特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）是一种肾脏特异性自身免疫性肾小球疾病[1]。IMN是指肾小球微血管壁上出现免疫复合物和/或自身抗体（如抗磷脂酶A2抗体），导致毛细血管壁上皮细胞和基底膜的损伤或增厚，进而引起肾小球滤过功能受损[2]。IMN以水肿、大量蛋白尿为主要临床表现。尽管IMN临床发病率较高，但目前病机尚不明确。西医常以激素联合免疫抑制剂治疗，虽对部分患者有效，但停药后复发率较高，且长期服用激素及免疫抑制剂，可能增加感染风险，并引发诸多不良反应[3]。

IMN是中医药治疗的优势病种，以水肿为主要临床表现，可归属于中医学“水肿病”范畴[4]。IMN多发于中老年人，年老体弱，脾肾亏虚，气化无力，水湿内停，日久成瘀，故脾肾两虚是本病发生发展的基本病机。在疾病发展过程中，机体常形成湿热、血瘀、痰凝等标邪，虚实夹杂共同导致疾病的进展[5]。因此，张琳教授在温肾阳以助气化、温脾阳以调气机的基础上，重视肾阳气化及瘀血、湿浊等病理产物，提出温阳散结利水湿的治疗思想。

1、“阳虚阴结”理论释义

“阳虚阴结”理论最早源于《素问·阴阳应象大论篇》中“阳化气，阴成形”。人体正气无形无象，属阳；精血津液有形质，属阴。《素问译释·阴阳应象大论篇》载：“阳的运动，可以化生清气和能量；阴的凝聚，可以构成有形的物质。”“阳化气”是气的升出运动，使机体内有形阴精气化成无形之气；“阴成形”是气的降入运动，使机体内无形之气凝聚成有形之阴精[6]。所以，生命活动就是生物体的气化运动，而气化运动本质就是化气与成形[7]。“阳虚阴结”为“阳化气，阴成形”的病理状态。若阳气亏虚，阴平阳秘的动态平衡被打破，阳虚化气功能减弱，阴精失于阳气的疏导，就会使有形之邪止于内，阴精无法正常滋养人体而过度积蓄，进而使阳化气的过程受阻，阳气受损，从而导致“阴质”等病理产物结聚[8]。《灵枢·百病始生》言：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”阳衰则化气减少，阴盛则成形增多，导致有形实邪内生结聚，即阳气虚无法化阴为气，阴精收敛凝结成形。

2、IMN与“阳虚阴结”的关系

张琳教授指出，IMN核心病机为“阳虚阴结”，阳虚无法化阴为气，湿浊、瘀血内阻，滞于足少阴肾经，损伤肾络，导致肾精失于固摄，发为水肿。IMN由异常免疫反应引起，其特征是上皮下免疫复合物沉积，引起肾小球基底膜增厚等病理变化[9]，可视为中医学微观辨证之“瘀血”证[10]，瘀血是IMN的病理产物。机体免疫系统行使正常的免疫防御、免疫自稳、免疫监视功能是靠严密的信息传递完成的，如同“阳化气”的统摄功能[11]。因此，IMN肾小球微血管壁上出现免疫复合物，临床出现水肿、蛋白尿等表现，均可通过有形病理产物蓄积来解释，即“阴结”的过程。

2.1 阳气虚损——脾肾阳虚

《素问·生气通天论篇》载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”阳气是人体物质代谢的原动力，精血津液皆由阳气所化，人体脏腑功能的正常运行皆离不开阳气的濡养温煦。总结概括《黄帝内经》阳气的多种生理功能主要包括化生长养、温补神气、润养筋脉、顾卫肌表、固护阴精、化气行水、腐熟水谷等；其温煦、温通作用有助于体内气血周流[12]。而肾阳又为元阳之气，为人体阳气的根本。肾阳不足，或正气化源不足，寒邪易侵犯人体；或卫外不固，伏留于体内的寒邪难以被驱出[13]；或气化不利，津液不布，水湿内停。张琳教授从古人对阳气重要性的认识中总结经验，认为肾阳是生命的原动力，其运动变化规律可运用到IMN的治疗中。

《诸病源候论·水肿病诸候》载：“水病者，由肾脾俱虚故也。”肾为先天之本，主藏精，主气化，司开阖，肾阳乃人体阳气之根本，命门之火不败，则人体阳气不绝。且肾阳虚导致“州都之官”气化无权，“决渎之官”水道不畅，水饮之邪壅塞于体内，发为水肿。肾中阴阳失衡，气化、制水等功能异常，则见湿浊下流，水泛肌肤[14]。脾为后天之本，主运化、主升清，脾阳旺，方能腐熟水谷，升清降浊，化精微。若脾气亏虚，清气不升，失于固摄，湿热下注，日久瘀血内生，湿热瘀血损伤肾络，肾失封藏，精微渗漏不止，导致蛋白尿[15]。临床常采用健脾益肾法，以健中土、复肾气、化水湿、固精微，使水肿、蛋白尿自除。故朱丹溪在《脉因证治·肿胀》有云：“论水肿之因，其始则一，其变则二，皆脾胃之土生焉。盖脾虚不能制水，肾为胃关，不利则水渍妄行，渗透经络。”脾肾为先后天之本，互资互助，病理上相互传变。脾失健运，肾失开阖，水液输布异常，水湿泛溢肌肤，形成水肿；脾升清失司，肾封藏失职，精微流失，出现蛋白尿。再者，阳虚气化无权导致脾、肾二脏气血津液代谢异常，多余水分无法气化为尿液，邪水泛滥，形成水肿[16]。

2.2 阴结成积

《类经图翼·大宝论》载：“夫形气者，阳化气，阴成形，是形本属阴，而凡通体之温者，阳气也。”“阴结”的形成是由于阳虚气化无权，津液运行不畅，“有形之物”聚集，形成水湿、痰饮、瘀血等阴邪，此类阴邪随气的升降出入运动，停滞于周身各处，进一步阻碍阳化气的过程，导致“阴结”产生。在正常情况下，阴精主凝、主静，构藏于有形之体，通过阳化气功能，推动精微物质化生输布，以滋养人体五脏六腑[17]。机体阳气不足，肾之气化功能减弱，三焦水道不利，导致气、血、水等精微物质无法及时获得阳气的温煦布散周身，精微日久积聚成结。《医门法律·水肿论》曰：“肾司开阖，肾气从阳则开……肾气从阴则阖……水不通而为肿。”肾主水，肾阳的蒸腾气化作用有助于水液代谢，肾阳不足，阴液不化，开阖失司导致各种有形之邪积聚。

3、温阳利水法论治水肿

3.1 温阳散寒利水

中医学论治IMN，认为其主病在肾，病机为湿热阻络，治法上重在清热利湿。随着科技发展日新月异，生活方式随之巨变，导致了更多伤于寒凉的因素出现，如空调的普及、过食生冷之品等。《素问·至真要大论篇》载：“诸寒收引，皆属于肾。”若人体受寒邪侵袭，寒邪客于肌表，郁闭卫阳，邪气无法外出，与营卫之气相互搏结，伏邪内生，着而不去，伏邪伤阳，阳化气的功能受损，则表现为脏腑功能不足、温煦及推动无力。再者，若人体脾胃素弱，过服抗生素与苦寒中药，损伤脾阳，阳虚失于运化，则发为水肿、小便不利、大便泄泻等症。常用温阳散寒利水之法，此法可温下焦元阳，使气血输布之动力得增，水道通则水肿自消。肾主水，肾阳亏虚，温煦无力，气化失常，阴寒凝滞，津液代谢障碍，阳气运行受阻，则发为小便不利、浮肿等症。茯苓为利水消肿之要药，《本经疏证·卷四》载：“茯苓主利小便，消水肿淋结，伐肾邪。”“泽泻主消水，逐膀胱三焦停水。”两者共用可通阳利水。真武汤作为温阳利水代表方，在水肿的治疗中配合散寒药应用。王氏《究原方》中记载李时珍曰：“附子性重滞，温脾逐寒。”生姜生用主发散，方中炮附子配生姜，可温中散寒[18]。现代药理学研究认为，真武汤增加了水通道蛋白-2的表达，使24 h尿蛋白/肌酐比值显著降低，促使水钠排泄，改善水肿[19]。

3.2 温阳化瘀利水

血与水不相离，《血瘀论·吐血》载：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”血不利则为水，津血同源，相互影响。周学海曰：“阳虚血必凝。”[20]肾阳虚失于气化不能鼓动血脉，极易导致血行不流畅，产生瘀血。在生理状态下，肾之脉络能够调节肾脏开阖，通行气血，维持肾脏水液代谢平衡，而瘀血阻于肾络，则肾主水的功能失调，气化失司，开阖失度[21]。现代研究表明，IMN的临床表现除水肿外，凝血功能障碍也是其重要特征，可出现高凝状态和血栓[22]。防己茯苓汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动，防己茯苓汤主之。”其功效为利水消肿、健脾益气。现代研究发现，防己茯苓汤具有改善凝血功能、调节体液代谢等药理作用[23]。因此，治疗既要以促进水液畅通、排除瘀积为主要方法，又要兼顾补益气血。再有久病入络必致瘀[24]，阳主动，瘀属阴，血得阳而能活，瘀遇阳而能化，故利水的同时常配伍附子、桂枝等温阳药，使阳气充运，瘀滞得散。在血液瘀积的情况下，微循环血液流动缓慢，造成组织缺氧、缺血，局部代谢物堆积，血管通透性增高，导致组织液胶体渗透压增加，有效率过压增大，水肿形成[25]。调节毛细血管通透性是改善水肿的潜在方法。研究结果强调，抑制毛细血管渗漏可改善微循环灌注，从而减少水肿[26]。此外，湿热证亦是IMN临床中的主要实证[27]。《医方考·血证门》云：“下焦之病，责之湿热。”湿热易伤于下焦，损伤肾络，精微下泄，则出现水肿、蛋白尿。三焦湿热之邪流注于肾络，阻滞气机，气血运行不畅，为因实致瘀；气虚无力推动血行，为因虚致瘀。瘀血与湿热往往相互胶着难去，导致病情缠绵难愈[28]。

3.3 温阳化湿利水

《温热论·外感温热篇》载：“湿盛则阳微。”水性寒凉趋下，湿性重浊黏滞，水、湿皆为阴邪，易伤阳气；阳气虚损，不能温化水湿，故湿盛则阳微，二者互为因果[29]。若脾阳虚失于运化，清阳不升，浊阴不降，水谷精微难以输布，水湿聚集，极易导致IMN水肿的发生。温阳化饮之法在于辛温药能补脏腑阳气，温煦推动脏腑气化，并行散痰饮，使得气机调畅，枢机自复。肾藏命门之火，能气化津液，蒸腾水谷，肾阳虚难以温化水液，且失于封藏，湿则渐生，正所谓“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”后天脾脏主运化，脾胃为气机升降出入的枢纽，水谷精微赖其周转而实现“水精四布，五经并行”。脾乃生痰之源，若肾阳不足，脾阳失于温煦，脾运化水液功能减退，则痰浊滋生。再者，肾阳不足，气化失调，二便失司，痰邪湿浊无法排出，痰湿之性胶着黏滞，久则容易聚集成积[13]。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提出：“病痰饮者，当以温药和之。”张仲景所言“温药”并非单指温补药物，实则蕴含具有攻邪或扶正作用的温性药物[30]，即温药可以振奋机体阳气，温化水湿，祛除阴寒之邪。

4、验案举隅

刘某，男，75岁。初诊：2022年10月3日。主诉：双下肢间断水肿，伴蛋白尿2年。现病史：2年前患者无明显诱因出现双下肢水肿。尿常规示：蛋白尿（+）、尿潜血（+）。于当地某西医医院（具体不详）行肾穿刺活检术提示：Ⅱ期膜性肾病。该医院予口服醋酸泼尼松片（天津力生制药股份有限公司，批号：2001003，规格：5 mg×100片）初始剂量20 mg,1次/d；口服环孢素（杭州中美华东制药有限公司，批号：2001135，规格：25 mg×50粒）初始剂量50 mg,12 h/次。之后规律撤减激素（具体不详），治疗1年后蛋白尿转阴。1个月前患者病情反复，仍有双下肢水肿。尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）；24 h尿蛋白定量：3.64 g/24 h。为求中医治疗，就诊于天津中医药大学第一附属医院肾病科张琳主任医师门诊。既往史：膜性肾病2年。现症见：面色发黄，乏力，双下肢水肿，形寒肢冷，食欲不振，小便泡沫多，大便调。舌紫暗，苔白微腻，脉弦细。西医诊断：Ⅱ期膜性肾病。中医诊断：水肿病（脾肾阳虚，水瘀互结证）。治法：健脾益肾，温阳化瘀利水。方选防己茯苓汤合桃核承气汤加减：生黄芪15 g，防己15 g，桂枝20 g，干姜10 g，茯苓30 g，白术15 g，猪苓15 g，大腹皮15 g，泽泻20 g，地龙15 g，丹参15 g，桃仁10 g，炙甘草10 g。共14剂，日1剂，水煎服300 m L，分早晚两次服用。嘱患者忌食辛辣。

二诊：2022年12月5日。患者浮肿及乏力较前缓解，形寒肢冷同前，小便泡沫减少，大便正常。舌暗红，苔白，脉弦细。尿常规：尿蛋白（++）、尿潜血（+）；24 h尿蛋白定量：1.8 g/24 h。在前方基础上，去猪苓、大腹皮，干姜增至20 g，加熟附子（先煎）15 g、泽兰10 g、鬼箭羽10 g。14剂，煎服法同前。

三诊：2023年2月5日。患者双下肢浮肿基本消退，轻度疲乏，形寒肢冷减轻，尿中偶有泡沫，大便偶不成形。舌淡，苔薄白，脉细。尿常规：尿蛋白（+）、尿潜血（-）；24 h尿蛋白定量：0.5 g/24 h。上方去丹参、桃仁、地龙、鬼箭羽，黄芪增至40 g，加诃子15 g、芡实15 g、金樱子6 g、酒五味子6 g。共14剂，煎服法同前。

服药后3个月内定期复查，24 h尿蛋白定量维持在0.5～1.78 g/24 h，至今随访1年，治疗效果稳定。

按：患者年迈体弱，正气不足，脏腑功能失调，津液运行不畅，水液内停，聚而为肿，气滞血瘀，囤积于肾络，表现为水肿。初诊病位在肾，涉及于脾，治疗以温肾健脾、利水消肿，阳气通则水饮自化，方用防己茯苓汤合桃核承气汤加减。方中防己、黄芪为君，利水消肿；臣以干姜、桂枝温阳散寒，加强利水之功；佐以白术、茯苓、泽泻健脾利水消肿，猪苓、大腹皮利水消肿，地龙、丹参、桃仁活血通络利水；炙甘草调和诸药为使。二诊水瘀渐去，但结聚仍顽固，阳气尚未恢复，以熟附子、干姜等温肾助阳，同时辅以泽兰、鬼箭羽活血利水共施；水肿减轻，故去猪苓、大腹皮利水之品。三诊水瘀已去，故去丹参、桃仁、地龙、鬼箭羽，鉴于久病正虚对脾肾的损伤，故以健脾益肾为主要治疗方向，予诃子、芡实健脾固肾；黄芪加量增强扶正之力；金樱子、酒五味子补肾固精。在IMN临床诊疗中，谨守温阳化气原则，贯穿助阳化气以祛阴邪、益阳以消阴、护阳以抗邪、扶阳以散结的思路，从而达到改善症状的目的。

5、总结

综上所述，张琳教授将“阳虚阴结”作为IMN病因病机的高度概括，探析其病机演化进程及治则治法。本病为本虚标实证，基于肾脾亏虚为本，在外感六淫之邪和或内伏之邪作用下，湿、痰、毒、瘀等病理产物积滞，合而发病。在临证中应遵循谨守病机、各司其属的原则，运用四诊合参的方法进行灵活辨证。治疗上，以温阳利水为核心，温补脾肾阳气、温调寒水、温化痰瘀，调理脏腑阴阳，恢复正气平衡，从而提高中医治疗IMN的临床疗效。

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基金资助:国家自然科学基金项目(81503509);

文章来源:李文烨,张琳.基于“阳虚阴结”理论探析温阳法论治特发性膜性肾病[J].湖南中医药大学学报,2024,44(09):1667-1671.