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Navien导管抽栓术治疗颅内静脉窦血栓形成效果观察

2021-12-30 66 上传者：管理员

摘要：目的探讨Navien导管抽栓术治疗颅内静脉窦血栓形成(CVST)的效果。方法回顾性分析河北医科大学第二医院采用Navien导管抽栓术治疗的13例阻塞范围较广泛的CVST患者,并随访6个月,观察治疗效果。结果13例患者中12例治愈,1例死亡。有8例患者术前伴有不同程度意识障碍,至出院时除1例死亡外,7例均意识清楚。12例患者出院时、术后6个月美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分分别为11(1.5,16)分、5(0,2.75)分,与术前14(2.5,18)分相比,差异均有统计学意义(P<0.01);改良Rankin量表(mRS)评分分别为3(0,3.75)分、0(0,1.75)分,与术前5(2,5)分相比,差异均有统计学意义(P<0.01)。结论应用Navien导管抽栓术治疗CVST有效,可改善患者神经功能,提高生活质量。

关键词：
意识障碍
抽栓治疗
神经功能
血管内治疗
颅内静脉窦血栓形成
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颅内静脉窦血栓形成（CVST）引起的脑卒中约占所有脑卒中0.5%～1.0%。静脉窦阻塞范围较广的CVST往往进展迅速，甚至短期内发生脑疝、死亡[1]。Navien导管抽栓术是伴随介入材料发展出现的新型术式，可快速将血栓抽出，挽救生命[2]。本中心应用此术式进行初步探索，现将其疗效报道如下。

1、材料与方法

1.1 患者资料

连续纳入2017年3月至2020年2月就诊于河北医科大学第二医院并接受Navien导管抽栓术治疗的CVST患者13例。其中男7例，女6例，年龄14～48岁；追溯可能的危险因素：口服避孕药或雌激素类药物2例，怀孕或围产期3例，贫血5例，高同型半胱氨酸血症2例，脑炎1例，肾病综合征1例，硬脑膜动静脉瘘1例，无明显诱因2例，见表1。术前病程：<7d6例，7～14d4例，>14d3例。

纳入标准：(1)全脑血管DSA造影证实CVST;(2)静脉窦阻塞超过静脉窦全程1/3;(3)静脉窦内导管接触溶栓（CDT）效果不佳。排除标准：(1)无法耐受血管内治疗，如血管入路严重迂曲等；(2)有严重中枢神经系统损伤病史，如肿瘤、动脉瘤等；(3)严重肝肾功能不全；(4)不能耐受抗凝治疗；(5)伴有会干扰结局评价和随访的疾病，如晚期癌症等。

1.2 治疗方法

DSA造影明确血栓位置和范围后，行Navien导管抽栓术。股静脉入路，6F长鞘或8F导引导管置于颈静脉球部，建立通路；5/6FNavien导管（长125cm，美国ev3公司）在微导管+微导丝辅助下超选至血栓部位，导丝行机械性碎栓后，使用50mL注射器通过Navien导管人工抽栓；留置微导管对残留血栓行CDT（尿激酶1万～2万U/h）。每2～3d造影复查血栓溶解情况，并调整微导管位置。根据患者临床症状改善、静脉窦内血栓溶解情况等综合判定结束CDT时间（持续3～10d）。

术后口服华法林抗凝治疗持续6个月以上，国际标准化比值（INR）维持在2～3。积极控制和治疗诱发因素，如高同型半胱氨酸血症、贫血，停用雌、孕激素类药物，终止妊娠等。对伴有继发性癫痫患者，给予抗癫痫治疗。

1.3 观察指标

观察分析术前、术后24h、出院日及术后3、6个月患者症状、体征，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良Rankin量表（mRS）评分、Glasgow昏迷量表（GCS）评分，血栓部位、范围，术后再通情况，有无脑梗死、颅内出血、CVST复发。随访终点事件定义为CVST复发、新发颅内出血或死亡。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0软件进行统计学分析。非正态分布计量资料以中位数（4分位数间距）表示，比较用秩和检验、重复测量设计资料方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 术前评估

13例患者中8例伴有不同程度意识障碍；GCS评分12(9.5,15.0）分，其中15分5例，13～14分1例，9～12分5例，<9分2例；NIHSS评分14(2.5,18.0）分；mRs评分5(2,5）分；4例伴有抽搐，11例伴有CVST相关淤血性脑梗死，6例伴有颅内出血。

2.2 术后评估

12例获6个月临床随访，均实现静脉窦管腔再通。终点事件：1例死亡———DSA示直窦、右侧横窦-乙状窦血栓致管腔阻塞，Navien导管抽栓术实现管腔开通，但残存附壁血栓，行直窦微导管CDT；术后持续CDT，脱水降颅压、抗凝等治疗，病情未能控制，深昏迷状态，基本生命体征无法自主维持，出现心室颤动1次，复查头颅CT示双侧基底节、丘脑、额顶叶、脑干、小脑弥漫性低密度；持续CDT2d后考虑患者濒临死亡状态，考虑继续溶栓病情得到控制的可能性较小且出血风险高，遂停止CDT；后病情仍持续加重，复查头颅CT示全脑弥漫性低密度，于术后5d死亡。3例术后0～2d出现一过性病情加重，表现为意识水平降低，神经功能症状加重、癫痫发作等，经术后3～7d续贯CDT、系统性抗凝及脱水消肿等治疗后好转，出院日随访均意识清楚。

13例患者术后24hGCS评分为15(10,15）分，与术前差异无统计学意义（Z=0.74,P=0.46）；出院时除1例死亡外，12例GCS评分为15分（常数），较术前差异有统计学意义（P=0.04）；术后3、6个月GCS评分与出院时一致，见表2。术后24h、出院时、术后3、6个月NIHSS评分与术前差异均有统计学意义（F=12.76,P<0.01），患者神经功能较术前有所改善；mRS评分与术前差异均有统计学意义（F=21.31,P<0.01），患者生活质量有所改善，见表2。

2.3 典型病例

患者男，36岁，因“头痛3d”于2017年11月入院（后期追问病史近1年余间断有头痛、恶心）。MR平扫上矢状窦后部考虑血栓（图1(1)）；对比增强MR静脉造影（CE-MRV）示矢状窦、右侧横窦-乙状窦血栓形成，行腰椎穿刺术脑脊液压为450mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa），诊断CVST，经抗凝治疗无效；DSA示上矢状窦后部、右侧横窦-乙状窦血栓形成（图1(2)(3)），经上矢状窦和右侧横窦CDT5d（尿激酶1万U/h）效果不佳（图1(4)(5)）；行Navien导管抽栓术，抽栓后即刻上矢状窦后部及右侧横窦-乙状窦管腔开通（图1(6)(7)），右侧乙状窦近心端残留血栓，继续在残留血栓处行CDT5d（尿激酶1万U/h持续泵入），静脉窦腔通畅（图1(8)）。术后患者症状消失，华法林抗凝治疗6个月，随访患者治愈。

3、讨论

本中心应用Navien导管抽栓术治疗CVST，经文献查阅尚无相似报道。Navien导管抽栓术是静脉窦机械取栓术的一种。文献报道有应用取栓支架进行静脉窦内取栓治疗[3,4,5]，但支架取栓对于血栓负荷重的CVST往往力不从心，且反复多次支架牵拉可能会损伤静脉窦管壁，甚至引起破裂出血。Navien导管抽栓术可在短时间内将大量血栓取出体外，操作较之支架取栓更为便捷，经济负担更小[6]。本组患者普遍为重症CVST,6个月随访仅1例出现终点事件。分析其死亡原因：术中患者直窦血栓阻塞严重，未能实现直窦内抽栓或取栓，而CDT未能阻止病情进展，术后复查头颅CT表明患者出现脑干周围中线结构脑组织严重病变加重，最终死亡。12例痊愈，NIHSS评分统计分析说明术后神经功能有所好转，mRs评分统计分析说明术后生活质量改善。查阅相关文献，传统抗凝治疗后约有13.4%患者病情无法得到有效控制[7]，血栓形成时间较长、范围较广患者中这一比例甚至高达50%[8,9]。本研究结果表明，Navien导管抽栓术是一种安全有效的CVST治疗方法，尤为适用于静脉窦内血栓负荷较重患者。

3例患者术后一过性病情加重。分析原因，第一，静脉窦管腔复通后脑组织水肿等病理改变的逆转有后延，淤血区脑细胞损伤进程的逆转也需要时间和过程。本研究统计分析也显示术后24h相关神经功能GCS评分较术前差异无统计学意义。第二，均伴有颅内出血，其中2例伴有癫痫，提示出血和癫痫可能是引起病情进展的原因。

根据本组患者临床实践，在手术技术层面总结经验：(1)采用6F长鞘较之导引导管有优势。导引导管需Y阀辅助，挤占Navien导管进入静脉窦的可用长度约10cm，越是在血栓负荷重、导管进入困难情况下越能体现这10cm的珍贵。(2)5FNavien导管较6FNavien导管更合适。虽然6F导管管腔大，但进入静脉窦后的通过性远不及5F导管，进而对手术操作影响较大。(3)Navien导管进入上矢状窦前半部分困难。本组做法是，配合微导丝碎栓及微导管CDT治疗上矢状窦前半部血栓。(4)Navien导管抽栓可快速实现窦腔部分或全部再通，但无法将所有血栓抽出体外。结合查阅相关文献，选择序贯应用微导管CDT，取得了较好疗效[10]。

本研究是一回顾性研究，存在样本量少、未设置对照组等不足。Navien导管抽栓术疗效还需要大样本随机对照研究进一步验证。另外查阅文献，发现有新型Penumbra吸栓导管治疗CVST的报道[11]。这种原本应用于急性脑梗死的机械吸栓装置，较之本研究的手工吸栓是否具有更好的可控性及疗效，也需进一步验证。

参考文献:

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019[J].中华神经科杂志,2019,53:648-663.

[2]赵鹏浩,周存河,于江华,等.全身抗凝联合血管内介入多种方式治疗颅内静脉窦血栓的疗效[J].中国脑血管病杂志,2017,14:594-598.

[3]刘烁,郭新宾;邓鑫,等.脑静脉窦血栓形成伴脑出血腔内治疗的安全性和有效性[J].介入放射学杂志,2020,29:973-977.

[5]任红瑞,闫磊,郭栋,等.球囊扩张结合支架取栓治疗出血性颅内静脉窦血栓形成9例[J].介入放射学杂志,2018,27:396-399.

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[9]莫大鹏,罗岗,王伊龙,等.多途径介入治疗进展性颅内静窦血栓初步分析[J].中国卒中杂志,2016,11:764-768.

[10]逗笑柯,郭新宾;管生,等.重型颅内静脉窦血栓形成介入溶栓安全性和有效性[J].介入放射学杂志,2019,28:577-581.

文章来源：苏旭东,姚冬静,刘增品,周存河,于江华.Navien导管抽栓术治疗颅内静脉窦血栓形成效果观察[J].介入放射学杂志,2021,30(12):1282-1285.