2014年Labib等[1]从经鼻内镜的视角提出了颈内动脉(internal carotid artery, ICA)的“Road Map”分段法，该方法重新对ICA进行了分段，这是第一个从内镜视角出发且具有完备体系的ICA分段方法。其中咽旁段颈内动脉(parapharyngeal internal carotid artery, ppICA)走行于颈部，即原来经典分段中的颈段(cervical)ICA,其与经鼻内镜手术关系密切，一旦在术中误伤可引起大出血，从而导致低血压和休克甚至死亡[2]。据统计[1,3],经鼻内镜手术中ICA损伤发生率为0.2%～1.4%,是经鼻内镜手术中最严重的并发症之一。其后遗症包括精神状态改变、脑卒中与颅神经缺损等，长期并发症包括假性动脉瘤与颈动脉海绵窦瘘形成等[3]。由于ppICA的解剖变异会导致误伤概率增加，而根据不同情况合理选择解剖标志可以帮助定位ppICA并减少误伤，故目前学界对于ppICA经鼻内镜手术下的解剖研究主要聚焦于解剖变异和解剖标志，本文将从这两方面的研究进展进行综述，旨在为外科医师在经鼻内镜手术时提供解剖学参考从而降低手术风险。

1、解剖变异

1.1 走行变异

ppICA的走行相比于高度弯曲的颅内段简单，大体表现为向上走行的趋势：其位于颈外动脉后外方，继转至其后内侧，沿咽侧壁上升至颅底，有逐渐远离中线的趋势[4,5]。颈总动脉分叉(carotid bifurcation, CB)至颈动脉管外口的血管长度常大于CB至颈动脉管外口的直线距离[6],即其走行通常不是笔直的，而是具有一定的弧度。

ppICA走行位置或线路偏离正常路径者为走行变异，亦称畸形。Weibel等[7]于1965年对1 438例颈动脉造影结果进行统计分析，著者将ppICA的走行变异分为3种类型(表1):①迂曲(tortuosity):延伸或起伏成“S”形或“C”形；②卷曲(coiling):动脉延长或冗余以一轴心盘旋卷曲，在立体空间上呈“螺旋”形扭转；③折曲(kinking):动脉折曲成锐角而呈“V”形。而后Metz等[8]于1961年从DSA角度观察并测量了折曲变异的ICA,根据变异角度α(血管折曲所形成的夹角)的不同将其分为3种类型(表1)。据统计[9,10,11],在欧美人群中，ppICA走行变异的发生率为10%～40%,迂曲、卷曲与折曲的频率分别为26.2%、4.3%与1.8%,多见于老年女性且常位于右侧，国内已有相关研究支持上述观点[12,13],但对于相关的统计研究较少。目前关于走行变异的成因仍存在争议，主要观点[7,9,11,13,14,15]认为：①迂曲与衰老和身体质量指数(BMI)造成的动脉硬化有关；②卷曲与先天胚胎学发育有关；③折曲与粥样动脉硬化、高血压等血管病变因素等有关。Pfeiffer等[9]提出了一种更适用于临床手术的ppICA走行变异分级(表2),该方法能更直观地评估ppICA变异相关的术前风险，已在国外受到认可[16,17],目前在国内鲜有报道。

表1 咽旁段颈内动脉走行变异分型

表2 咽旁段颈内动脉走行变异临床影像学分级

在口咽平面至鼻咽平面之间的ppICA与咽壁之间有咽上缩肌相隔。若ppICA出现走行变异可导致其异常靠近咽腔并失去咽上缩肌的保护，此时咽隐窝深面区域仅有咽隐窝黏膜覆盖，在进行鼻咽部活检或手术的过程中，易被误辨认为其他结构从而导致意外损伤。

1.2 下界变异

ppICA的上界位于颅底颈动脉管外口，与岩骨段(petrous)ICA相续，位置相对固定。下界则为CB,一般认为其平对C3与C4的间隙或甲状软骨上缘，但其高度常存在变异。在一些外科手术如颈动脉内膜剥脱术(CEA)中，高水平CB的受术者更易发生手术并发症[6],因其周围的神经分布众多，在暴露CB周围区域时易造成损伤[19]。目前学界对于高水平CB的定义并不明确，McNamara等[6]分析了86例(172侧)ICA造影结果，将高水平CB定义为CB至颈动脉管外口直线距离的所有数据中最小的四分位数以下的个体，并通过统计学方法分析得出CB高于C3椎体水平面或距离乳突小于5 cm作为衡量高水平CB的标准较为可靠。

由于内镜手术时器械从内侧靠近ICA,而其周围的神经大部分经ICA外侧走行，故理论上高水平CB对内镜入路的影响相对传统开放入路较低，但目前尚未有相关临床研究对其进行具体阐述。

2、解剖标志

2.1 骨性标志

2.1.1 下颌支后缘和翼突外侧板后外侧缘

Ho等[20]对179份尸体标本的头颈部CT血管造影图像与解剖资料结合分析发现ppICA与翼突外侧板的后外侧缘[2]几乎位于同一矢状面，并与下颌支后缘几乎位于同一冠状面。在鼻孔底(nasal floor)水平，从ppICA到翼突外侧板的后外侧缘及下颌支后缘的平均距离：男性分别为23.6 mm和19.4 mm, 女性分别为23.7 mm和19.9 mm; 在颅底水平，从ppICA到翼突外侧板的后外侧缘及下颌支后缘的平均距离：男性分别为23.3 mm和14.9 mm, 女性分别为22.0 mm和15.7 mm, 因此著者建议从上述两个骨性标志分别向后、向内20.0 mm粗略定位ppICA。

2.1.2 蝶骨棘、颞骨鼓嵴和鼓骨鞘突

Falcon等[21]提出以蝶骨棘定位ppICA。蝶骨棘为蝶骨大翼后下末端的骨性结构，其前内方为棘孔，是蝶下颌韧带的附着点，但常存在解剖变异。Li等[22]描述了ppICA与蝶骨棘之间存在的两个骨性结构：颞骨鼓嵴和鼓骨鞘突。鼓骨鞘突是外耳道前壁和下颌窝后壁之间的骨板，起于颞骨鼓部前下部，其包围茎突并沿着颈动脉管和颈静脉孔的前外缘向下突出，位于蝶骨棘后内侧；颞骨鼓嵴是颞骨鞘突向蝶骨棘方向的骨性凸起。梁九思等[23]通过对30例(60侧)颅底CTA结果分析发现颞骨鼓嵴存在缺如的情况，而鼓骨鞘突覆盖颈动脉管外侧[22],几乎不存在变异，故鼓骨鞘突可作为稳定的ppICA定位标志。鼓骨鞘突、颞骨鼓嵴与蝶骨棘三者在解剖上可互为定位关系，术前可通过颅底CTA观察三者的位置关系，从而帮助定位ppICA。

2.1.3 咽结节

咽结节是枕骨基底部斜坡外表面正中一个较小的骨性隆起，是咽上缩肌的附着点，位于斜坡下三分之一的正中矢状面上，头长肌附着于其外侧[24]。Fang等[4]对10具(20侧)尸头标本进行了测量研究，发现咽结节与两侧颈动脉管外口位于同一直线上，且至颈动脉管外口前缘的平均距离为(25.2±3.2) mm, 可以帮助定位ppICA上端。

2.2 软组织性标志

2.2.1 咽鼓管和咽隐窝

Labib等[1]在提出“Road Map”分段法的同时建议以咽鼓管和咽隐窝为标志定位ppICA:①咽鼓管：咽鼓管从咽鼓管圆枕穿过咽黏膜间隙，后穿过咽上缩肌向上延伸的咽颅底筋膜形成的缺口即Morgagni窦进入后内侧咽旁间隙的顶部，沿着位于蝶岩裂颅外面的咽鼓管沟与颅底相连。在这段过程中，ppICA紧邻咽鼓管软骨部后侧。目前已有相关研究[20,25]表明其作为解剖标志的可靠性。②咽隐窝：是咽鼓管圆枕与咽后壁之间的纵行深窝，其向外侧弯曲所形成的凹窝如箭头一般指向ppICA,即ppICA位于咽隐窝最深处的后外侧，但研究发现咽隐窝最深处与ppICA的距离常不稳定[26]。

2.2.2 腭帆张肌

内镜下切除咽旁前间隙的脂肪组织与腭帆张肌后可显露咽旁后间隙，因此腭帆张肌可帮助定位ppICA[27,28]。Liu等[29]对7具(14侧)尸头标本进行了解剖研究，结果显示ppICA几乎与腭帆张肌位于同一矢状面，且与其后缘平均距离为20.3 mm(12.0～28.0 mm),并建议在内镜下距腭帆张肌后缘10.0 mm开始寻找ppICA。

2.2.3 腭帆提肌

当咽鼓管被肿瘤侵犯，或是为扩大手术视野而必须切除咽鼓管时，需寻找另一个比咽鼓管更靠近ppICA的解剖标志。研究发现，腭帆提肌比咽鼓管更靠近ppICA,是内镜经鼻入路中与其距离最近的软组织结构[4,28]。腭帆提肌起自咽鼓管软骨部后方的岩骨下表面，紧邻颈动脉管外口前方，沿着咽鼓管后内侧表面向前内下延伸，止于软腭背侧的腭腱膜。ICA位于腭帆提肌后方，方新运等[30]对5具(10侧)尸头标本进行了测量，得出腭帆提肌附着点至颈动脉管外口前缘距离为4.9～5.5 mm, 平均(5.1±0.2) mm。腭帆提肌自颅底向下延伸至软腭，在此过程中其与ppICA之间的距离因软组织的增多而增加。因此腭帆提肌在颅底端定位ppICA比在软腭端更具临床意义。

2.2.4 张肌-血管-茎突筋膜

张肌-血管-茎突筋膜(tensor-vascular-styloid fascia, TVSF)将咽旁间隙分为位于前外的咽旁前间隙和位于后内的咽旁后间隙[31,32](亦称茎突前间隙与茎突后间隙)。在传统开放入路手术中，TVSF是咽旁间隙手术中的重要标志[25]。ppICA周围存在较为重要神经结构包括舌咽神经、舌下神经与迷走神经等，因此以TVSF为界，在其前方处理ICA可以避免伤及上述神经[4]。但也有学者认为在内镜手术中，TVSF作为解剖标志的作用具有一定局限性[33],因为从内镜的角度看，这片手术区域十分狭小，而TVSF的覆盖范围较大，难以精确定位ppICA。

Zhang等[34]对10具(20侧)尸体标本进行解剖研究，测量得出颈动脉管外口距茎突根部前内侧约8 mm, 因此可以茎突舌骨韧带为标志解剖茎突根部以寻找ppICA,但茎突位置靠外侧，经鼻入路内镜暴露茎突较为困难，故该方法可能更适用于内镜经口入路的方式。

2.2.5 茎突咽筋膜及其向前延伸的头长肌表面的筋膜

ppICA位于头长肌外侧边缘的后外侧、头前直肌的浅面[30],茎突咽筋膜位于TVSF的内侧面，包绕ppICA,头长肌表面附着的筋膜为茎突咽筋膜向前延伸的部分。从水平方向上看，茎突咽筋膜自茎突延伸至腭帆张肌和咽鼓管中部。这意味着茎突咽筋膜及头长肌表面的筋膜是ppICA的重要保护屏障，在腹侧经内镜入路处理头长肌时，若以该筋膜为界限，则可以尽量避免损伤ppICA。

3、解剖标志的临床意义

根据手术情况的不同，外科医师在手术中采用的解剖标志应有针对性，并且结合多个解剖标志可以帮助术者更加精确地定位ppICA。在内镜手术中，定位ppICA主要是为了避免造成误伤。若手术区域并非为ppICA周边区域，此时需要做的是识别距离ppICA较远的解剖标志而尽量避开它，并非必须暴露ppICA才能证明其存在；若病变直接侵犯相关区域如鼻咽癌、咽旁间隙肿瘤和咽后淋巴结肿大[35]等，其手术区域通常距ppICA较近，此时则需识别距离ppICA较近的标志从而准确定位，必要时应对其充分暴露。当病变组织与ppICA粘连时，强行分离会导致严重并发症。临床对于肿瘤常采取放疗方案，而这常导致软组织纤维化，或因手术造成部分组织缺损或粘连，这会导致一些软组织性解剖标志在内镜下难以识别，骨性解剖标志则较少因病变而发生变形。

4、优势和局限性

4.1 优势

在传统的颅底开放手术中，ICA损伤的发生率为3%～8%[36],当旁中线颅底区域发生肿瘤，传统开放手术入路为经颈入路、经腮腺入路、上颌骨外旋入路、下颌骨劈开入路等[37],其主要缺点是手术范围大、术中出血多、术后恢复慢。近几十年，内镜的出现彻底改变了鼻窦和颅底疾病的治疗方式，如今已经逐渐成为主流手术方案，且经鼻内镜手术的ICA损伤发生率降至0.2%～1.4%[1,3]。与传统开放入路手术方式比较，内镜入路能观察到更深部的解剖结构，避免了外部皮肤切口，外观损伤少，术后疼痛少，恢复快并且缩短住院时间。

4.2 局限性

4.2.1 暴露血管长度的局限性

由于硬腭的存在，目前在经鼻内镜下能够暴露ppICA的部分仅为硬腭至颈动脉管外口的部分。Tanjararak等[38]测量了10具(20侧)尸体标本以探究经不同入路对于ppICA的暴露程度。结果显示内镜经鼻入路暴露ppICA的平均长度为(27.15±1.84) mm, 经颈-下颌下入路为(36.90±1.40) mm, 经颈-下颌骨入路为(70.90±1.74) mm, 经颈-腮腺入路为(45.95±1.74) mm, 内镜经口入路为(68.90±1.79) mm。这说明内镜经鼻入路暴露ppICA的长度相对于其他入路十分有限，尤其是对于咽旁间隙肿瘤，由于硬腭的限制，内镜经鼻入路适合处理咽旁间隙上部的肿瘤，而对于硬腭以下的部分则更适合内镜经口入路处理[39],必要时可采取两者联合入路或内镜联合开放入路以增加解剖结构的暴露。

4.2.2 应对术中出血的局限性

内镜入路的术野较小，一旦发生ICA破裂，其所需缝合时间远久于传统开放入路方式[38],且迅速流出的血液会影响狭窄的内镜视野，导致止血困难。目前对于鼻咽癌手术，可采用ICA栓塞技术减少术中ppICA损伤的风险[40,41],而对于其他ppICA相关的内镜手术，仍需更高效的出血应对方案。

4.2.3 应用解剖标志的局限性

使用解剖标志定位另一解剖结构的研究通常是以静态的角度进行的，而手术视野角度的重要性易被忽略。在采用解剖标志定位ppICA时，应注意不同的入路角度会导致不同的解剖标志的实用性产生变化。在立体方向上采用多个解剖定位标志可以减少因角度变化而产生的局限性。

5、小结与展望

内镜入路与传统开放入路手术均有各自的优缺点，而造成更少损伤的内镜入路优势明显。ppICA在内镜手术中至关重要，其中经鼻入路手术涉及的ppICA部分主要在硬腭以上，经口入路主要在硬腭以下。在“Road Map”分段法提出后，学界对经鼻内镜下ppICA的相关研究相应增多，外科医师对其解剖学的理解也在不断加深，其解剖变异会导致误伤概率增加，而根据不同情况合理选择解剖标志可以帮助定位ppICA并减少误伤。但目前关于ppICA的解剖学研究仍存在不足：①颅底与颈部的筋膜解剖结构复杂，其在定位保护ppICA同样具有重要意义[31],而目前研究对其还未完全阐明且命名混乱[42];②位于颅外的ppICA走行较简单且常无分支，一直以来各种ICA分段方法对该段重视较少，但ppICA长度显然比颅内各段ICA更长，“咽旁段”这一分段对于临床内镜手术略显笼统，因此对于ppICA进一步的分段方法可以更好帮助手术方案的制定和评估。除此之外，随着研究的不断进展，术中影像导航系统、内镜技术、术中超声多普勒等辅助技术以及手术入路多元化等进步，正在不断提高颅底外科内镜手术的安全性和有效性。

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基金资助:广东省医学科研基金项目(No:A2022158);

文章来源:丁樾,孟庆国.内镜经鼻入路咽旁段颈内动脉临床解剖研究进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(04):354-358.