随着人们生活条件的提高,饮食结构发生了巨 大改变,很多不当的饮食习惯造成食管癌发生风险 增加｡ 世界癌症报告显示,全世界每年新增癌症患 者约 60 万人,其中因食管癌死亡病例约占死亡病例 的 60% [1] ｡ 从世界范围来看,中国食管癌的发病率 和死亡率相比于全球和亚洲地区均处于较高水 平[2] ｡ 目前全球范围内,仍普遍采用外科手术治疗 食管癌,然而食管癌患者在术后会出现吻合口狭窄 等常见术后并发症[3] ｡ 吻合口狭窄多与自身体质和 术后扩张吻合口时机有关[4] ｡ 在食管癌手术后,出 现吻合口狭窄的患者往往会因顾忌食物硬度导致吻 合口疼痛或裂开,而食用流质或半流质食物,以致吻 合口无法得到适度的扩张而逐渐狭窄[5-6] ｡ 本研究 团队由科室内部主任医师､护士长､营养师组成,经 过团队研究新定义了一种由馒头､面包､香蕉､增稠 剂等低膳食纤维混合形成的塑形性食物,探讨进食 塑形性食物对改善食管癌术后吻合口狭窄的临床疗 效｡ 本研究中观察组术后 1 周经口进食软食等塑形 性食物,并采取多模式宣教以及延续护理,为患者提 供科学､个体化的饮食模式,从而降低食管癌术后吻 合口狭窄的发生率｡ 该方法在术后早期对预防吻合 口狭窄和提高患者生活质量效果显著,现报道如下｡

1､资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年 11 月至 2020 年 5 月郑州大学附属 肿瘤医院胸外科收治的食管癌手术成功的 120 例患 者为研究对象,收集性别､年龄分布等资料｡ 纳入标 准:①病理学检查明确诊断为食管癌;②NRS-2002 评分≥3 分;③年龄≥18 岁;④患者及家属对本研究 知情同意并自愿参与｡ 排除标准:①患者远处转移､ 术后发生严重并发症,合并脑梗､帕金森等其他严重 疾病,失访､死亡病例;②甲亢及严重肝肾功能不全 者;③存在语言沟通或文字理解障碍者｡ 采用随机 抽样法分为观察组和对照组各 60 例｡ 患者年龄､性 别等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具 有可比性｡

1.2 方法

采用V-VST 技术护理术后患者[7] ｡ 首先评估 吞咽过程,然后依据测试结果设计出针对个人饮食 的食谱,最后完善早期经口进食路径｡ 实验过程:① 分别准备 5 mL､10 mL､20 mL 的容器作为少量､中量 和多量的标准｡ ②运用增稠剂将水分别调至低稠度 (水样)､中稠度(糖浆状)､高稠度(布丁状)｡ ③随 机组合不同容积和不同稠度,观察并记录患者食用 时进食口的扩张程度｡ 分析记录的数据,得到最适 宜患者进食的一口量和黏稠度｡

1.2.1 对照组 在院期间开展健康大讲堂､一对一 床旁宣教,指导患者术后第 7 天行消化道造影后,评 估吻合口愈合良好,通过口服碘剂食管造影或内镜 显示吻合口宽度[8] ,V-VST 试验无呛咳后,在营养 专科护士,主管医师指导下经口常规饮食(流食—半 流食—软食—普食),患者按 Stooler 分级法[9] 可将 吻合口狭窄分 0~Ⅳ级,进行个体化的发放出院饮食 注意事项,居家期间每周电话随访 1 次,建立微信公 众号､护患交流群[10] ,出院 1 个月后复查｡

1.2.2 观察组 除采取对照组护理模式外,具体干 预措施如下:①建立以营养专科护士为主导的 MDT 团队,成员包括:营养专科护士､主管护师､护士长､ 副主任医师､临床营养师､物理治疗师各 1 名;所有 成员分工进行护理大讲堂宣教及床旁宣教;可视卡 片､PPT､视频､营养大讲堂､建立微信医—护—患交 流群､微信公众平台等干预方式,为围手术期患者进 行个体化的营养支持､肺功能锻炼等｡ ②多学科团 队成员共同指导患者术后阶段性饮食,在术后第 7 天行消化道造影后,吻合口愈合良好,V-VST 试验无 呛咳后,在营养专科护士,副主任医师指导下经口进 食流食､半流食､软食(塑形性食物)､普食的顺序经 口进食,在进食过程中采取“50 次咀嚼法” “勾头缩 喉法”辅助进食[11-12] ｡ 观察患者有无呛咳､进食哽 噎等不适感,如无不适继续经口进食,反之,停止进 食｡ ③出院发放术后注意事项,进食要点,居家期间 每半月电话随访 1 次,建立微信公众号､护患交流 群,出院 1 个月后复查,检查吻合口有无狭窄｡

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料 包括性别､年龄等｡

1.3.2 体格检查与实验室检测数据 体质量指数 (body mass index,BMI)､血清白蛋白､血红蛋白｡ 术 后吻合口狭窄判定方法:结合患者的临床表现､影像 学检查和内镜检查结果进行综合评估｡ 以下是具体 的判定方法:临床表现:食管癌术后患者如出现嗳 气､进食受阻､呕吐食物等症状,应高度怀疑吻合口狭窄的可能性｡ 特别是当这些症状持续存在或加重 时,更应引起注意｡ 影像学检查:①CT 检查:通过 CT 检查可以清晰地显示食管与周围器官的关系,观 察食管癌的大小､位置以及有无淋巴结转移等情况｡ ②食管造影:口服碘对比剂进行食管造影,观察食管 的蠕动功能和压力变化,以及吻合口的宽度和形态｡ 内镜检查:①胃镜检查:通过胃镜检查观察食管､胃､ 十二指肠等部位是否出现病变,如炎症､溃疡､狭窄 等｡ ②食管镜检查:食管镜检查可以进一步观察食 管内的病变情况,包括食管癌的大小､位置以及吻合 口的宽度和形态等｡

1.3.3 主观整体营养状况评估量表(PG-SGA)

患者主观整体营养状况评估量表(PG-SGA)是根据 SGA 评估量表演变过来的[13-14] ,经验表明本量表克 隆巴赫系数高于 0.7,被专门用于评估癌症患者或慢 性疾病患者｡ 该评估量表分为两部分:①患者自我 评估:主要包括体质量､饮食状况､病症和机体功能 等方面｡ ②医护人员评估:主要包括疾病与营养需 求的关系､代谢方面的需要､体格检查等方面｡ 为了 提高量表评估的科学性与准确性,还需要再配合其 他监测指标可对患者整体营养状况做出评估｡

1.3. 4 EORTC 生命质量测定量表 QLQ -C30

EORTC QLQ-C30 量表是欧洲癌症治疗研究组织于 1993 年推出跨文化､跨国家的 QLQ-C30,多维角度 对癌症患者生命质量( quality of life, QOL) 进行测 评,能很好地反映 QOL 内涵,被应用于欧洲多个国 家和地区的癌症病人 QOL 测量[15-16] ｡ 经验证,此量 表克隆巴赫系数高于 0.7,QLQ-C30 是一种能够对 所有癌症患者进行测定的量表,共有 30 个条目｡ 在 该表中,条目 29､30 分为 7 个等级,需要根据患者回 答勾选相应的选项,每个问题的选项分别记为 1 ~ 7 分｡ 表中其他条目一般分为 4 个等级:从无､少量､ 中量至大量,评分时,计 1~4 分｡

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计分析软件建立数据库,进行 数据分析处理,计数资料以例数､百分比描述,计量 资料以(x - ±s)表示,运用 t 检验,非参数检验､卡方检 验等统计方法比较差异｡ 以 P<0.05 为差异有统计 学意义｡

2､结果

2.1 一般资料分析

两组患者在年龄､性别等方面比较,差异无统计 学意义,见表 1｡

表1 观察组与对照组性别与年龄分布

2.2 实验室检测指标

两组患者实验室检测指标的比较分析结果见表2,观察组的 BMI､白蛋白及血红蛋白水平均高于对 照组(P<0.05)｡

表2 组间 BMI､白蛋白､血红蛋白水平对比分析

2.3 吻合口狭窄率､PG-SGA 及不良反应发生率

两组患者术后1 个月发生吻合口狭窄及 PG- SGA 指标的对比分析,结果见表 3,观察组的 PG- SGA 指标低于对照组(P<0.001);术后发生吻合口 狭窄情况优于对照组(P<0.05);不良反应情况优于 对照组(P>0.05)｡

表3 组间吻合口狭窄,和 PG-SGA 的 对比分析

2.4 生活质量

两组患者生活质量指标进行比较分析,结果见 表 4,观察组在术后疲倦､食欲下降､便秘及腹泻方面 的评分均优于对照组(P<0.001)｡

表4 生活质量指标的组间对比分析

3､讨论

随着加速康复外科的发展,食管癌患者术后早 期即可经口进食,因食管胃吻合､贲门切除､长期留 置胃管及喉返神经损伤等原因,患者易出现吞咽困 难,进食后易出现反流性食管炎,以及胸闷､气促､心 悸等胸胃综合征表现[17] ｡ 轻度吻合口狭窄､营养不 良是食管癌根治术后较常见的近期并发症之一,可 严重影响患者术后生命质量,增加患者的痛苦和额 外治疗费用[18] ｡ 本研究采用多学科协作指导下进 食塑形性食物来预防吻合口狭窄的发生,提高患者 术后生活质量,延长生存周期,提高患者及家属依从 性,经检验确属可行,效果显著｡

实验室指标改善的意义:观察组患者的 BMI､白 蛋白及血红蛋白水平显著高于对照组,这一发现与 之前研究中营养干预对于提高食管癌术后患者营养 状态的作用相呼应[19] ｡ 白蛋白作为营养状态的敏 感指标,其升高不仅反映了营养支持的有效性,还间 接提示了患者免疫功能和组织修复能力的增强,对 于术后恢复至关重要｡ MDT 模式的塑形性食物可能 通过提供易于消化吸收的营养素,优化了蛋白质和 能量的摄入,进而促进了营养状态的改善｡

吻合口狭窄与PG-SGA 指标的启示:观察组较 低的 PG-SGA 指标提示了更低的吻合口炎症反应, 同时观察组较低的术后吻合口狭窄发生情况提示 MDT 模式可能通过其特殊的食物形态与成分,减少 了局部刺激,减轻了吻合口炎症反应,从而可能降低 了吻合口狭窄的风险｡ 这一发现虽然需要更多样本 量验证,但已初显露出其潜在的临床价值,尤其是在 预防术后并发症方面｡

生活质量的提升:观察组在疲倦､食欲下降､便 秘及腹泻等生活质量指标上的改善,直接体现了 MDT 模式在满足患者术后特殊需求方面的优势｡ 改 善食欲和减少消化系统症状不仅减轻了患者的不 适,还促进了营养摄入,对于促进术后体力恢复和精 神状态的正面影响不可小觑｡ 这与当前关注于提高 食管癌患者术后生活质量的护理理念相契合[20-21] ｡ 与先前研究中提及的个性化饮食指导和规范化疼痛 管理类似[22] ,MDT 模式也展现了通过针对性的营养 策略对患者疼痛､睡眠和营养状态的潜在正面影响｡ 然而,本研究更专注于通过食物形态创新,为吞咽困 难的食管癌术后患者提供了一种可行的饮食方案, 这在营养管理领域是一次独特的尝试｡

本研究也存在一些弊端,在进行研究时,电话随 访､微信群组､公众号存在一定程度的失访率,因此 专门建立管理措施提高随访质量｡ 在进行随访时,存在部分患者家属依从性不高,主要与相关知识缺 乏有关｡ 陈远远等研究表明提高主要照顾者的相关 知识,可有效提高其依从性[23] ｡ 总之,采取多模式 指导的形式进行护理,可有效改善护理质量,提高食 管癌根治术患者术后生命质量,同时也为延续护理 提出了更多的可能性,也可以作为未来延续护理探 讨的方向,进行更深一步的研究｡

综上所述,MDT 模式进食方式对食管癌术后患 者显示出多维度的益处,尤其在营养改善､减少吻合 口并发症风险和提升生活质量方面｡ 这不仅强调了 营养管理在食管癌术后护理中的重要性,也为未来 营养支持策略的创新开辟了新方向｡ 尽管还需要更 多的临床研究进一步验证,MDT 模式的应用前景广 阔,有望成为食管癌患者术后营养管理的新标准 之一｡

参考文献:

[1]曹毛毛,陈万青.GLOBOCAN2020 全球癌症统计数据解读 [J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(3):7.

[2]宋颂,雷林,刘涵,等.中国人群食管癌疾病负担:多数据源 证据汇总及分析[ J].中华肿瘤防治杂志,2023,30( 15): 887-896.

[5]王庆萍,燕善军,邓敏,等.食管癌根治术后吻合口难治性狭 窄的相 关 因 素 分 析 [ J ]. 医 学 研 究 杂 志, 2023, 52 ( 8 ): 122-126.

[6]张嫚嫚,裴雪霞,于泓,等.食管癌根治术后发生吻合口难治 性狭窄的危险因素分析[J].中国内镜杂志,2023,29(10): 58-64.

[7]龚兰娟,李翠.容积—粘度吞咽测试在食管癌患者术后早期 经口进食中的应用及效果评价[J].实用临床护理学电子杂 志,2019,4(24):2.

[8]中国医院协会介入医学中心分会.食管癌术后良性吻合口 狭窄的治疗共识[ J].中华介入放射学电子杂志,2022,10 (1):1-10.

[10]李红云,许宏志,李忻宇,等.互联网+延续护理在食管癌患者中的研究进展[J].人人健康,2020,10(9):206-207.

[11]丁亚,赵瑞,刘英俊,等.50 咀嚼法对胃癌患者术后康复的影 响[J].中华现代护理杂志,2016,9(25):4.

[12]杨福娜,李利娟,吴宁,等.勾头缩喉吞咽法在改善食管癌患 者术后呛咳和吞咽功能的效果评价[ J] 中国实用护理杂 志,2020,36(8):6.

[13]石英英,张晓伟,袁凯涛,等.PG-SGA 操作标准介绍[J].中 华肿瘤防治杂志,2013,20(22):4.

[14]强利敏,法卫玲,陈黎,等.基于 PG-SGA 评分的个体化营养 干预对食管癌根治术患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2021, 27(14):3.

[15]黄子寅, 培尔顿 · 米吉提, 凯比努尔 · 艾尔肯. EORTC QLQ-C30 量表汇总评分在中国结直肠癌患者中的验证 [J].中华肿瘤防治杂志,2022,29(16):1171-1176.

[17]王兵,闫沛静,聂洪鑫,等.管状胃与全胃重建食管治疗食管 癌疗效的系统评价与 Meta 分析[ J].中国胸心血管外科临 床杂志,2020,27(5):10.

[18]中国医院协会介入医学中心分会.食管癌术后良性吻合口 狭窄的治疗共识[ J].中华介入放射学电子杂志,2022,10 (1):1-10.

[22]张雪寒,尚洋.规范化疼痛管理联合个性化饮食指导对食管 癌术后患者疼痛程度和营养状态的影响[ J].食管疾病, 2024,6(1):6.

[23]陈远远,崔巍巍,邝雨洁,等.食管癌术后病人主要照顾者营 养照护知信行及营养知识需求的调查分析[ J].全科护理, 2020,10(31):18.

文章来源:郭亚杰,邹其云,贾佳,等.基于MDT模式进食塑形性食物应用于食管癌术后患者的效果观察[J].食管疾病,2024,6(04):274-278.