失眠是指虽然有良好的睡眠条件，但依然对睡眠时间和（或）质量不满足，并出现疲倦等一系列日间症状的疾病[1]，中医称之为“不寐”。据报道，全球约有27%的人出现失眠，多数患者的失眠症状可持续10年以上[2]。失眠患者心血管疾病、抑郁症、糖尿病和痴呆等疾病的患病风险远超正常人群[3]。目前，失眠以药物治疗为主，但由于药物成瘾性、依赖性等问题[4]，寻求耐受性好、不良反应少的非药物疗法十分必要。中医护理技术作为一种简单、便捷、有效且廉价的非药物疗法可有效改善睡眠质量[5]，其中穴位按摩在通过学习、培训后，能够实现居家实施，具有无创、便捷等优势[6]。目前国内外已有多项穴位按摩治疗失眠的系统评价发表，但单一的系统评价涉及失眠合并症类型、穴位选取等内容有限，且尚不清楚其方法学质量和证据等级，无法为临床提供全面、可直接应用的证据。故本研究对已有的系统评价或Meta分析进行再评价，客观评估纳入研究的方法学及证据质量，以期为医护人员和失眠患者的临床实践提供循证建议。

1、资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、WebofScience、TheCo⁃chrane Library、Embase、Medline数据库。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词：“失眠OR不寐OR入睡和睡眠障碍OR睡眠困难OR睡眠问题OR不得眠OR无眠OR少睡OR不睡”AND“穴位按压OR穴位按摩OR穴位按揉OR按压OR按摩OR按揉OR指压OR掐压OR揉压”AND“系统评价OR系统综述OR荟萃分析OR Meta分析”；英文检索词：“insom⁃nia OR sleeplessness OR sleep initiation and mainte⁃nance disorders OR sleep disorder OR agrypnia OR sleep disturbance”AND“acupressure OR acupoint massage OR knead OR massage”AND“meta-analysis OR system⁃atic review OR system evaluation OR system assessment OR meta OR meta-analyses OR review literature OR sys⁃tem overview OR system review”。检索时限为建库至2023年1月19日。

1.2 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：①研究类型为基于随机对照研究的系统评价或Meta分析。②研究对象为符合中医或西医的失眠诊断标准[1,7,8]的患者。③干预措施中观察组采用穴位按摩或穴位按摩联合其他疗法；对照组采用常规护理或非穴位按摩。④结局指标：包括主要指标及次要指标。主要指标包括有效率（依据《中药新药临床研究指导原则》[9]将疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效）、睡眠状况[采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）、睡眠状况自评量表（Self-Rating Scale of Sleep,SRSS）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale,AIS）等评估工具进行评定]；次要指标包括焦虑等。排除标准：①重复发表及不完整文献；②非中、英文文献；③会议摘要；④系统评价计划书。

1.3 文献质量评价工具和证据分级

采用AMSTAR2[10]对纳入文献的方法学质量进行评价。该评价工具包括16个条目，其中条目2、4、7、9、13和15为关键条目。研究者对每个条目做出“是”“部分是”“否”的评价，根据关键条目或非关键条目的符合数量确定质量等级。高：≤1个非关键条目不符合；中：>1个非关键条目不符合；低：1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合；极低：>1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合。根据GRADEⅡ系统[11]对证据质量进行分级，GRADEⅡ对证据质量的评价包括研究的局限性、不一致、不直接、不精确和发表偏倚5个降级因素，可将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。其中，局限性指系统评价纳入的原始研究在随机方法、分配隐藏、盲法等方法学上不严谨；不一致指研究结果的不一致；不精确指纳入的随机对照研究数量太少和（或）95%可信区间较宽；发表偏倚即存在发表偏倚。本研究纳入的系统评价中的原始研究均为随机对照研究，属于高级证据。由2名受过循证理论培训的研究者分别独立进行质量评价，若有分歧，则咨询第3名研究者。

1.4 文献筛选与内容提取

将检索到的文献导入EndNote软件中查重，剔除重复文献。由2名受过循证理论培训的研究者分别独立阅读题目和摘要进行初筛，阅读全文复筛。如有争议则由第3名研究者评判。内容提取亦由2名研究者独立完成，提取资料包括纳入文献的基本特征及纳入文献的原始研究中穴位按摩治疗失眠的具体干预内容。纳入文献的基本特征包括发表年份、第一作者、国家、文献数量、样本量、观察组措施和对照组措施、方法学质量评价工具和主要结论。穴位按摩的相关内容包括研究对象、按摩穴位、按摩时辰、按摩时长、按压力度、按摩频率、干预疗程。

1.5 资料分析方法

由于失眠患者的合并症类型不同，系统评价纳入的原始研究中对失眠患者实施穴位按摩的穴位、干预时间、干预疗程等不同，各研究间存在较大的临床异质性，且部分系统评价未进行定量合成，故本研究采用描述性分析。

2、结果

2.1 文献检索结果

共纳入8篇文献[12,13,14,15,16,17,18,19]，其中英文5篇[13,14,15,16,17]、中文3篇[12,18,19]。文献筛选过程详见图1。

图1文献筛选流程图  

2.2 纳入文献的基本特征和穴位按摩相关内容

8篇文献发表于2012-2021年；7篇文献[12,13,14,15,16,17,19]进行了Meta分析。详见表1。穴位按摩的实施对象包括老年人、高血压、脑卒中后失眠等患者。因按摩时辰和时长的数据较多、较细，不够直观，故在总计里进行了数据清洗。按摩时辰：将9:00、9:00-11:00、10:00-11:00定义为上午；11:30-12:30定义为午睡前；15:00-17:00定义为下午；17:00-19:00定义为晚上；20:00-21:00定义为晚睡前。按摩时长：以1～5 min（包含3～5 min和5 min）、5～10 min（包含5～6 min）和>10 min的形式展示，其中4～6 min因无法归类，单独表示。详见表2。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

AMSTAR 2评价结果显示：文献质量1篇为中等，5篇为低，2篇为极低。有9个条目被评定为报告较为完整（≥70%），分别是条目1(100%）、条目5(87.5%）、条目6(75%）、条目9(100%）、条目11(75%）、条目13(75%）、条目14(87.5%）、条目15(75%）和条目16(75%）。详见表3。

2.4 证据汇总及质量评价

采用GRADEⅡ系统，对8篇系统评价的10个相关结局指标、38条证据进行质量评价，结果显示高级证据1条、中级证据12条、低级证据18条、极低级证据7条。见表4。

2.4.1 穴位按摩/常规治疗或护理

与常规治疗或护理相比，穴位按摩组患者PSQI总分明显降低（证据质量由极低至中）；治疗有效率显著提高（证据质量中）；干预2 d后，患者的睡眠持续时间明显延长（证据质量高），浅睡眠时间缩短（证据质量中）。

2.4.2 穴位按摩/药物治疗

与药物治疗相比，穴位按摩组患者PSQI总分明显降低（证据质量由极低至中）；治疗有效率得到显著改善（证据质量由极低至低）；干预4 d，患者后的睡眠持续时间延长（证据质量低），入睡时间缩短（证据质量低）。  

表1纳入文献的基本特征   

表2纳入文献的穴位按摩相关内容  

2.4.3 穴位按摩/安慰剂

与安慰剂相比，穴位按摩组患者PSQI总分明显降低（证据质量由低至中）。

2.4.4 穴位按摩联合常规治疗或护理/常规治疗或护理

穴位按摩联合常规治疗/护理与常规治疗/护理相比，患者PSQI总分显著降低（证据质量由低至中）；有效率有所提高（证据质量由低至中）。除此之外，患者的焦虑情绪明显改善（证据质量低）。

3、讨论

3.1 穴位按摩治疗失眠效果明显，需采用合适的评估工具量化患者的主观睡眠质量

由表3可知，本研究纳入的8篇[12,13,14,15,16,17,18,19]系统评价中，7篇[12,13,14,15,16,17,19]定量分析了穴位按摩对失眠的干预效果，研究结果均表示穴位按摩可有效改善失眠患者的睡眠质量。在临床实践中，常采用主观评估和客观测量这两种不同而互补的方法量化主观睡眠质量，PSQI是使用最广泛的主观评估工具，但该量表不能提供失眠结构的相关信息，评估准确性易受患者主观影响而降低[20]。表4显示，PSQI的应用频次最多，SRSS和AIS次之。3种量表各有优劣，PSQI可多维度评估睡眠质量，但在评价穴位按摩干预失眠疗效时敏感度较低，需联合客观评估工具[21];SRSS可用于失眠患者治疗前后的疗效评定，亦适用于常规筛查，但信效度较低[22];AIS可用于评估失眠的严重程度，但在心理测量特性方面有待考量[23]。客观评估工具中最常用的是多导睡眠图和体动记录仪。多导睡眠图是诊断失眠的“金标准”，可在实验室环境下记录患者睡眠时间、睡眠效率、睡眠片段和睡眠结构，可客观判断失眠严重程度和改善效果[7]；但由于多导睡眠监测（polysomnography,PSG）需要用专业仪器监测，并由专业医师对结果进行解读，其适用性受限。体动记录仪可用于长时间睡眠监测，不受时间和场所的限制，适用于居家治疗的患者，但它不能较好地区分安静的清醒状态和睡眠，常过度评估睡眠时间[20]，不适用于失眠的常规诊断及严重程度评估。失眠的评估工具各有侧重点，使用单一评估工具无法获得全面且准确的评价效果[24]，建议医护人员根据患者的具体情况使用主客观多种评估工具联合评估失眠。配合度较高的住院患者，可于干预前后采用PSQI、SRSS或AIS 3种量表联合PSG评估睡眠质量。  

表3纳入文献的质量评价结果  

3.2 穴位按摩治疗失眠的相关内容多元化，应基于“辨证施护”加以细化提高实用性

中医的辨证施护和整体观理念是失眠患者接受穴位按摩治疗后睡眠质量得到改善的原因之一[25]。由表2可知，神门穴是穴位按摩中最常用于治疗各类疾病合并失眠患者的穴位。中医认为，心是失眠发病的主要脏器，神门穴位于手少阴心经，故神门是现有治疗失眠的穴位按摩治疗方案中使用最普遍的穴位，被认为是镇静、调节神志的首要穴位，按摩此穴可补益心气、安心宁神[19]。此外，表2显示，百会、太阳、印堂3个脑部穴位的应用亦较为频繁。《景岳全书》记载：“神安则寐，神不安则不寐”，脑为元神之府，与心联系密切。百会穴位于脑部巅顶，属阳穴，具有调节阴阳、镇定安神的功效[26]。按摩太阳、印堂穴也可促进脑部血液循环、健脑定志。百会、太阳、印堂联合应用，可增强穴位之间的协同效应，有效治疗失眠[2]。失眠的选穴应注重局部选穴与远端选穴并重的选穴思想，故下肢的三阴交、足三里和涌泉也是失眠的常用穴位[19]，表2也显示同样结果。另外，表2显示，内关穴也是治疗失眠的常用穴，WHO也推荐按摩此穴治疗失眠[13]。主穴的选择可考虑以上穴位的联合应用，配穴则需根据失眠的具体证型辨证添加。Waits等[14]对纳入的随机对照研究的相关信息进行汇总，提出了较为标准的穴位按摩治疗方案，即每个穴位施加3～5 kg的压力，按摩1～5 min，每周按摩3～7次，持续3～4周。表2显示，3～4 kg的压力较为常用，在此范围内，可根据按压者的体质量及失眠患者的主观感受（即是否出现酸、胀、热、痛的感觉）进一步量化施压力度。失眠的病机是阳不入阴，阴阳失衡，致使夜不能寐。晚上临睡前进行穴位按摩，可通过经络的循行，使得经脉气血流畅，引阳入阴，阳气尽而阴气盛，则目瞑[27]。可提倡失眠患者养成午睡习惯，综合夜晚睡眠时间[28]，将午睡时间控制在30 min左右，在午睡前增加一次穴位按摩，达到放松身心、促进睡眠的良好效果。结合本研究结果（表2），建议若仅在晚上睡前进行穴位按摩（即频率为1次/d），按摩时间应保证3～5 min/穴；若每天午睡前亦进行按摩（即频率为2次/d），则按摩时间为2～3 min/穴。按摩的持续周期不应短于4周，时间越长，效果越明显[29]。即在体现中医“因人而异，辨证施治”特点的基础上，将实施内容具体化，提高穴位按摩临床实践的实用性。  

表4纳入文献的证据质量评价结果 

3.3 穴位按摩治疗失眠效果的系统评价的研究质量有待提高

本研究结果显示，纳入的8篇研究中，仅1篇研究的质量为中，其他研究的质量为低或极低，整体方法学质量偏低。主要方法学缺陷为：①未提前注册，缺乏前期研究方案；②未解释系统评价纳入研究设计类型的原因；③未提供排除文献的清单及理由；④未报告纳入研究的资金来源；⑤未考虑纳入原始研究的偏倚风险对Meta分析的潜在影响。以上缺陷会影响系统评价的严谨性和科学性，造成偏倚风险，降低研究结论的可信度。此外，表4显示，纳入的8篇研究的证据质量等级整体偏低，表明穴位按摩治疗失眠的相关研究质量有待进一步提高。

4、小结

穴位按摩治疗失眠的效果显著，可有效提高高血压、脑卒中、冠心病、血液透析等失眠患者的睡眠质量。不同合并症的失眠患者，其实施穴位按摩选取的穴位、按摩时间、频率、时长、周期等差别不大，大多选取神门、三阴交、涌泉、内关、百会、太阳等穴位，于每晚睡前按压1～5 min，以出现酸胀感且可以耐受为度，干预疗程为4周。本研究纳入的失眠患者合并不同类型的疾病，存在临床异质性，因此无法进行定量合并以分析其效应值；且本研究仅纳入中、英文文献，客观上可能存在发表偏倚。后续仍需开展高质量、大样本的随机对照研究进一步验证。

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基金资助:上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划(PWRl2020-10);上海市浦东新区卫生系统重要薄弱学科建设项目(PWZbr2022-04);上海市卫生健康委员会上海市健康科普专项(JKKPZX-2022-A09);中国研究型医院学会科研课题(Y2022FH-HLJY05-04);

文章来源:王欣琦,朱颖,蔡梦怡等.穴位按摩治疗失眠效果系统评价的再评价[J].上海护理,2024,24(03):6-12.