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快速眼动期睡眠行为障碍在帕金森病前驱期诊断中的价值分析

2020-09-08 365 上传者：管理员

关键词：
α突触核蛋白
帕金森病
快速眼运动
睡眠
行为障碍
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快速眼动(REM)期睡眠行为障碍是指患者在REM期躯体肌张力失迟缓,并出现与梦境相关的暴力或攻击行为。RBD可分为特发性RBD和继发性RBD。目前研究显示,特发性RBD与α突触核蛋白病关系密切,其中帕金森病患者中RBD发病率为40%～60%[1]。RBD发生在帕金森病各个阶段,最早可在运动症状前数年至10余年出现。因此,RBD被认为是帕金森病前驱期似然比最大的生物标志物[2]。早期识别RBD有助于检出帕金森病及相关突触核蛋白病。本研究通过两个RBD病例对RBD在帕金森病前驱期诊断中的价值进行探讨。

1、临床资料

病例一:患者男性,62岁,主因睡眠障碍3年就诊。表现为睡眠多梦,噩梦伴喊叫及剧烈肢体动作,3～4次/周,偶有坠床。近1年自觉行走较前缓慢。数年前有便秘及嗅觉减退症状。高血压史5年,无特殊用药史,家族史无特殊。内科体检正常,神经系统除右手对指动作略慢余无阳性体征。血常规、肝肾功能、甲状腺功能、铜蓝蛋白检测正常,头颅MRI未见异常,简易智能状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分正常。多导睡眠脑电图提示,睡眠效率下降,睡眠结构紊乱,REM期可见下颌肌电增高,并伴有下肢周期性腿动及偶发轻度低氧血症(图1)。

图1REM期多导睡眠脑电图

多巴胺转运蛋白头颅正电子发射断层扫描(DAT-PET)检查提示,双侧壳核转运蛋白分布轻度减低,双侧壳核多巴胺D2受体上调(图2)。根据国际运动障碍学会2015年帕金森病前驱期诊断标准,计算该患者似然比,根据年龄对应阈值,符合帕金森病前驱期诊断[3]。

图2DAT-PET

病例二:患者男性,68岁,睡眠障碍3年就诊。近3年睡眠时说梦话,噩梦伴剧烈肢体动作,近半年右上肢麻木伴动作迟缓。既往抑郁5年,长期服帕罗西汀,嗅觉减退多年。家族史无特殊。内科体检正常,神经系统无阳性体征。血常规、肝肾功能、甲状腺功能、铜蓝蛋白正常,头颅MRI无异常,MMSE和MoCA评分正常。多导睡眠脑电图提示,觉醒次数增多,睡眠结构紊乱,REM期下颌肌电增高,偶发轻度低氧血症。头颅DAT-PET提示,双侧壳核转运蛋白分布轻度减低,双侧壳核多巴胺D2受体上调(图3)。根据国际运动障碍学会2015年帕金森病前驱期诊断标准,计算该患者似然比,根据年龄对应阈值,符合帕金森病前驱期诊断[3]。

2、讨论

RBD是以REM期肌肉迟缓现象消失并出现与梦境相关的复杂运动为特征。流行病学研究显示,RBD与帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等α突触核蛋白病关系密切。前瞻性研究显示,RBD人群转化为α突触核蛋白病5年转化率为20%～45%[4]。大宗人群研究显示,RBD人群12年转化率为27.5%～52.4%[5,6]。同时α突触核蛋白病合并RBD比例明显高于正常人。有研究结果显示,帕金森病患者RBD比例为16%～47%,路易体痴呆患者RBD比例为80%,多系统萎缩患者RBD比例为100%。因此早期识别RBD有助于提高α突触核蛋白病的检出率。目前,RBD的发病机制并不完全清楚,可能与脑桥被盖部及其投射通路的功能紊乱有关[1]。RBD可以早于帕金森运动症状前的数年出现,39%帕金森病患者RBD早于运动症状出现,平均早17.5年[7,8]。因此,RBD已经被列入帕金森病前驱期诊断预测因子之一,且为似然比最大生物标志物[2]。RBD的诊断标准目前依据《国际睡眠障碍分类第三版》,确诊需要符合REM期骨骼肌失迟缓表现(多导睡眠脑电图证实或临床梦境行为演绎),排除其他睡眠障碍、精神障碍、药物或其他物质滥用情况。

本研究中2例患者均以临床梦境行为演绎症状就诊,经多导睡眠脑电图证实为RBD,排除其他疾病,经DAT-PET和D2受体检测符合帕金森病前驱期诊断。目前帕金森病的诊断核心症状是以运动症状作为先决条件,包括运动迟缓、静止性震颤或强直,但在疾病早期或前驱期运动症状并不突出,如何依据运动症状之外的证据,如非运动症状、影像学证据等在疾病前驱期或早期诊断帕金森病仍是目前的一个难题。

根据Braak关于帕金森病的发病模型,睡眠障碍可早于运动症状出现,脑干睡眠觉醒中枢(脑桥脚核、蓝斑核)发生神经元变性导致抑制脊髓运动神经元的能力减弱及自发活动增加,从而出现RBD症状。国内外研究显示,RBD发生早于运动症状者占帕金森病合并RBD患者的46.2%,从RBD到出现帕金森病运动症状的中位数时间为5.5年[9]。RBD作为帕金森病前驱期生物标志物已得到多项前瞻性研究证实[10]。由于RBD与α突触核蛋白病关系密切,单一生物标志物对疾病的前驱期诊断尚显不足,不同生物标志物组合对帕金森病前驱期诊断的研究显示,多种生物标志物结合可提高帕金森病前驱期诊断率[11]。

国际运动障碍学会关于帕金森病前驱期的诊断标准也是以多项生物标志物似然比乘积作为诊断性指标。前瞻性研究显示,RBD及多巴胺转运蛋白PET阳性为目前所知生物标志物中似然比最大的因子,因此这两种生物标志物阳性已符合前驱期帕金森病的诊断标准。以往研究提示,嗅觉减退结合DAT-PET阳性可早期预测帕金森病的转化,但RBD结合DAT-PET的预测效力研究相对较少,Li等[5]研究发现,RBD伴随纹状体丘脑DAT摄取下降者发展为神经退行性疾病的风险更高(HR=3.23),提示DAT-PET可作为RBD患者黑质纹状体退行性改变的监测指标。本研究中2例以RBD为主诉就诊患者同时伴有嗅觉减退、便秘、抑郁等多项前驱期生物标志物,结合DAT阳性的检查结果符合帕金森病前驱期的诊断。

因病例数过少无法进行RBD结合DAT对前驱期诊断功效的统计学处理,但提示我们提高对RBD患者的识别,特别是合并可疑帕金森病前驱期生物标志物,结合DAT-PET检查,有助于提高帕金森病前驱期的诊断率。

参考文献：

[8]郝红琳,刘秀琴,黄颜,等.快速眼动期睡眠行为障碍与突触核蛋白病的关系[J].中华神经科杂志,2010,43(8):572-576.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.08.015.

陈彤,王振福,王瑞民,高宇红,高中宝,王淼,尹西.快速眼动期睡眠行为障碍在帕金森病前驱期诊断中的价值[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(09):988-989.