乳腺癌是全世界妇女因癌症死亡的主要原因，其发病率呈逐年上升的趋势，根据2021年度癌症统计报告，乳腺癌已成为最常见的癌症，占总体癌症发病的11.7%[1,2]。化疗作为治疗乳腺癌最有效的方法之一，能够通过杀灭癌细胞来延长病人的生存期，但也存在一定的副作用，如恶心呕吐、癌因性疲乏、食欲减退等[3]。而化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)是最令病人痛苦和恐惧的不良反应之一[4],能导致病人治疗依从性以及生活质量降低，进而影响总生存期。尽管止吐药在一定程度上能够缓解此类症状，但控制率不到60%[5],因此有研究者在药物止吐的基础上结合中医护理措施来缓解乳腺癌化疗病人恶心呕吐的症状，并取得一定成果[6]。然而，中医护理干预措施多样，对乳腺癌化疗病人恶心呕吐症状缓解效果的优劣尚无定论。本研究应用贝叶斯网状Meta分析对多种用于缓解乳腺癌化疗病人恶心呕吐的中医护理措施进行效果评估和排序，以期为护理实践中选择最佳的中医护理方法提供循证依据。

1、对象与方法

本研究已在国际系统评价注册平台(International Prospective Register of Systematic Review, PROSPERO)注册，注册号为CRD42023390477。

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：1)研究设计为随机对照试验；2)研究对象为病理学明确诊断为乳腺癌，年龄>18岁，应用化疗药物且出现恶心呕吐的病人；3)干预措施为观察组在常规西药止吐的基础上采用缓解CINV的中医护理干预措施；4)对照组采用常规西药治疗；5)结局指标为乳腺癌化疗期病人恶心呕吐有效控制率；6)中英文文献。

排除标准：1)排除无可用数据或数据不完整的文献；2)不能获取全文的文献；3)研究设计不合理、质量欠佳的文献；4)重复发表文献；5)文献类型为会议摘要、指南等；6)研究对象合并其他癌症。

1.2 检索策略

计算机检索Embase、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库中公开发表的中医护理干预对防治乳腺癌化疗病人恶心呕吐的文献，检索时限为建库至2023年5月30日。检索采用主题词与自由词相结合方式，根据不同的数据库进行调整。英文检索词为“breast cancer/breast neoplasm/breast tumors/breast malignant neoplasm/breast carcinoma”“chemotherapy/chemical therapy/medicinal therapy”“CINV/chemotherapy-induced nausea and vomiting/nausea and emesis/vomiting”“randomized control trails/randomized/RCT”等。中文检索词为“乳腺癌/乳腺肿瘤/乳腺癌症”“化疗/化学治疗/药物治疗”“恶心/呕吐/恶心呕吐/化疗所致恶心呕吐”“随机对照/随机分配/随机”。

1.3 文献筛选和资料提取

采用NoteExpress软件对文献进行汇总、查重，由2名接受过循证方法学培训的研究人员根据纳入与排除标准对文献进行筛选和资料提取，如有分歧，则咨询第3名研究人员讨论决定。资料提取包括发表时间、作者、样本量、干预方法、结局指标等。

1.4 质量评价

由2名研究人员根据Cochrane手册6.2.0偏倚风险评估工具对纳入文献进行评价，若出现意见不统一，则由第三方参与讨论并作出决定。评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、对参与者及研究者实施盲法、结果测评者盲法、结局数据完整性、选择性报告结果、其他偏倚。如满足以上所有标准为A级，表示发生偏倚的可能性最低；部分满足为B级，表示发生偏倚的可能性为中等；全部不满足为C级，表示发生偏倚的可能性最高。

1.5 统计学方法

采用STATA 17.0软件和ADDIS 1.16.6软件进行数据分析和图形绘制。首先在STATA 17.0软件中进行一致性检验；存在闭合环时，利用节点分析法评估直接比较与间接比较一致性；P>0.05提示无显著不一致性。在ADDIS 1.16.6软件中使用收敛性评价构建模型的有效性，对潜在尺度减少因子(potential scale reduction factor, PSRF)进行评估，PSRF值接近1,说明收敛效果好，一致性模型分析的结果可靠性较高。通过累计排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking, SUCRA)呈现每个中医护理干预措施成为最佳干预的可能性，SUCRA值越大，提示该中医护理措施对缓解CINV的效果越佳。本研究结局指标(有效控制率)为分类变量，用相对危险度(risk ration, RR)及95%置信区间(confidence interval, CI)进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献检索结果

共检索到2 744篇相关文献，使用NoteExpress软件剔除重复文献后获得文献2 031篇。进一步阅读文题、摘要，去除综述、个案报道、会议摘要及其他不符合纳入标准的文献，筛选出合格文献40篇。再对40篇文献进行全文检索，根据文献筛选流程排除无法获取全文文献以及质量欠佳文献，最终纳入分析的文献共20篇。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

纳入20篇文献，其中中文18篇[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24],英文2篇[25,26],共包括11种中医护理干预方法，其中包括耳穴埋籽、穴位贴敷、穴位按摩、艾灸、吸入芳香疗法5种单一中医护理措施，穴位贴敷结合耳穴埋籽、情志护理等6种联合中医护理干预，涉及1 939例病人，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=20)

20篇文献质量均为B级，且都说明了基线信息的可比性。其中6篇[7,9,13,14,25,26]文献交代了随机分组的方法，1篇[26]采用方便抽样法，其他仅提及采用随机方法抽取样本。3篇[7,13,14]交代使用了分配隐藏，且详细描述了分配隐藏的具体实施方案；1篇[14]提及对结果测评者实施盲法，1篇[24]提及盲法但未阐述具体实施过程；1篇[14]存在退出和失访病例，且描述了样本脱落的原因，其他均不存在退出和失访病例；20篇文献均未出现选择性报告。

2.3 直接Meta分析结果(见表2)

表2 中医护理对乳腺癌化疗病人恶心呕吐防治效果的直接Meta分析结果

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 证据网络

网状关系见图1。关系图顶点表示各项中医护理措施，顶点的大小与各研究样本量成正比，顶点间的连线代表2种中医干预措施存在直接比较，线条的粗细代表每对干预措施之间的研究数目。

图1 网状关系图   

2.4.2 一致性检验及收敛性评价结果

由网状关系图可知单一中医护理干预措施存在闭环，以节点分析法进行一致性检验，P>0.05提示一致性良好；收敛性评估结果显示，3个结局指标的PSFR均为1,表明模型已收敛到目标分布，模型具有较好的收敛性，迭代过程已收敛，迭代和退火次数足够，不需要额外更新，本研究构建的模型能够有效地预测数据。

2.4.3 结果排序

通过直观评估排序概率进行排序，SUCRA值越大，表明该种中医护理干预措施对缓解乳腺癌病人CINV的效果越好。联合干预措施按照SUCRA值排序依次为：穴位贴敷+情志护理(92.9%)、艾灸+热熨法(80.4%)、耳穴埋籽+穴位按摩(65.6%)、穴位贴敷+耳穴埋籽(53.2%)、穴位贴敷+热熨法(39.4%)、穴位按摩+陈皮泡水饮(38.4%);单一中医护理干预方法按照SUCRA值排序依次为：吸入芳香疗法(93.2%)、耳穴埋籽(65.4%)、穴位贴敷(59.6%)、艾灸(47.6%)、穴位按摩(25.7%)。网状Meta分析结果显示，除吸入芳香疗法、耳穴埋籽外，其他中医护理措施与常规西药止吐效果相比，差异均无统计学意义(P>0.05);吸入芳香疗法与穴位按摩、穴位贴敷按摩联合陈皮泡水饮比较差异有统计学意义(P<0.05),其他中医护理措施比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4.4 发表偏倚

漏斗图不完全对称，且部分小点落在漏斗图外侧，提示本研究可能存在一定的小样本效应以及发表偏倚，研究结果需谨慎解释。见图2。

图2 比较-校正漏斗图  

3、讨论

3.1 单一中医护理干预

本研究累积概率SUCRA排序显示，吸入芳香疗法在单一干预中排列第1位，效果优于其他单一中医护理干预措施。吸入芳香疗法的理论基础为中医学的整体观念，以调整人体阴阳平衡为基础，香气入脾，补脾益气，通过嗅觉刺激大脑，进而影响呼吸、胃肠道等系统[27],以达到有效控制CINV的目的。该疗法的优点在于没有副作用、实施成本低且能提升病人主观感受，并且芳香疗法除了能够与西药联合防治CINV外，还能缓解乳腺癌病人焦虑、抑郁情绪[28],更好地提高病人生存以及生活质量。吸入芳香疗法在临床使用趋于成熟且易于实施，但其在临床中的干预时间存在较大差异，短则数分钟，最长不超过1周。本研究纳入吸入芳香疗法仅在化疗前5 min对病人进行芳香治疗，而国外一项研究[29]给病人佩戴香薰项链，嘱病人每日将项链靠近鼻部进行深呼吸，干预时长为5 d, 但其认为该疗法对防治CINV的效果有限。因此，在使用吸入芳香疗法防治CINV时应关注实施的时机以及时长。

3.2 联合中医护理干预

CINV是化疗病人常见的胃肠道反应，易导致病人对化疗产生恐惧、焦虑等不良情绪，而基于乳腺癌病人的性别构成特征，相比于其他癌症化疗病人，乳腺癌病人更易受到不良情绪的影响[30]。情志护理主要通过移情易性法、顺情解郁法、情志相互胜法等积极与病人沟通[31],引导病人倾诉内心情绪，调理气机，减轻病人焦虑、恐惧情绪。穴位贴敷是将具有止吐作用的中药药材研磨成粉再调制成膏状，随后将其直接贴敷于穴位之上，其常用防治CINV穴位包括中脘、内关、足三里等[32]。穴位贴敷联合情志护理是对乳腺癌化疗病人的身体和心理层面进行的双重干预，能够在防治CINV中起到较好的效果，因此最有可能成为最佳中医护理干预措施。与单一中医护理措施相比较而言，联合中医护理干预疗效更佳。联合中医护理能更大限度地发挥作用，更好防治乳腺癌化疗病人CINV的发生。但在中医护理措施的选择方面也要考虑到病人的自身条件，具有个性化和针对性，不能一味叠加中医护理措施，从而加重病人负担，影响病人治疗依从性，降低生活质量。

3.3 加强中医护理宣教，提高病人依从性

中医护理技术是以中医整体观、辨证观为理论基础，在脏腑经络学的指导下为病人提供专业服务，其在疾病治疗、慢性病管理、康复保健等多方面发挥重要作用[33],其疗效的发挥不仅有赖于中医护理人员的专业性、熟练度，还需要病人的高度配合。王雪垠等[10]采用陈皮泡水饮联合穴位按摩防治CINV,告知病人陈皮需开水冲泡，每日3次，连服7日；张金花等[34]在为病人进行耳穴埋籽治疗时，嘱病人或家属每日每穴按压6次、1次3～5 min。多项研究实施的可能性及科学性均是基于病人及家属的高度配合，因此应进行相应中医护理知识宣教，提高其依从性，以达到预期治疗效果。当前，医护人员可以通过宣传图册、视频讲解以及操作演示等对病人及家属进行中医护理技术知识讲解，使其在短时间内认识到配合治疗的重要性。除此之外，医护人员自身的专业性也是不可缺少的一环，医院可以组织医护人员按时开展培训计划，通过组织技能培训、交流对话、经验分享等多种培训方式，提升自身专业度，以求更好地为病人提供更专业的中医宣教及技术服务。

3.4 本研究的局限性

1)吸入芳香疗法以及联合措施纳入的研究较少，样本量有限，故可能影响检验效度，一定程度上削弱了论证力度；2)部分纳入文献未对分配方案隐藏，可能导致Meta分析研究间的异质性增加；3)漏斗图提示本次研究可能存在发表偏倚和小样本偏倚。

4、小结

本研究共纳入11种中医护理干预措施，Meta分析结果显示吸入芳香疗法和穴位贴敷联合情志护理分别为最佳缓解CINV的单一和联合中医护理干预措施，护理人员在防治乳腺癌化疗病人CINV可优先考虑以上2种干预措施。同时这2种干预措施拥有缓解乳腺癌病人的焦虑、抑郁等不良情绪的共性，这也提示临床护理人员在关注病人治疗中出现不良反应的同时也要对病人的情绪、心理方面给予高度重视，在防治CINV的同时给予心理方面的指导以求达到病人身心健康的目的。此外，医护人员还应加强中医护理知识宣教，提升病人及家属对中医护理的认知水平，从而提高治疗依从性及配合度，以求最大限度发挥中医护理技术的治疗效果。

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基金资助:江西省中医药科研课题,编号:2019A276;

文章来源:张思易,涂发妹,张鑫,等.中医护理对乳腺癌化疗病人恶心呕吐防治效果的网状Meta分析[J].全科护理,2024,22(10):1810-1815.