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射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗高龄三叉神经痛患者的疗效分析

2020-09-24 167 上传者：管理员

摘要：目的：探讨三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术对高龄三叉神经痛患者的疗效。方法：对我院2016年8月至2019年3月收治的62例原发性高龄三叉神经痛患者进行临床随访研究，将经三叉神经半月节射频热凝术治疗的患者作为对照组(30例)，经三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗的患者作为观察组(32例)。观察2组患者的疗效、疼痛缓解、并发症及复发情况。结果：对照组和观察组患者手术前疼痛视觉模拟量表(VAS)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);2组患者术后各时间点VAS评分均明显低于术前，且观察组术后各个时间点VAS评分均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后7d,2组患者治疗有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月、6个月、12个月，观察组治疗有效率高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。随访期内观察组复发率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。在术后各个时间点，2组患者面部感觉减退和咀嚼肌无力情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：与单纯三叉神经半月节射频热凝术比较，三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗高龄三叉神经痛患者的有效率更高，疼痛缓解更明显，复发率更低。

关键词：
三叉神经痛
射频热凝术
无水乙醇毁损术
疗效
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原发性三叉神经痛是常见的神经系统疾病，在成年人及老年人群中发病率较高，其发病机制尚不清楚，症状表现为在三叉神经分布区域内反复出现阵发性疼痛，呈刀割样或撕裂样疼痛[1,2]。目前三叉神经痛的治疗方法主要有药物治疗、无水乙醇局部封闭、射频热凝术、Meckel’s囊甘油注射术等[3,4]。由于射频热凝术具有创伤小、并发症少等优势，已成为治疗三叉神经痛的主要方式[5]。张光志等[6]发现温控射频热凝术较无水乙醇毁损术起效快、并发症少、远期效果更显著。但三叉神经痛发病机制复杂，单一治疗效果有限。蔡叶盛等[7]对复发性三叉神经痛患者采用射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗，发现联合治疗可以提高手术有效率。而关于两者联合治疗的疗效及是否可以降低复发率等目前尚不清楚。原发性三叉神经痛复发率高，特别是老年患者，身体综合素质差，且合并基础疾病多，复发风险大，如何降低高龄原发性三叉神经痛患者的复发率，提升治疗效果是亟待解决的问题。本研究将射频热凝术与无水乙醇毁损术联合治疗高龄原发性三叉神经痛患者，并与单纯射频热凝术的疗效进行比较，旨在为高龄原发性三叉神经痛患者的治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2016年8月至2019年3月于我院治疗的三叉神经痛患者62例，将经三叉神经半月节射频热凝术治疗的患者作为对照组(30例)，经三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗的患者作为观察组(32例)。对照组患者年龄76～88岁，病程21～38个月。观察组患者年龄78～86岁，病程20～41个月。患者年龄、性别、病程、疼痛部位等组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者知情同意。纳入标准:(1)单侧病变;(2)原发性三叉神经痛;(3)年龄≥75岁;(4)术后远期疗效均通过电话随访获得。排除标准:(1)双侧病变;(2)继发性三叉神经痛;(3)其他不适合手术的患者。

1.2方法

对照组患者予以三叉神经半月节射频热凝术治疗。CT扫描下找到患侧卵圆孔并在CT图像上标记最佳穿刺路径，操作期间连续心电监测。患者取半卧位，头偏向健侧，常规铺单消毒，1%利多卡因局部麻醉穿刺路径，采用Hartel前入路穿刺法，在患侧口角外2.5～3cm处进针，用22G射频穿刺针(长度98.6mm)进行卵圆孔穿刺，再次运用CT确定针尖已进入卵圆孔。此时患者患侧相应区域出现电击样疼痛，射频仪反复确认患者刺激区域是否恰好覆盖疼痛区域，根据患者反应微调穿刺针深度和方向，确保针尖部位的准确性。定位于第2支区域，给予热凝70℃、75℃、80℃各1min。再协助定位第3支区域，给予热凝70℃、75℃、80℃各1min，撤针至皮外，查见病变区域原疼痛消失。术后进行角膜反射试验、扳机点触发试验、咀嚼功能及支配区感觉功能检查。

观察组患者予以三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗。先予以患者三叉神经半月节射频热凝术，手术步骤同对照组。待患者射频热凝术结束后，沿穿刺针缓慢注入0.3mL的无水乙醇。术后处理同对照组。

表1患者一般资料比较

1.3疗效评价

对2组患者的疗效进行评价:无效，疼痛程度未明显减轻;好转，疼痛减轻;良，疼痛程度轻微，可以接受，不需要药物止痛;优，疼痛完全缓解。治疗有效率=[(好转例数+良例数+优例数)/患者总例数]×100%。

对2组患者采用视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)进行疼痛程度评价，总分0～10分，得分越高，疼痛越强烈。分别在术前以及术后7d、3个月、6个月、12个月时进行VAS评分比较，评价患者疼痛程度的差异。记录2组患者面部感觉减退、角膜麻痹、复视等手术并发症的发生情况。术后随访时间12个月，记录随访期内2组患者三叉神经痛的复发情况。若患者重新出现神经痛的症状并要求再次手术定义为复发。

1.4统计学处理

数据的统计学分析采用SPSS21.0软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。应用KaplanMeier法绘制2组患者三叉神经痛复发时间曲线，并以Log-rank检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者手术疗效比较

术后7d，患者治疗有效率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月、6个月、12个月，观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2患者VAS评分比较

患者手术前VAS评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后7d、3个月、6个月、12个月，观察组患者VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者术后各个时间点VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2患者不同时间点手术疗效比较[例(%)]

表3患者不同时间点VAS评分比较

2.3患者复发率比较

术后随访12个月，观察组患者的复发率为6.25%(2/32)，低于对照组患者的26.67%(8/30)，差异有统计学意义(χ2=5.014,P=0.025)，见图1。

图1患者复发率比较

2.4患者并发症发生情况比较

术后观察组出现面部血肿2例，对照组3例，予以止血和冷敷等对症治疗，均在术后3d内消退。术后7d、3个月、6个月、12个月，2组患者面部感觉减退、角膜麻痹、复视发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4患者并发症发生情况比较[例(%)]

3、讨论

原发性三叉神经痛是常见的颅神经疾病，其发病率在18/10000左右，70%～80%的患者都在40岁以上，在老年人群中的发病率更高[8,9]。原发性三叉神经痛的治疗包括针对三叉神经周围神经支的治疗以及针对半月神经节的治疗。通过利多卡因注射、乙醇注射、射频热凝术等对患者三叉神经周围支进行治疗，三叉神经痛的复发率可高达50%，而老年人由于合并多种基础疾病，复发风险更大，一旦复发，治疗将更为棘手[9]。因此，探索和优化高龄原发性三叉神经痛患者的治疗方式，提高治疗效果，降低复发率迫在眉睫。

三叉神经是由三支大的周围突组成的混合神经，也是面部最粗大的神经，分别为上颌神经、下颌神经和眼神经[10,11]。三叉神经不仅支配着鼻腔、口腔及面部的感觉，还控制着咀嚼肌的运动。控制运动的神经纤维从脑桥旁出脑，随后与下颌神经合并，一同经卵圆孔穿出脑部，而控制感觉的神经纤维位于颞骨岩部。三叉神经包括一般躯体感觉和特殊内脏运动等纤维，且不同神经纤维对热度造成的损伤存在差异，比如传导痛觉的Aδ纤维变性温度在70～85℃，而传导触觉的Aα及Aβ纤维变性的温度更高，因此，三叉神经半月节射频热凝术可以通过温度的不同选择性地损坏痛觉纤维而不影响触觉纤维，从而达到治疗三叉神经痛的效果[12,13,14,15]。三叉神经半月节无水乙醇毁损术通过对三叉神经半月节注射定量无水乙醇，使神经纤维变性，起到镇痛作用，达到治疗三叉神经痛的效果[16,17,18,19,20]。

蔡叶盛等[7]通过对50例复发性三叉神经痛患者分别予以射频热凝术以及射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗，结果发现联合手术方案治疗的有效率显著高于单纯射频热凝术治疗。然而，两种术式联合是否可以发挥预防作用，降低高龄三叉神经痛复发率，提高治疗效果还不清楚。本研究结果显示，三叉神经半月节射频热凝术以及三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗原发性三叉神经痛的短期有效率(术后7d)无明显差异;而三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗原发性三叉神经痛的长期有效率(术后3个月、6个月、12个月)明显高于单纯三叉神经半月节射频热凝术。在缓解疼痛程度方面，本研究结果显示，两种治疗方案均能明显减轻患者的疼痛程度，而三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术在术后7d、3个月、6个月、12个月对于患者疼痛的减轻程度相比单纯射频热凝术治疗效果更为显著。本研究总结的治疗经验是:(1)无水乙醇的用量应控制在0.3mL，过量易导致术后并发症的增加;(2)穿刺针的位置要准确，在患侧口角外2.5～3cm处进针，可以在CT协助下穿刺;(3)应根据个体和治疗次数的差异把握好热凝的温度和时间，治疗过程中要仔细观察患者对治疗的反应以便及时调整，从而达到最佳的治疗效果。

在三叉神经痛的治疗过程中，复发是常见的问题。观察组患者在射频热凝术基础上，通过对三叉神经半月节部位注入无水乙醇进一步损坏神经纤维，可明显降低患者术后的复发率。蔡叶盛等[7]的研究证实，两者联合可以提高复发性三叉神经痛患者的疗效;而本研究发现对于原发性三叉神经痛患者，两者联合治疗可以有效降低复发率，从而减少疾病反复给患者带来的创伤。在术后并发症方面，经联合手术治疗的患者面部感觉减退、角膜麻痹、复视发生情况与单纯射频热凝术治疗的患者比较，差异无统计学意义，因此，射频热凝术联合无水乙醇毁损术在降低三叉神经痛复发率的基础上，未增加相关并发症的发生。

综上所述，相比射频热凝术，三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术治疗高龄三叉神经痛患者的有效率更高，疼痛缓解更明显，复发率更低。然而，本研究随访时间较短，联合手术方案的远期疗效、安全性及对复发的预防作用尚需延长随访时间继续观察。

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