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慢性硬膜下血肿行颅骨钻孔引流术治疗后疗效的影响因素分析

2024-09-24 47 上传者：管理员

摘要：目的：探讨慢性硬膜下血肿(CSDH)患者的临床特征并分析颅骨钻孔引流术治疗失败的因素。方法：回顾性收集2020年2月至2022年6月简阳市人民医院收治的114例行颅骨钻孔引流术的CSDH患者，根据术后3个月CT结果的不同分为治疗失败组（n=23）和治疗有效组（n=91）。比较2组患者的临床资料，对患者治疗失败的相关因素进行单因素和多因素分析，构建列线图预测模型并且进行模型验证。结果：114例CSDH患者的临床特征表现为，CSDH单侧98例(85.96%)、双侧16例(14.04%)；血肿低密度41例(35.96%)、高密度73例(64.04%)；最常见的并存疾病是高血压(17.54%)，其次是糖尿病(8.77%)和脑卒中(脑梗死4.39%，脑出血1.75%)；主要病因是头部受伤（56.14%）；最常见症状是步态障碍(62.28%)，其次是偏瘫(57.89%)和头痛(37.72%)。治疗失败组年龄>70岁、双侧血肿、术前CT血肿无分隔、高密度血肿、血肿厚度≥20 mm、术前中线移位≥10 mm以及硬膜下有残余空气的患者比例显著高于治疗有效组（均P<0.05）；并且年龄>70岁、双侧血肿、高密度血肿以及硬膜下有残余空气是影响颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的独立危险因素，以上4项指标在列线图预测模型总分225分，对应治疗失败概率为77.96%，经验证预测模型区分度较高，校准度较高，安全性和实用性较强。结论：年龄及CT结果显示的高密度、双侧血肿、硬膜下有残余空气与颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败有显著相关性。因此，除非出现严重的症状或体征，否则在这些情况下可能应延迟手术，临床上对以上指征应重点关注，以提高治疗效果。

关键词：
CSDH
慢性硬膜下血肿
治疗失败
神经外科
钻孔引流
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慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科诊治中最常见的疾病之一，随着年龄的增长发病率逐渐增加[1]。如果不及时诊断或治疗，CSDH会导致严重的并发症，甚至危及患者的生命[2]。CSDH通常发生在头部轻微外伤后，可能与凝血缺陷、颅内低压、反复颅内出血、血液渗出物增加或脑脊液循环障碍有关[3]。CSDH的治疗分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括阿托伐他汀、皮质类固醇、血管紧张素转换酶抑制剂、氨甲环酸和甘露醇输注等，但这需要很长时间改善症状，需要更长的住院时间，并且渗透性利尿剂的使用可能导致水电解质失衡[4]。手术治疗包括脑膜中动脉栓塞术和内镜下CSDH清空术等。相比之下，手术治疗可以显著减轻症状，其中钻孔引流术是一种侵入性相对较小的治疗方法，具有较高的治愈率，即使对于老年或高危患者也适用[5]。然而，一些患者可能在手术后效果不明显，导致手术治疗失败并且出现复发，复发率在3.7%～30.0%[6]。文献中报道了许多影响手术失败的因素，但有关这些因素的研究结果并不一致。基于此，本研究旨在回顾性分析CSDH的临床特征，研究颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的潜在危险因素，以改善CSDH的预后。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年2月至2022年6月简阳市人民医院收治的114例行颅骨钻孔引流术的CSDH患者，依据临床疗效判定标准[7,8][术后3个月CT检查结果示颅内仍有部分血肿或血肿完全消失（血肿清除范围≥30%）为治疗有效、颅内仍有大部分血肿（清除血肿范围<30%）为治疗失败]，将患者分为治疗失败组（n=23）和治疗有效组（n=91）。治疗失败组中，男17例，女6例；平均年龄（72.12±2.14）岁。治疗有效组中，男56例，女35例；平均年龄（69.48±3.21）岁。

纳入标准：①年龄>18岁；②通过CT/MRI扫描诊断为CSDH且接受颅骨钻孔引流术；③获得所有患者的书面同意以及详细病史和全面体格检查资料。排除标准：①已经接受CSDH手术者；②脑脊液分流后CSDH患者；③有癫痫发作史者。本研究已通过医院伦理委员会审批（1002HY13）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

在局麻和静脉镇静下，患者安置于手术床上，进行全身麻醉和监测，设置静脉通道以给予镇静药物等。将头部固定在手术台上，确保手术过程中头部的稳定。对手术区域进行彻底消毒，并且使用无菌铺盖覆盖头部。以在后顶叶区开单孔或者后顶叶和额叶后区开双孔的方式进行皮肤切口。利用骨钻在相应的位置进行钻孔，进入硬膜下腔，以便引流血肿液。对所有患者均用软硅橡胶导管用生理盐水彻底冲洗硬膜下腔，确保腔隙充分清洗。将导管留置在硬膜下空腔，并连接到一个收集袋，用于排出引流液。引流导管经顶骨孔置入，并在距离顶骨孔部位约5 cm处另行切开取出。保持硬膜下引流导管在患者体内48 h。在此期间，观察病情和引流情况，并且在术后进行重复脑部CT扫描，以确认CSDH是否得到充分引流，以进一步评估引流效果。

1.2.2 观察指标

收集的数据包括年龄、性别、近期头部外伤史等血肿病因、饮酒史（酗酒定义为酒精摄入量≥60 g/d）、高血压等合并疾病以及疾病症状、术前使用抗凝剂、术前CT扫描结果[包括血肿密度、血肿厚度、血肿部位（单侧或双侧）、血肿是否有分隔以及中线偏移程度]、颅骨钻孔个数、术后7 d的CT扫描结果（包括同侧硬膜下间隙含气百分比）。

1.2.3 随访

在血肿清除后3个月进行脑部CT扫描，所有患者术后随访至少6个月。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。以率（%）表示计数资料，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的危险因素，构建列线图预测模型，利用R软件中“Boot”函数自助抽样法（Bootstrap）对预测模型进行内部验证，通过受试者工作特征（receiver operating characteristics,ROC）曲线评价预测模型的区分度，采用临床决策曲线评价预测模型的应用价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 入组CSDH患者的临床特征分析

所有CSDH患者均进行CT检查以确认诊断并进行随访。表1总结了114例CSDH患者的临床特征，CSDH单侧98例(85.96%)、双侧16例(14.04%)；血肿低密度41例(35.96%)、高密度73例(64.04%)；最常见的并存疾病是高血压(17.54%)，其次是糖尿病(8.77%)和脑卒中(脑梗死4.39%和脑出血1.75%)；主要病因是头部受伤（56.14%）；最常见的症状是步态障碍(62.28%)，其次是偏瘫(57.89%)和头痛(37.72%)。

2.2 2组CSDH患者临床资料比较

治疗失败组年龄>70岁、双侧血肿、术前CT血肿无分隔、高密度血肿、血肿厚度≥20 mm、术前中线移位≥10 mm以及硬膜下有残余空气患者比例显著高于治疗有效组（均P<0.05），其他指标差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 影响颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的多因素Logistic分析

将表2中具有显著差异的指标进行多因素Logistic分析发现，年龄>70岁、双侧血肿、高密度血肿以及硬膜下有残余空气是影响颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的独立影响因素（均P<0.05），见图1。

2.4 列线图预测模型的构建

基于上述分析结果构建列线图预测模型，结果如图2所示，年龄占据69分、双侧血肿占据49分、高密度血肿占据64分、硬膜下有残余空气占据43分，总分225分，对应治疗失败概率为77.96%。

表1 入组CSDH患者的临床特征

2.5 预测模型验证

2.5.1 预测模型区分度评价

运用Bootstrap方法进行内部验证，模型区分度的评价是通过ROC曲线进行的，结果如图3所示。训练集AUC为0.745(95%CI:0.693～0.791,P<0.001),C-index为0.801。验证集AUC为0.739(95%CI:0.689～0.797,P<0.001),C-index为0.805。说明预测模型区分度均较高。

2.5.2 预测模型校准度评价

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示：在训练集中χ2=2.424,P=0.427(图4A)；在验证集中χ2=3.241,P=0.573(图4B)，差异均无统计学意义(均P>0.05)。说明预测模型校准度较高。

表2 2组患者临床资料比较[例(%)]

图1 颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的危险森林图

图2 列线图预测模型

2.5.3 预测模型的应用价值分析

临床决策曲线结果显示，训练集中，当阈概率在11%～96%时使用列线图预测颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的净获益率高(图5A)，而在验证集中，阈概率在10%～93%范围内使用列线图预测颅骨钻孔引流术治疗CSDH失败的净获益高(图5B)，由此证明列线图预测模型安全性和实用性较强。

3、讨论

CSDH的形成和发病机制是复杂的，受到多种因素的影响。随着年龄的增长，大脑逐渐萎缩，导致硬脑膜边缘细胞层和静脉受到压力[9]。当细胞层破裂时，集中在细胞层上的应力得以缓解。破裂可扩展至静脉，静脉壁撕裂导致血液渗入裂开的细胞层，形成硬膜下血肿。

钻孔引流后CSDH的治疗效果取决于大脑再扩张的速度，70岁或以上患者的再扩张速率相对较低[10]，这解释了为什么老年人中CSDH的复发更常见。老年患者由于严重脑萎缩，血肿发生后会长时间扩大而不会出现颅内压增高的作用，同时，老年患者的宽阔脑沟和脑萎缩允许血肿扩大而不会出现明显的神经系统症状[11]。不仅高龄被认为是影响钻孔引流术治疗CSDH失败的因素，双侧CSDH也是治疗失败的独立危险因素。理论上，双侧CSDH患者往往有先前的脑萎缩，这可能导致脑再扩张不良[12]。然而，双侧硬膜下积液引起的CSDH扩张在两侧并不总是相等的。这种半球压力差异可能是由病前大脑状态或头部倾斜引起的。一侧CSDH的扩张可能消除了对侧病变，从而将双侧病变变为单侧病变。此时，血肿的厚度对双侧本身变得更加重要。在本研究中，血肿较厚CSDH患者的钻孔引流术治疗失败率明显较高。

图3 预测模型的ROC曲线

血肿周围的膜形成和血肿继发扩大是CSDH患者的临床特征。外膜新生毛细血管网络的反复微出血或血管通透性异常高被认为是导致CSDH血肿扩大的原因[13]。在本研究治疗失败组病例中的新膜很容易在短期内重复微出血进入血肿腔，CSDH的密度反映了血肿腔内新鲜血凝块的比例，密度高表明血肿涉及大量新鲜出血，并且意味着血管在CSDH膜中的活跃生长。本研究中高密度患者治疗失败率明显高于低密度患者。有研究表明，在相对急性期进展迅速的CSDH在CT上表现为高密度血肿[14]。很明显，初始脑CT的阶段和神经系统状况是CSDH钻孔引流术治疗中最重要的因素，在出现症状和手术之间的时间很短的情况下，治疗失败的可能性很高。当血肿的包膜发育不良时进行早期手术可能会增加失败的风险[15]。因此，为防止手术治疗失败导致复发，对于急性期进展迅速、CT扫描呈高密度的CSDH，除非出现严重症状，否则可推迟手术。

图4 预测模型的校准度

图5 预测模型的临床决策曲线分析

在本研究中，术后7 d的CT扫描中发现硬膜下残余大量空气的患者，其治疗失败率高于那些硬膜下残余空气很少或没有的患者。据报道，术后发现硬膜下空气量与CSDH的治疗有效率呈负相关[16]。还有文献指出，CSDH钻孔引流术后失败导致复发的原因是血肿内膜内外压力不平衡，即血肿腔内高压或蛛网膜下腔内低压以及脑萎缩[17]。前者表现为硬膜下大量空气聚集，CSDH残留，血肿腔持续扩大；后一种情况与水分流失过多有关，包括脱水、贫血和出血，严重脑萎缩以及脑脊液引流过多(脑室-腹腔分流术或脑室引流术)[18-19]。在这些情况中，术后硬膜下残留大量空气被认为是导致血肿内膜压力不平衡的主要因素之一。它还会导致硬膜下腔长时间变宽，扰乱内外膜间的粘连，而这粘连被认为是治疗CSDH的必要条件。此外，还有研究表明导管尖端的位置与术后硬膜下空气聚集的大小显著相关[20]。位于枕侧或顶侧的引流管被认为是无效地从硬膜下空间抽出空气，因为患者在术后立即仰卧，空气积聚在额凸。为了使硬膜下空气排出，引流管应精确地插入额凸处。因此，我们认为将引流管尖端准确放置于额凸处，清除硬膜下空气是预防CSDH钻孔引流术后失败最有效的方法。

综上所述，对于CSDH，钻孔引流术虽可有效减少复发，缩短住院时间，但仍存在治疗失败的情况。其中年龄、双侧血肿、血肿密度以及硬膜下有残余空气都是钻孔引流术治疗CSDH失败的独立危险因素，需要在临床实践中引起重视，以提高治疗的效果和效率。

参考文献:

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[7]晁岳稳,袁茂春,王斌,等.基于人工神经网络图构建慢性硬膜下血肿行颅骨钻孔引流术治疗失败模型[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2022, 35:241-247.

[9]卢小健,黄庆锋,张云峰,等.脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿的初步临床观察[J].中华神经外科杂志, 2021, 37:567-571.

[10]刘厚强,熊方令,袁璞,等.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿预后的影响因素分析[J].临床神经外科杂志, 2021, 18:457-461.

[15]高宝成,郑云飞,张永发,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后早期血肿机化的诊治[J].中国临床神经外科杂志, 2021, 26:539-541.

文章来源:徐建,李俊,李冬波,等.慢性硬膜下血肿行颅骨钻孔引流术治疗后疗效的影响因素分析[J].神经损伤与功能重建,2024,19(09):550-554.