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从脾阴虚论治老年失眠症

2024-05-11 43 上传者：管理员

摘要：脾阴是脾中所藏之营，具有协助运化、化生营血、濡润脏腑的功能。脾居中央以灌四旁，脏腑虚衰的关键便是脾阴虚。老年失眠症的病机特点为脾阴亏虚，脾不藏意；濡润不能，他脏失养；阴虚燥结，神机不安。临证时，可予慎柔养真汤甘淡养阴，补脾安意；归脾丸、酸枣仁汤、左归丸补心养血，滋阴益肾，填精益髓；增液汤、麻子仁丸配伍安神药甘寒润下，安神定志。

关键词：
增液汤
左归丸
归脾丸
慎柔养真汤
老年失眠症
脾阴虚
酸枣仁汤
麻子仁丸
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失眠是指有合适的睡眠机会和睡眠环境，仍对睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满足，并影响日间社会功能的疾病[1]。我国老年人睡眠障碍患病率为46.0%[2]。长期失眠可导致老年人记忆力下降、认知功能减退，还可引发抑郁症、焦虑症、高血压病、糖尿病等多种疾病，严重影响老年人的生活质量。失眠属于中医学“不寐”“不得卧”“目不暝”等范畴。中医认为，失眠总属阳盛阴衰，阴阳失交。脾居中焦，为气血阴阳运转之枢纽，阴衰之关键便是脾阴虚。本文结合中医古籍及临床经验，从脾阴理论探讨老年失眠症的辨治，为治疗老年失眠提供新的临床思路，以期提高老年失眠症的诊疗效果。

1、脾阴理论的内涵

脾阴理论萌芽于先秦两汉时期，发展于金元时期，成熟于明清时期，于现代繁荣发展[3]。《素问·宝命全形论》言：“人生有形，不离阴阳。”脏腑皆可分阴阳，脾亦分阴阳。《灵枢·本神》言：“脾藏营”,所藏之“营”即是脾阴。东汉张仲景在《伤寒论》中提出脾约论：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”,开创脾阴虚证治之先河。金元时期，刘河间言：“故五脏六腑四肢百骸受气皆在脾胃，土湿润而已。”指脾阴濡润脏腑四肢百骸的重要生理功能。朱丹溪在《格致余论》中言：“脾有坤静之德，而有乾健之运。”《丹溪心法》曰：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化。”提出脾阴的说法，并认为脾阴受损影响运化功能。明代医家秦景明《症因脉治》曰：“意外思虑，失饱饥伤，脾土真阴受伤。”指出思虑、过饥是损伤脾阴的因素。明末胡慎柔在《慎柔五书》中载“养脾阴秘法”,运用慎柔养真汤治疗脾阴虚证。清代叶天士提出养脾胃阴，但重于胃阴而轻于脾阴。吴鞠通在《温病条辨》中说：“湿之入中焦，有寒湿，有湿热……其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴”,指出中焦湿热耗伤脾阴。现代医家蒲辅周总结脾阴虚的症状：“手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”。

根据历代医家对脾阴的描述，脾阴与脾阳相对，是由水谷精微化生的，组成和濡养脾脏的，具有滋润、抑制、宁静、潜降等特定属性的精微物质，能够协助并制约脾阳，共同维持脾脏的生理功能[4]。脾阴的本质为脾中所藏之营[5],具有协助运化、化生营血、濡润脏腑的功能，是脾脏发挥运化、统血、藏意等生理功能的物质基础。

2、脾阴虚与老年失眠

《黄帝内经》曰：“脏真濡于脾。”脏腑生理功能的正常运行依赖于脾阴的濡润。脾为后天之本，老年人脾阴不足，气血阴液化生无源，脏腑阴精失充，阴虚而阳偏盛，阳不入阴，因此出现失眠症。《灵枢·营卫生会》中云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”因此，老年失眠症的病因病机可归结为：脾阴亏虚，运化失司，濡润不能，脾不藏意，阴虚内热，神机不安。

2.1 脾阴虚损，脾不藏意

脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。唐容川《血证论》曰：“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”《神农本草经疏》亦提到：“胃主纳，脾主消。脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳。饮食少则后天元气无自而生，精血坐是日益不足也。”因此脾阴不足，亦可导致运化失司。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意。”《素问·宣明五气》曰：“脾藏意。”老年脾阴亏虚，运化水谷能力不足，精气血津液均日益虚损，脾意失养，脾不藏意，故睡眠难安。临床多见失眠伴睡前思虑纷纭，或喜忆往事，或思及将来[6]。

2.2 脾阴亏虚，心、肝、肾失养

心主血而藏神。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”饮食水谷由脾运化为营气和津液并转输于心，化为血液，心之阴血充足则化神养神。《景岳全书·杂证谟·不寐》云：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”年迈体虚或烦劳思虑者，脾阴虚损，营血乏源，导致心血不足，心神失养，发为失眠。

肝藏血，脾为生血之本，脾阴虚弱，营血无力滋润肝阴，肝不藏血。“肝藏血，血舍魂”“人卧血归于肝。”《血证论·卧寐》言：“肝藏魂……人寐则魂游于目也。寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入于肝，则不寐。”肝血不足，藏血功能失调，魂不守舍，因此夜卧难寝。再者，老年生理特点易情志抑郁，而肝性喜舒畅条达，主疏泄而恶抑郁。肝主疏泄功能的实现和肝藏血的功能相互为用。肝之阴血不足，疏泄失调，致其肝郁气滞，日久则化热生火。《普济本事方》曰：“常人肝不受邪，故卧而魂归于肝，神静则得寐。今肝存邪，魂不得归，是以卧而魂扬若离体也。”老年人肝脾之阴血不足，阴虚阳亢或肝郁克脾，郁而化火，均可造成失眠。

肾藏精，精生髓。脑为髓之海、元神之府。精充髓满，脑神得养，神安则寐。肾为先天之本，脾为后天之本，两者相资相成。肾精以先天之精为基础，加以后天之精充养而成。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”老年人天癸已竭，又脾阴不足，运化无力，后天无以充养先天，故肾精不足，髓海空虚，脑神失养，而夜寐难安。如《罗氏会约医镜》中说：“是以少年肾足，则易睡而长；老年阴衰，则难睡而短。”再者脾阴不足，肾阴失充，肾水难以上济心火，心火偏亢，扰乱心神，心肾不交，发为不寐。《本草新编》曰：“凡人日夜之间，必心肾两交，而后水火始得既济，火水两分，而心肾不交矣。心不交于肾，则日不能寐；肾不交于心，则夜不能寐矣。”

2.3 阴虚内热，阳明燥结

脾阴不足，运化无力，饮食不节，食积不化，停滞胃肠，郁而生热；大肠喜润而恶燥，脾阴不足，血虚津少，土不生金，阴液亏虚，内燥由生，肠道失于濡润。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”脾气阴两虚，无力散精，肺金燥热，肺与大肠相表里，肺热传于大肠，热则秘结，炼灼津液，形成阳明燥结。正如《素问·逆调论》云：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也……胃不和则卧不安。”有研究表明，老年慢性功能性便秘患者均有一定程度的睡眠障碍，功能性便秘严重影响患者的睡眠状况，睡眠障碍也在一定程度上可影响或加重便秘[7,8]。脾阴不足，阴虚内热，阳明燥结，因此老年失眠和便秘常同时发生。

3、从脾阴论治老年失眠的治法方药

3.1 甘淡养阴补脾

《素问·刺法论》曰：“欲令脾实……宜甘宜淡。”老年脾阴虚失眠的治疗应以甘淡为原则，用药宜清润健运，补其虚而不滋腻碍运。老年脾阴虚失眠的治疗以胡慎柔所创慎柔养真汤最佳，药物组成有：人参、白术、白芍、茯苓、山药、莲子肉、黄芪、麦冬、炙甘草、五味子。方中山药性味甘平，为滋补脾阴首选之药，补而不滋，健而不燥，正如《本草求真》中载：“山药，性平不燥，专于脾阴有益之为异耳”。茯苓、莲子甘淡养阴，补脾安神。白芍养血敛阴柔肝，《本草正义》云：“芍药……白者苦而微酸，能益太阴之脾阴，而收涣散之大气”,其配伍炙甘草可酸甘化阴。麦冬甘润养阴，清心除烦；五味子酸甘敛阴，补肾宁心，两者搭配补敛脾阴，又可交通心肾以安神。脾阴虚证多兼见脾气不足，故配伍人参、黄芪、白术补益脾气，阳中求阴。全方用药甘淡轻灵、补而不腻，确为补脾养阴安神之良方。

3.2 兼顾其他脏腑

国医大师徐景藩认为：“单独、孤立的脾阴虚证在临床上几乎是没有的[9]。”老年脾阴虚失眠常常伴有其他脏腑阴虚之证，在治疗上应兼顾其他脏腑。清代张锡纯《医学衷中参西录》指出：“脾为太阴，乃三阴之长，治阴虚者，以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌概诸脏腑。”临床实际运用中，当以补脾养阴为主，同时治以补心养血、养阴柔肝、滋阴益肾、消积润肠，随证加减。若见心脾两虚者，宜合用归脾丸，《血证论》言：“以脾主思虑，故每因思虑而伤脾阴。睡卧不宁，怔仲劳倦，饮食不健，宜用归脾汤。”若见肝脾阴虚者，可配以酸枣仁汤，还可辨证配伍制首乌、当归等养肝之血；乌梅、山萸肉等敛肝之阴；石决明、牡蛎平肝之阳；柴胡、郁金等疏肝之气。若见脾肾阴虚者，宜合用左归饮，亦可选用龟甲、女贞子、桑椹等滋补肾阴之药，酌情配伍紫河车、燕窝、海参等血肉有情之品以滋阴填精补髓。若见阳明燥结者，可合用麻子仁丸，润肠滋燥缓下以存阴，加入神曲、麦芽、山楂、鸡内金等消食化积，助胃运纳，有助脾阴。

3.3 甄选安神之品

《素问·标本病传论》云：“病有标本……病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”《黄帝内经》明确指出疾病有轻重缓急之分，急则治标，缓则治本，求标求本，标本同治。针对老年脾阴虚失眠，在培补脾阴的同时，也应当配伍安神药，但在选用安神药物时应斟酌配伍。脾阴虚失眠患者，脾本不足，为防止碍于运化，用药当轻灵中正，故宜选用质地较轻的植物药，如酸枣仁、远志、合欢皮、首乌藤等滋养安神药；慎用质地沉重的矿石类药物，如朱砂、琥珀、磁石、龙骨等重镇安神药。有时为了加强安神效果，也可酌情少量配用重镇安神之品，但不宜多服久服，同时应当加入如神曲、木香、砂仁等助运之品，既免金石介壳之品碍运之弊，又能斡旋中土脾胃，调畅气机[10]。

4、病案举隅

患者，女，65岁，主诉：入睡困难1年，加重2周。现病史：患者1年前因思虑过度出现入睡困难，卧床后约1 h方可入睡，间断服用中药治疗(具体不详)。2周前因家事劳累，入睡困难加重，遂来就诊，刻下症见：入睡困难，思虑繁杂，卧床后2～3 h方可入睡，多梦易醒，醒后难以入睡，伴神疲乏力，时有心烦，腰酸，口干口苦，纳差，食后腹胀，大便干结，舌红少苔，舌中部裂纹明显，脉细数。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，辨证为脾阴不足、心肾不交，以补脾养阴、交通心肾为法，拟用慎柔养真汤加减，具体处方：太子参15 g, 麦冬15 g, 五味子10 g, 黄芪15 g, 炒白术15 g, 莲子15 g, 山药30 g, 茯苓15 g, 白芍15 g, 炙甘草6 g, 熟地黄30 g, 黄连6 g, 远志15 g, 当归 10 g, 火麻仁15 g, 神曲10 g。共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。二诊，患者入睡困难减轻，神疲乏力好转，排便顺畅，仍有心烦，思虑较多，舌红少苔，脉弦细，余症如前。去火麻仁，加柴胡12 g, 郁金10 g, 首乌藤15 g, 合欢皮15 g, 再进14剂。随访患者2周，入睡困难明显好转，卧床30 min可寐，诸症悉减，基本告愈。

按语：《素问·阴阳应象大论》曰：“思伤脾。”患者为老年女性，脾肾已衰，又因思虑过度，暗耗脾阴，脾阴亏虚，营血衰少，脾不守意，心神难安，故入睡困难、思虑纷乱、多梦易醒、心烦；脾气虚则神疲乏力；脾阴不足，运化无力，故见纳差、食后腹胀；阴虚内热，津少失润，故大便干结、口干口苦；肾精亏虚难以濡润腰膝，故腰膝酸软。舌红少苔、中部裂纹、脉细数则知脾阴亏虚。因此运用慎柔养真汤加减，补脾养阴以畅脾之意，交通心肾以安心肾之神志。方中重用山药健脾养阴，《慎斋遗书》云：“脾阴不足，山药宜多用。”配以熟地黄脾肾双补，《本草问答》言：“人见地黄黑色，不知其未经蒸晒，其色本黄……地黄得中央湿土之气而生，内含润泽土之湿也。人徒见地黄蒸成色黑，为能滋肾之阴而不知其实滋脾阴……地黄以湿归脾，脾阴足，则肝肾自受其灌溉。山药……味甘有液，是得土湿之气，功能补脾，亦补脾之阴也。”加黄连清心火、熟地黄滋肾阴、远志交心肾以交通心肾安神；当归、火麻仁养血润肠通便；神曲健脾助运，防止滋腻碍胃；更以太子参易人参，缓和黄芪、炒白术之温燥。二诊患者大便顺畅，故去火麻仁；患者思虑较多，加柴胡、郁金疏肝行气解郁，取其疏木松土之义；配伍首乌藤、合欢皮之类安神药物，标本同治。

5、结语

老年失眠症严重影响老年人生活质量。脾为中焦湿土，恶湿亦恶燥[11],脾阴充沛方可运化正常、生化气血、滋养脏腑，脏腑精气充足，神得濡养，人即可昼精而夜暝。《老老恒言》云：“脾阴足而万邪息。”若脾阴亏虚，则致脏腑失调，阴阳不交，神志难安，引发老年失眠症。此外，有研究发现，脾阴虚衰患者机体细胞线粒体DNA缺失明显增多，线粒体呼吸链酶复合体活力明显下降[12],而睡眠时间、睡眠质量的下降与线粒体DNA复制数的减少、氧化磷酸化酶活性的降低密切相关[13],这为从脾阴虚治疗失眠提供了有力证据。因此，从脾阴虚论治老年失眠，以甘淡之品健脾养阴，辨证治以补心养血、养阴柔肝、滋阴益肾、消积润肠，酌加安神、助运之药，使脾阴得复，后天之本得运，脏腑精血得充，神机内守，则睡眠复常。

参考文献:

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