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持续性单纯宫内无回声的临床结局分析

2024-10-29 78 上传者：管理员

摘要：目的分析持续性单纯宫内无回声的临床结局。方法回顾性收集我院于2015年3月至2021年5月收治的持续性单纯宫内无回声患者共3 759例，并收治1例因单纯宫内无回声于外院清宫后血β-HCG下降不良，进一步转诊至我院处理的患者，共计3 760例，分析所有患者临床特点及特殊临床结局。结果 3 760例患者中，3 745例患者的临床结局为稽留流产，15例患者的临床结局为非稽留流产。非稽留流产患者中，有11例患者术后第一天查血β-HCG下降>50%,其病理报告均提示为“葡萄胎”;有3例患者术后第一天查血β-HCG较前不降反升，幅度均<15%,其病理报告均为“蜕膜组织”,因病理报告时间具有延后性，故均及时行盆腔超声检查，提示为异位妊娠，并及时进行腹腔镜检术；1例外院转诊来院患者，术后第7天血β-HCG下降幅度较小，我院复查发现血β-HCG为8 754mIU/mL,盆腔超声提示为间质部妊娠，并行腹腔镜检术+左侧间质部切开取胚术。结论临床工作中超声提示持续性单纯宫内无回声患者大部分表现为稽留流产，但仍有部分患者存在葡萄胎和异位妊娠的可能性，因此清宫前后均应密切监测血β-HCG,注重病理检查，必要时复查盆腔超声，谨防葡萄胎和异位妊娠，防止漏诊误诊。

关键词：
宫内无回声
异位妊娠
盆腔超声
稽留流产
葡萄胎
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宫内无回声指位于宫腔内，或大或小，但均无卵黄囊的环状超声结构[1]。单纯宫内无回声指宫腔内单个、形态规则或基本规则、不伴宫腔内液性暗区的环状结构，以区别于复杂宫内无回声如同时具备多个无回声，甚至伴有单个或多个不规则液性暗区[1]。在临床实际工作中，持续多次(每次间隔1～2周、两次或以上)单纯宫内无回声，同时合并血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)增长不良甚至下降、孕酮持续低下等，多以“稽留流产”收治入院。本研究旨在分析我院收治的单纯宫内无回声患者及转诊至我院处理的单纯宫内无回声患者的临床特点及临床结局。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集我院于2015年3月至2021年5月收治的超声表现为单纯宫内无回声患者共3 759例(示例见图1及图2),并收治1例因超声表现为单纯宫内无回声于外院清宫后血β-HCG下降不良，进一步转诊至我院处理的患者，共计3 760例。

图1某患者停经53天盆腔超声

图2同一患者停经62天盆腔超声

1.2数据收集方法

查阅湖北省妇幼保健院2015年3月至2021年5月所有拟诊为“稽留流产”并收治入院的患者病历资料；筛查因“持续性单纯性宫内无回声”收治的患者；回顾性收集整理3 760例患者的临床特点及特殊临床结局。

2、结果

2.1所有患者基本情况描述

共3 760例患者纳入研究中，患者年龄介于20～46岁，平均年龄为(27.51±3.26)岁；停经天数介于51～87天，平均停经天数为(61.32±5.25)天；平均孕次为(0.63±0.25)次；平均产次为(0.41±0.27)次；平均流产次数为(0.54±0.16)次。在所有患者中，有2 083例为初次妊娠，另1 677例既往有生育史或流产史。共1 257例患者有流产史，其中734例既往有早孕流产史，632例曾经发生稽留流产。多数患者入院前出现疾病相关症状，其中2 436例表现为阴道出血，363例表现为单纯下腹痛，503例表现为下腹痛并阴道出血，另有458例则为常规检查、复查后入院，见表1。

表1 3 760例患者的基本资料

2.2 15例非稽留流产患者基本情况描述

在所有患者中，有3 745例患者的临床结局为稽留流产，15例患者为非稽留流产。15例非稽留流产患者均为已婚，年龄介于23～39岁。停经天数介于52～73天。有4例为初次妊娠，另11例有生育史或流产史。多数患者入院前出现相关症状，其中8例表现为阴道出血，1例表现为单纯下腹痛，2例表现为下腹痛并阴道出血，另有4例无明显临床症状，为常规检查、复查所发现。首次就诊时“孕囊”最大径达3.20cm,最小径仅0.30cm。复诊时“孕囊”最大径达4.10cm,最小径仅0.50cm,所有患者复诊时“孕囊”都较首次检查时增大(与首次检查间隔7天～2周)。首次就诊时血β-HCG最大值为32 735mIU/mL,最小值为7 526mIU/mL;末次就诊时血β-HCG最大值为40 173mIU/mL,最小值为8 012mIU/mL。13例患者血β-HCG表现为缓慢上升，另有2例患者血β-HCG出现了轻度下降，见表2。

表2 15例非稽留流产患者的病历资料

2.3患者清宫情况

除1例外院转诊患者外，本院其余患者入院后均完善相关检查，序贯口服复方米非司酮1～2天及米索前列醇片后，再行诊断性清宫术。刮出物若见典型绒毛则不送病理检查，若刮出物肉眼观异常或可疑则送病理检查。共计453例患者送常规病理检查，其中439例病理报告为“绒毛组织”,证实为“稽留流产”,14例病理报告为非绒毛组织，见表3。

2.4术后血β-HCG变化及病理报告

所有患者术后常规复查血β-HCG。3 756例术后第1天查血β-HCG下降>50%,其中3 745例最终诊断为“稽留流产”,11例患者病理报告提示为“葡萄胎”。在11例葡萄胎患者中，有7例为完全性葡萄胎，4例为部分性葡萄胎。3例患者术后第一天查血β-HCG较前不降反升，分别增长873、923、795mIU/mL,幅度均<15%,其病理报告均为“蜕膜组织”,由于病理报告时间具有延后性，因此在发现血β-HCG上升后(其中1例已出现下腹症状),上述3例均及时行盆腔超声检查，提示为异位妊娠。1例外院转诊来院患者，于当地医院首次清宫后并未常规复查血β-HCG,系患者于术后第7天因出现下腹症状才复查，结果发现血β-HCG下降幅度较小，并于我院再次复查为8 754 mIU/mL,亦及时复查盆腔超声，提示为间质部妊娠。

2.5后续处理

3 745例稽留流产患者清宫术后予以预防感染、人工周期及对症治疗，嘱患者注意休息，保持清洁卫生，观察月经来潮时间及经量多少等。对于11例确诊为葡萄胎的患者，均于门诊定期随访，其中1例血β-HCG下降不良，临床诊断为妊娠滋养细胞肿瘤，并给予更生霉素单药化疗共4个疗程。3例患者复查盆腔超声考虑异位妊娠，其中1例超声提示右附件区可见卵黄囊、胚胎及原始心管搏动，从而达到术前直接确诊，另2例通过后穹窿穿刺术进一步确诊，3例患者均及时进行腹腔镜检术。1例外院转诊患者，我院复查盆腔超声提示为左侧间质部妊娠，遂行腹腔镜下左侧间质部切开取胚术，见表3。

表3 15例非稽留流产患者治疗过程记录

3、讨论

3.1持续性单纯宫内无回声与稽留流产

持续性单纯宫内无回声是稽留流产的常见超声表现之一，郑峥等[2]人明确指出稽留流产的超声诊断标准，其中之一即为“宫腔内妊娠未见卵黄囊，2周后仍然未见胚胎及胎心搏动”。我院基于此标准，将大量以持续单纯宫内无回声为超声表现，并结合血β-HCG、孕酮异常变化的患者，疑诊为稽留流产收治入院。本研究共纳入3 760例持续性单纯宫内无回声，3 745例为稽留流产。既往临床上将持续性单纯宫内无回声简单归于“稽留流产”处理。本研究结果提示应密切观察此类患者血β-HCG变化情况，清宫后常规复查血β-HCG,重视病理检查，不可将之简单归为稽留流产，以尽可能降低对患者的伤害。

3.2持续性单纯宫内无回声与葡萄胎

葡萄胎典型超声表现为宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”或“蜂窝状”[3]。此外，典型葡萄胎血β-HCG常表现为异常升高[4-5]。本研究中包括11例葡萄胎，7例完全性葡萄胎和4例部分性葡萄胎，另外，患者10的无回声大小仅1.30cm×0.90cm×0.70cm。此外，上述患者中，血β-HCG最高为40 173mIU/mL,最低为12 058mIU/mL。部分患者随孕龄增长，血β-HCG出现了低幅度的下降。持续性单纯性无回声患者发现其血β-HCG呈下降趋势，无回声径线缩小，应该考虑葡萄胎发生的可能。临床工作中，葡萄胎的诊断应结合血β-HCG、超声、病理等多种途径[6]。

3.3持续性单纯宫内无回声与异位妊娠

异位妊娠典型超声表现为宫腔内未见孕囊回声，附件区可见明显回声团块。通过宫内无回声图像排除异位妊娠容易出现漏诊，此时需结合患者病史和血β-HCG、超声等综合诊断[7-8]。本次研究中有4例患者诊断为异位妊娠，清宫术后密切监测血β-HCG水平，未出现其水平明显下降，因此考虑其他部位的病灶，进一步结合盆腔超声综合诊断，防止误诊漏诊[9]。对于持续性单纯宫内无回声患者，除了考虑葡萄胎之外，应警惕异位妊娠发生的可能。对持续性单纯宫内无回声患者，需密切监测血β-HCG,并及时行盆腔超声诊断，若发现异位妊娠应及时进行手术治疗，避免患者出现腹腔内大出血、休克的情况。

3.4单纯宫内无回声与空孕囊、假孕囊问题

既往文献中讨论单纯宫内无回声时，将其分为空孕囊及假孕囊。许多学者认为空孕囊系由于胚胎死亡枯萎或发育不良所致，可位于宫腔中央或略偏于一侧，位于子宫内膜内。随孕龄增长，空孕囊不生长或生长缓慢[10-11]。而假孕囊则是女性非正常妊娠时，蜕膜化内膜包裹血液或黏液而成，属于子宫内膜组织对HCG的一种反应，从超声影像学角度来看，假孕囊无双环征[12],位于子宫腔正中央，周围系子宫内膜，随孕龄增长，假孕囊不生长甚至缩小。基于上述观点，空孕囊临床结局即为“稽留流产”或“胚胎发育不良”;假孕囊对应于“异位妊娠”[13]。从本研究结果来看，空孕囊不仅包括稽留流产，亦应包含葡萄胎，且空孕囊及假孕囊径线均不一定随孕龄增长变小。

综上所述，临床工作中对于持续性单纯宫内无回声患者，无论其径线大小，无论其血β-HCG高低，清宫前后均应密切监测血β-HCG,注重病理检查，必要时复查盆腔超声，谨防葡萄胎和异位妊娠，防止漏诊误诊。

参考文献:

[1]彭美莲,林开武,翁宗杰,等.妊娠滋养细胞疾病的影像学特征及意义[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(7):680-684.

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[3]秦佳乐,王双燕,吕卫国.超声在葡萄胎病变中的应用价值分析[J].临床超声医学杂志,2018,20(1):41-43.

[6]孙琦,袁芳.完全性葡萄胎1例诊疗体会并文献复习[J].临床医学进展,2022,12(9):8355-8358.

[9]杜云芳,周红梅,郑笑,等.三种不同超声方法对异位妊娠的诊断价值[J].中国妇幼健康研究,2019,30(6):752-755.

[10]王闽,于玮惠.超声对稽留流产的诊断与鉴别价值分析[J].影像研究与医学应用,2019,3(4):210-211.

[11]郑敏.稽留流产超声形态学表现及临床应用[J].医学信息,2014(6):208-208.

[13]杨智利,赵锦洪,谢季平,等.超声下子宫内膜厚度与形态对孕早期异位妊娠的预测价值[J].实用临床医学,2022,23(5):62-64.

基金资助:湖北省卫生健康委员会科研项目(WJ2021M187);

文章来源:陈德军,廉红梅,熊俊,等.持续性单纯宫内无回声的临床结局分析[J].中国妇幼健康研究,2024,35(10):95-99.