颞顶枕叶的纤维束。钩束在岛叶下方连接额叶和颞叶。岛叶的岛阈表面有薄层灰质覆盖钩束，其位于前穿质的外缘。剥除岛叶皮层灰质，即可显露最外囊纤维束，其呈U型，联系岛叶相邻岛回和岛盖（图8）。

图5 M2段动脉双干均等型

图6 M2段动脉双干上干为主型

图7 M2段动脉双干下干为主型

图8纤维束

3、讨论

岛叶胶质瘤是指发生于端脑岛叶的恶性肿瘤，一般起源于岛叶皮层下白质纤维束的胶质细胞。因岛叶内侧灰质核团屏状核的阻拦，其一般不会向内生长侵犯基底节区。但部分岛叶胶质瘤会沿着钩束或其他纤维束侵犯额叶、颞叶[7]。岛叶胶质瘤按侵犯部位分为纯岛叶胶质瘤、颞叶-岛叶胶质瘤、额叶-岛叶胶质瘤及累及眶额叶、颞极的眶额-颞极-岛叶胶质瘤[8]。岛叶胶质瘤的手术目的是延长患者生存时间和提高生活质量，原则上是在尽可能全切肿瘤的同时保证患者神经功能的完整性[9]。岛叶处于大脑深部，彻底被额叶、颞叶、顶叶组成的岛盖部所覆盖，周围毗邻重要的血管及神经结构，手术较为困难。目前岛叶胶质瘤最常用的手术入路为经侧颞入路和经岛盖部皮质造瘘入路。国内外很多学者认为经侧裂入路利用大脑的自然裂隙直接暴露岛叶和大脑中动脉，有利于截断肿瘤血供，且可避免对大脑皮层的损伤[6,10,11]。但Benet等[12]认为，经侧裂入路不切断桥静脉难以暴露岛叶后部，但若切断侧裂桥静脉，发生失语的概率可高达30%，而经岛盖部皮质造瘘入路术中暴露范围更大，更有利于术中操作和切除肿瘤。

本文通过对外侧裂及岛叶区域进行解剖研究发现，侧裂分支多在额下回三角部汇聚，从此处打开侧裂，下方直接对应岛顶区域；完整打开侧裂，牵拉岛盖部，可充分暴露岛叶区域及大脑中动脉；通过分离大脑中动脉M1段可以辨认出豆纹动脉外侧组，在术中对豆纹动脉的保护尤其重要。有研究表明，术后永久性失语和偏瘫的患者经影像学证实均有豆纹动脉区域梗死[13]。对于M2段长传支也应重点保护，其为放射冠纤维束供血，损伤后会导致对侧肢体偏瘫[14]。部分岛叶胶质瘤患者，因肿瘤的生长可造成正常脑组织解剖结构偏移，难以在术中辨认大脑皮层功能区。而通过熟记岛点和岛叶界沟的解剖学数据，临床医师可以结合影像学资料在手术中直接透过大脑皮层，定位岛叶和周边其他重要结构，以避免手术中损伤血管和功能区。我们在解剖研究中发现额下回三角部和前岛短回可作为定位标记。如果需要经侧裂暴露到达上界沟区域、前岛点，额眶部至少需要牵拉2.0 cm，牵拉时要十分注意避免对Broca区的损伤。要暴露岛叶下界沟则需要牵拉颞叶2.5 cm，牵拉压迫过程中应注意避免损伤颞横回。

本研究认为经侧裂岛叶入路尤其适用于纯岛叶胶质瘤的切除。纯岛叶胶质瘤未侵犯额颞叶，通过分开侧裂这种脑组织的自然间隙，充分释放外侧裂和颈动脉池的脑脊液后，可牵拉覆盖在岛叶上的额叶、颞叶等，直达手术区域，无需通过皮层造瘘，从而可有效保护脑组织的神经功能。同时显微直视下可精细操作岛叶附近血管，避免血管损伤导致患者出现严重并发症。在术中特别需要注意对大脑中动脉M1段发出的豆纹动脉外侧组的保护，其也可作为定位肿瘤内侧边界的重要标志[15]。为保护豆纹动脉，术中应尽早分离出大脑中动脉M1段，沿M1段走向找到豆纹动脉。此外，在防止豆纹动脉被电凝离断的同时，还需注意防止过度牵拉造成术后血管痉挛。豆纹动脉为内囊及基底节区供血，但不供应岛叶皮层、外囊和屏状核。陈俊瑜等[16]通过术前DSA造影检查明确豆纹动脉和岛叶胶质瘤的位置关系，并根据此结果进行手术切除，对豆纹动脉起到了更好的保护作用。对于侵犯额叶、颞叶的颞叶-岛叶胶质瘤和额叶-岛叶胶质瘤，则可以通过术前CT、MR、DTI成像来判断肿瘤侵犯情况；通过经外侧裂-岛叶入路到达手术部位后，结合相应术前影像学检查了解的肿瘤侵犯情况，再配合术中的电生理监测等手段，避开功能区，切除肿瘤侵犯的额叶或颞叶的岛盖组织。这比直接通过岛盖部的皮层造瘘手术损伤更小，对神经功能的保护也更好，且不影响对岛叶胶质瘤的手术暴露。对于最后一种累及眶额叶、颞极的眶额-颞极-岛叶胶质瘤，经外侧裂-岛叶入路虽然对岛叶暴露较为彻底，但因肿瘤巨大难以完全暴露，需要进一步切除岛盖，以增加手术显露。

综上，对于岛叶胶质瘤，术前应完善相关影像学检查，以确定岛叶胶质瘤的临床分型，选择合适手术入路。纯岛叶胶质瘤的切除采用经外侧裂-岛叶入路最为合适。而对于其他类型岛叶胶质瘤，前岛点和前界沟位置容易暴露，后岛点及下界沟暴露更为困难，对脑组织牵拉更多。岛叶位置深，周围重要结构多，熟悉其解剖结构和与周围结构的对应关系可以有效保护患者神经功能，并提高肿瘤全切率。

参考文献:

[2]王永恒,王引言,江涛.岛叶胶质瘤临床分型的研究进展[J].中华神经外科杂志,2016,32(8):856-858.

[3]中国医师协会神经外科分会脑胶质瘤专业委员会.胶质瘤多学科诊治(MDT)中国专家共识[J].中华神经外科杂志,2018,34(2):113-118.

[4]冯江,段宇,李键,等.经侧裂入路的岛叶胶质瘤显微切除的疗效观察[J].神经损伤与功能重建,2020,15(9):545-547.

[10]刘宏斌,吴涛,周厚杰,等.经侧裂入路切除岛叶胶质瘤显微外科技术的应用及安全性研究[J].安徽医药,2019,23(3):536-539.

[14]韩正中,谷佳,韩宇涵,等.显微外科治疗岛叶胶质瘤的疗效分析[J].局解手术学杂志,2019,28(12):949-953.

[16]陈俊瑜,王孟阳,金玉,等.豆纹动脉的位置在岛叶胶质瘤手术中的重要性[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(8):452-454.doi:10. 3969/j. issn. 1009-153X. 2013. 08. 002.

基金资助:安徽省临床医学研究转化专项(202204295107020060);

文章来源:程进超,王其福,李陈,等.经外侧裂-岛叶切除岛叶胶质瘤手术入路的显微解剖学研究[J].局解手术学杂志,2024,33(04):301-305.