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术前螺旋CT增强扫描对胸中段食管癌患者手术入路选择的指导意义分析

2021-09-24 91 上传者：管理员

摘要：目的探讨术前螺旋CT增强扫描对胸中段食管癌患者手术入路选择的指导意义。方法收集2018年6月至2019年6月于我院接受手术治疗的90例胸中段食管癌患者,术前常规进行胸部螺旋CT增强扫描以判断肿瘤切除可能性,评估肿瘤侵犯程度及淋巴结转移情况,指导手术入路选择。以术后病理检查结果为"金标准",评估术前螺旋CT对肿瘤外侵(主动脉、下肺静脉、心包、气管/支气管)、淋巴结转移的诊断价值,记录手术入路及淋巴结清扫结果。结果术前螺旋CT诊断主动脉、下肺静脉、心包、气管/支气管受侵犯的敏感性分别为77.78%、75.00%、80.00%、75.00%,诊断淋巴结转移的敏感性为69.39%;82例患者完成根治手术,其中左胸手术55例,右胸手术27例,每例患者清扫淋巴结6～70枚,平均清扫淋巴结17.49枚,全组清扫淋巴结总数为1652枚;术前螺旋CT提示,7例患者上纵隔淋巴结可疑转移改为经右胸入路,5例患者食管壁无明显增厚、无明显淋巴结肿大改为左胸手术,6例患者肿瘤侵犯邻近组织器官,分别选择对术野暴露充分的手术入路。结论术前螺旋CT增强扫描对肿瘤侵犯和淋巴结转移有较好的诊断价值,有助于手术入路的个体化选择。

关键词：
CT增强扫描
手术入路
淋巴结转移
胸中段食管癌
诊断价值
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食管癌的首选治疗方法是根治手术，胸中段食管与主动脉、奇静脉、心脏、气管等组织器官邻近，中晚期肿瘤易侵犯邻近组织。食管癌可向颈部、食管旁、纵隔、腹腔等淋巴结转移，具有多向性，因此手术入路的选择对肿瘤彻底切除和淋巴结清扫有重要影响[1,2]。既往根据肿瘤位置和临床经验进行手术入路的选择，对肿瘤侵犯邻近组织器官和淋巴结转移的情况考虑较少。随着影像学技术的进步和发展，螺旋CT增强扫描在术前可提供肿瘤范围、浸润程度、与邻近组织关系、淋巴结转移等详细信息，减少手术入路选择的盲目性[3,4]。本研究对90例胸中段食管癌患者的CT影像资料和病理资料进行回顾性分析，旨在探讨术前螺旋CT增强扫描对胸中段食管癌患者手术入路选择的指导意义，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2018年6月至2019年6月于我院接受手术治疗的90例胸中段食管癌患者。纳入标准：经术前内窥镜病理检查及术后病理检查确诊为食管癌；根据国际抗癌联盟(UICC)(2009)食管癌分段标准确定病灶在食管中段，距离门齿25～30cm；术前接受心电图、上消化道造影、胸部螺旋CT平扫及增强扫描等检查；术前未进行放疗。排除标准：体检或影像学检查发现有明显锁骨上淋巴结肿大者；综合评估肿瘤切除可能性小放弃手术治疗者；临床资料不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准。90例患者中，男性65例，女性25例；年龄41～75岁，平均年龄(55.27±11.03)岁；病理类型：鳞状细胞癌71例，腺癌12例，腺鳞癌5例，未分化癌2例；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期30例，Ⅲ期26例，Ⅳ期11例。

1.2检查仪器与方法

仪器为PhilipsMx8000多排螺旋CT机，扫描参数管电压140kV，管电流250mAs，层厚6.5mm，层距6.5mm，矩阵512×512。CT检查前禁水禁食6～8h，取仰卧位，扫描范围为胸锁关节上方至肝门部水平，先行常规平扫，再行增强扫描，摄片包括纵隔窗、肺窗及病变部位的局部放大像。使用高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂[欧乃派克，300mg(I)/mL]，速率为2.5～3.0mL/s，延时30s扫描。将图像数据传输至工作站进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积重建(VR)。

由2名经验丰富的影像学医师单独阅片，主要观察病变区食管壁厚度、邻近组织结构有无侵犯、有无软组织肿块，区域淋巴结评估包括颈部、纵隔、腹腔三野，意见出现分歧时协商达到一致结论。肿瘤浸润标准为食管壁厚度≥5mm，随着肿瘤增大和浸润程度增加，局部形成软组织块，或侵及气管、支气管、主动脉、心包、下肺静脉等组织。淋巴结转移的标准为上纵隔区淋巴结短径>5mm，其余区域淋巴结短径>10mm。

1.3手术入路选择

癌部位，初步选择手术入路，中段癌有部分位于隆突水平上方者首选右胸、腹二切口，其余选择左胸切口；(2)根据胸部螺旋CT增强扫描结果，若怀疑上纵隔淋巴结转移则首选右胸入路；肿瘤浸润累及周围器官者，若累及主动脉则首选左胸入路，累及气管、支气管则首选右胸入路；早期肿瘤患者，食管壁无明显增厚、无明显淋巴结肿大，首选左胸入路。

1.4观察指标

以术后病理检查结果为“金标准”，评估术前螺旋CT对肿瘤外侵(主动脉、下肺静脉、心包、气管/支气管)、淋巴结转移的诊断价值，记录手术入路及淋巴结清扫结果，见表1。

2、结果

2.1螺旋CT诊断肿瘤外侵和淋巴结转移结果

术前螺旋CT诊断主动脉、下肺静脉、心包、气管/支气管受侵犯的敏感性分别为77.78%、75.00%、80.00%、75.00%，诊断淋巴结转移的敏感性为69.39%，见表1。

2.2手术入路及淋巴结清扫情况

82例患者完成根治手术，其中左胸手术55例(胸内吻合16例，颈部吻合39例)，右胸手术27例(胸内吻合18例，颈部吻合9例)，余下8例患者因为肿瘤与周围组织器官粘连严重，且侵犯主动脉严重，放弃手术治疗，采取姑息治疗。每例患者清扫淋巴结6～70枚，平均清扫淋巴结17.49枚，全组清扫淋巴结总数为1652枚，有癌转移157枚，淋巴结转移度为9.50%(157/1652)。

2.3术前螺旋CT增强扫描对手术入路的影响

7例患者术前螺旋CT提示上纵隔淋巴结可疑转移，改为经右胸入路，手术证实6例确有淋巴结转移；5例患者术前螺旋CT提示食管壁无明显增厚、无明显淋巴结肿大，改为左胸手术；6例患者术前螺旋CT提示肿瘤侵犯主动脉、心包、气管、支气管的等邻近组织器官，分别选择对术野暴露充分的手术入路。

3、讨论

手术入路的选择对胸段食管癌的根治效果有重要意义，传统入路为经左胸手术，为了更好地进行淋巴结清扫，进行右胸切口手术的病例逐渐增多。右胸联合腹部切口的手术入路较左胸切口对胸腹腔的暴露效果更好，但手术时间稍长，术后恢复较慢，两种入路各有利弊。因此术前进行影像学检查尽可能提供更多的信息，对手术入路的选择十分重要。

食管造影和纤维内镜是诊断食管癌的常规检查，内镜下取组织活检可明确病理诊断，但不能直接判断肿瘤浸润深度和淋巴结是否出现转移。超声内镜可较为准确地判断肿瘤浸润程度、外侵邻近组织情况、肿瘤旁有无肿大淋巴结，但对远处淋巴结检测效果不佳。PET/CT检测远处淋巴结转移的准确性较高，但在评估肿瘤局部浸润的细节方面不及螺旋CT，且PET/CT与超声内镜在临床的普及程度也不如螺旋CT。CT增强扫描可清晰分辨纵隔内气管、血管、食管、淋巴结等组织结构，对肿瘤外侵和淋巴结转移的准确程度较高，弥补了超声内镜、食管造影等检查的不足，为手术入路的选择提供了丰富的影像学信息[5]。本研究结果显示，术前螺旋CT诊断主动脉、下肺静脉、心包、气管/支气管受侵犯的敏感性分别为77.78%、75.00%、80.00%、75.00%，诊断淋巴结转移的敏感性为69.39%，也证实了CT增强扫描在食管癌诊断和病情评估方面具有较高的应用价值。

胸中段食管癌侵犯邻近组织的常见征象为食管肿瘤与气管、支气管间的脂肪层消失，气管壁尤其膜部移位管腔狭窄、隆突增宽等[6]。对出现以上征象者进一步进行纤维支气管镜检查，若黏膜已存在癌浸润则放弃手术治疗，若仅为侵袭性改变、黏膜依然完整则尚有手术切除的可能，可经右胸进行手术。CT片上测量肿瘤与主动脉的接触面可判断肿瘤是否侵犯主动脉，接触面<45°则一般无侵犯，>90°则大多存在侵犯，且手术切除率相对较低[7]。对于疑似侵犯降主动脉者，取左胸入路更便于直视下分离肿瘤与主动脉间粘连，必要时可切除被浸润的主动脉外膜以达到完全切除，极少数可能侵犯主动脉弓者适合右胸手术。胸中段食管癌淋巴结转移好发于肿瘤旁、贲门旁、隆突下，术前观察CT图像应特别重视上纵隔气管食管沟淋巴结有无转移，一旦气管食管旁沟出现可疑软组织结节影即考虑有淋巴结转移，多采用右胸入路[8]。本研究中，术前螺旋CT提示，7例患者上纵隔淋巴结可疑转移改为经右胸入路，5例患者食管壁无明显增厚、无明显淋巴结肿大改为左胸手术，6例患者肿瘤侵犯邻近组织器官，分别选择对术野暴露充分的手术入路，证实了CT对手术入路选择的指导意义。