癌症是严重威胁人类生活质量和经济社会发展的重大公共卫生事件[1]。近年来，癌症的发病情况逐渐呈年轻化趋势，育龄期癌症病人的数量也日益增加，许多病人产生“双重创伤”即可能危及生命和丧失生育能力[2]。由于癌症相关治疗方式多数存在生殖毒性，25%～60%的癌症病人生育力受损[3]。随着生育政策的优化、三孩政策的实施[4]及癌症诊疗技术的提升，更多育龄期病人长期带癌生活[5],病人癌症后生育相关问题引起了广泛的关注。生育忧虑(reproductive concerns, RC)是指由于癌症治疗引起的生育和抚育子女等方面的困扰情绪[6],其持续危害育龄期癌症病人的身心健康。信息支持是指为帮助人们应对压力而提供的指导，是个体意识到的、来自他人的、用以应对自身和周围环境中发生问题的信息或建议[7],是社会支持的重要组成部分。生育信息支持是指为病人提供生育相关知识，帮助病人应对生育忧虑的各种相关知识和指导，包括医护人员通过线上或线下等形式提供生育咨询、生育指导、生育知识健康教育、生育决策辅助工具等。育龄期癌症病人生育信息支持的主要方式包括进行多学科联合的生育咨询服务、给予生育指导小册子和提供生育决策辅助工具等[8]。完善的生育信息支持能增加癌症病人生育知识[9]、降低生育忧虑水平[10-12]、减少生育决策后悔[13-14]、提高生活质量[15]。但有部分研究显示，接受生育信息支持的癌症病人比未接受生育信息支持的病人更有可能出现高水平的生育忧虑[16]。当前研究证据尚不统一，且现有研究结局指标尚不统一，干预方式、内容等存在差异，缺少对其全面的评价。故本研究通过Meta分析研究生育信息支持对育龄期癌症病人生育忧虑的干预效果，旨在提高医护人员和病人对生育信息支持的认知度，为临床生育指导提供依据。

1、资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)或类试验研究(CCT)。2)研究对象：育龄期癌症病人(年龄18～49岁);病理诊断为癌症。3)干预措施：试验组进行生育信息支持干预(包括但不局限于医护人员或多学科团队提供生育咨询、生育指导、生育健康知识教育、生育决策辅助工具等);对照组病人采用常规护理如乳腺癌相关知识、饮食指导及功能锻炼等方面的健康教育。4)结局指标：主要指标为生育忧虑，采用的量表为癌症后生育忧虑量表(Reproductive Concerns after Cancer, RCAC)、生育忧虑量表(Reproductive Concerns Scale, RCS),次要指标为生育知识、生育相关决策冲突、生育相关决策后悔，使用的量表为决策冲突量表(Decision Conflict Scale, DCS)、决策后悔量表(Decision Regret Scale, DRS)。5)语种：中文、英文。

1.1.2 排除标准

1)无法获取全文；2)重复发表；3)会议论文。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限为建库至2023年4月，并追踪纳入文献的参考文献。运用主题词与自由词结合的方式进行检索。中文数据库以CNKI为例，检索式为：SU=(“癌症”+“肿瘤”)AND SU=(“生育”+“生殖”)AND SU=(“忧虑”+“担忧”+“困扰”)AND(“信息”+“决策辅助”+“指导”+“咨询”)。英文数据库以PubMed为例，检索策略如下。

1.3 文献筛选及资料提取

由2位接受过循证护理培训的研究人员独立检索，采用EndNote X9软件去除重复文献，先阅读标题与摘要，再通读全文，逐层剔除不符合标准的文献，最后确定纳入文献，如有分歧则由第3名研究人员评定后决定。资料提取内容包括第一作者、国家、发表时间、样本量、干预手段、测评时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2位研究者参照Cochrane 5.1.0质量评价标准[17]对纳入的RCT进行文献质量评价。该标准包括7个条目，研究人员可对每个条目评价出“低风险”“高风险”“不清楚”,若指标全部为“低风险”,表示质量评级为A级，不完全“低风险”的评级为B级，全部为“高风险”的评级为C级。对于CCT,采用2016年澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心拟定的标准[18]进行质量评价。若有冲突，则由第3位研究人员共同商讨，决定是否将该研究纳入Meta分析。此研究仅纳入质量评级为A或B级的文献。

1.5 统计学方法

通过RevMan 5.4软件进行Meta分析，对不能直接获得均数与标准差的数据进行转化[19]。若评价工具不同，定量资料采用标准化均方差(standardized mean difference, SMD)作为效应指标。通过I2反映研究结果的异质性，若P>0.1且I2<50%认为研究间异质性较小，应用固定效应模型分析；若P≤0.1且I2≥50%表明异质性较大，对异质性的来源进行分析，采用逐一剔除法寻找异质性来源。若不能降低异质性，则用随机效应模型进行Meta分析。方法学异质性采用敏感性分析、亚组分析或描述性分析。检验水准为α=0.05。

2、结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库初步获得相关文献6 872篇，追溯参考文献获得3篇，最终纳入10篇文献[11,20-28],包括3篇中文文献[11,20-21],7篇英文文献[22-28]。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的10篇文献中，涉及883例病人。纳入研究的基本特征见表1。

表1纳入研究的基本特征(n=10)

表3 CCT质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 生育信息支持干预对癌症病人生育知识的影响

6项研究[11,20,24,26-28]探讨了生育信息支持干预对生育知识的影响。1项研究[28]进行了描述性分析，故对5项研究[11,20,24,26-27]进行Meta分析，其中汪丹丹等[11]、Garvelink等[24]、Micaux等[26]、Peate等[27]研究包括2个时间点(不包括干预前),视作单独数据纳入。由于采用的生育知识评价工具不同，故选择SMD进行效应量的合并。异质性检验结果显示，异质性较大(P<0.000 01,I2=94%),采用剔除法逐一剔除各项研究，在剔除汪丹丹等[11]和汤聪等[20]的研究后，各研究间异质性可接受(P=0.68,I2=0%),故采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组干预后生育知识高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.27,95%CI(0.10,0.44),P=0.002],见图2。文献[28]结果显示，试验组生育健康知识从基线到3个月的随访有所改善(P<0.000 1),表明生育信息支持干预有助于提高肿瘤病人的生育知识。

图2生育信息支持对癌症病人生育知识影响的森林图

2.4.2 生育信息支持干预对癌症病人生育忧虑水平的影响

8项研究[11,20-22,24-26,28]报道了病人干预后的生育忧虑，1项研究[28]进行描述性分析，7项[11,20-22,24-26]进行Meta分析。汪丹丹等[11]、Barjaste等[22]、Garvelink等[24]、Micaux等[26]研究包含2个测量时间点(不包括干预前),视作单独数据分别纳入。由于采用的生育忧虑评分工具不同，故效应量采用SMD表示，异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=97%)。经敏感性分析未消除异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组生育忧虑水平低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-2.23,95%CI(-3.21,-1.26),P<0.000 01],见图3。Schover等[28]研究中，试验组生育困扰从基线到3个月的随访中有所改善，表明生育信息支持干预有助于降低肿瘤病人的生育忧虑水平。

图3生育信息支持对癌症病人生育忧虑影响的森林图

2.4.2.1 根据干预时间分组

根据干预时间对7项研究[11,20-22,24-26]进行亚组分析，其中4项研究[11,20-22]生育信息支持干预时间≤3个月，3项研究[24-26]生育信息支持干预时间>3个月。采用随机效应模型分析。亚组分析结果显示，干预时间≤3个月的试验组生育忧虑水平低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-3.32,95%CI(-5.12,-1.51),P=0.000 3];干预时间>3个月的试验组生育忧虑水平低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-2.01,95%CI(-3.21,-0.81),P=0.005 6]。

2.4.2.2 根据干预方式分组

根据干预方式对7项研究[11,20-22,24-26]进行亚组分析，3项研究[20,25-26]采取线上的方式提供生育信息支持，3项研究[11,21,24]采取线上联合线下的方式提供生育信息支持，仅有1项研究[22]采取线下的方式提供生育信息支持，因此不对其进行综合分析。采用随机效应模型分析。亚组分析结果显示，采用线上方式的试验组[SMD=-1.26,95%CI(-2.29,-0.23),P=0.02]、线上联合线下的试验组[SMD=-1.93,95%CI(-3.52,-0.34),P=0.02]生育忧虑水平均低于对照组，差异有统计学意义。

2.4.2.3 根据研究类型分组

根据研究类型对7项研究[11,20-22,24-26]进行亚组分析，其中2项研究[20-21]为CCT,5项研究[11,22,24-26]为RCT。亚组分析结果显示，RCT中试验组生育忧虑水平低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-2.34,95%CI(-3.57,-1.12),P=0.000 2];CCT中试验组生育忧虑水平低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.72,95%CI(-2.64,-0.80),P=0.000 2]。

2.4.3 生育信息支持干预对癌症病人生育相关决策冲突的影响

3项研究[23-24,27]以生育相关决策冲突为结局指标探讨生育信息支持对肿瘤病人的影响。Ehrbar等[23]研究包含3个测量时间点(不包括干预前),Peate等[27]、Garvelink等[24]研究包含2个测量时点(不包括干预前),均视作独立数据分别纳入。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P=0.002,I2=71%)。通过敏感性分析剔除Garvelink等[24]研究后发现，I2=0%,P=0.62,采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组决策冲突水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-9.85,95%CI(-13.27,-6.44),P<0.000 01]。

2.4.4 生育信息支持干预对癌症病人生育相关决策后悔的影响

2项研究[24,27]以生育相关决策后悔为结局指标探讨生育信息支持对肿瘤病人的影响。研究均包含2个测量时间点(不包括干预前),视作独立数据分别纳入，异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P=0.06,I2=59%),选择随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较，差异无统计学意义[MD=1.82,95%CI(-3.98,7.62),P=0.54]。

2.4.5 生育信息支持干预对癌症病人信息满意度的影响

3项研究[20-21,27]报告干预前后病人的满意度。2项研究[21,27]结果均显示，干预后试验组满意度优于对照组(P<0.05)。1项研究[20]仅对试验组进行满意度调查，发现所有病人认为对生育信息有帮助。

2.5 发表偏倚

以生育忧虑为结局指标的文献绘制漏斗图，结果表明，研究多分布于中上部且大体上呈对称式分布，说明发生发表偏倚的可能性较小，见图4。

图4生育忧虑漏斗图

3、讨论

3.1 生育信息支持干预可增加育龄期癌症病人生育知识水平，有待开发适用的生育知识评价工具

本Meta分析结果显示，生育信息支持干预可增加育龄期癌症病人生育知识水平。但研究结果存在明显异质性，通过敏感性分析后异质性明显降低，可能与以下原因有关：各研究为查阅文献后自行编制的生育知识量表，各量表条目不尽相同，评估时间、方式都具有一定的局限性，可能导致分析结果存在差异；研究之间纳入的肿瘤类型不同，其内容具有差异性、缺乏统一性；还可能受干预前生育知识水平略有不同等因素的影响，导致结果异质性增加。癌症本身及其治疗措施常对病人的生育能力造成损害，同时生育知识的匮乏也会引发生育忧虑。Allison等[29]为癌症病人提供生育信息资源，结果显示病人生育相关知识提高，与本Meta分析结果一致。未来的研究可编制癌症生育知识量表，并进行信效度检验，为临床提供高质量的生育知识水平评估工具。

青年恶性肿瘤病人普遍认为缺乏常规生育健康知识和癌症相关生育知识[30],且我国医疗保健提供者对生育力保护和转诊的认识不足，没有对癌症病人的生育健康给予足够多的关注[31],提示在临床实践中可能存在病人生育信息支持缺乏的情况。因此，医疗保健提供者应积极学习癌症生育相关知识及研究进展，全面、准确地将生育信息引入病人的教育中，避免因生育信息提供不及时给病人造成负面影响；医院各级管理者应加强对医护人员进行生育相关知识的培训，促进医护人员对癌症生育相关知识的深度了解。

3.2 生育信息支持干预可降低育龄期癌症病人生育忧虑水平

本Meta分析结果显示，生育信息支持干预可降低育龄期癌症病人生育忧虑水平，与Stark等[32]的研究结果一致。分析原因为图文、视频、网站等形式为病人提供了针对性的生育咨询、信息支持，满足了病人在诊疗不同阶段的需求，帮助病人答疑解惑，减少其生育困扰。但研究显示接受生育咨询的幸存者与未接受咨询的幸存者相比，更可能具有中度至高度的生育忧虑[33],分析原因为：癌症治疗确实会增加不育和妊娠相关并发症的风险；接受过充分咨询的病人确切地了解癌症治疗对生育力的影响，故报告了更多的生育忧虑。此外，研究结果存在明显异质性，可能受各研究之间采用的生育忧虑量表不同的影响，2种评估工具的内容和方法不一样可能会导致研究结果的不同，且纳入文献的研究对象来自不同国家或地区，存在较大的文化背景差异，病人情感表达方式等不同，可能导致异质性。建议今后对2种评估工具的具体效果进行比较，探索出一套适用于我国癌症病人的最优量表。

同时，本研究对生育忧虑干预的亚组分析结果显示，生育信息支持对肿瘤病人生育忧虑情况的干预效果不受时间、形式、途径的限制且运用方式灵活多样，均可降低病人的生育忧虑水平。但由于生育信息支持获取的途径多样，各研究未对病人的生育忧虑进行直接干预，其干预方式存在间接性，且本研究合并的内容可能存在部分差异，在一定程度上可能会影响结果。目前，关于生育信息支持对肿瘤病人生育忧虑的原始研究较少，我国研究者可将其作为未来的研究方向，采取线上与线下相结合的灵活形式进行干预，开展大样本、多中心、高质量的研究，进一步探索生育信息支持对肿瘤病人生育忧虑的干预效果。

3.3 生育信息支持干预可减少育龄期癌症病人生育相关决策冲突，促进生育决策

本Meta分析结果显示，生育信息支持可减少生育相关决策冲突，差异有统计学意义。分析原因可能为：生育信息支持干预向病人提供充分的生育信息，促使病人积极学习生育相关知识，从而促使病人进行高效的自主决策。91.7%的育龄期癌症病人在用过基于网络的生育保护决策辅助工具后作出生育力保护决策[23]。Peate等[27]对120例年轻乳腺癌病人进行了为期1年的生育相关决策辅助干预(包含常规生育信息及癌症生育相关信息、价值观澄清练习等),结果显示，与常规护理相比，生育相关决策辅助手册的应用减少了病人生育相关决策冲突，提高了生育信息的满意度，与本Meta分析结果一致。但本研究结果显示生育信息支持干预对改善育龄期癌症病人生育相关决策后悔无效，可能为纳入的研究较少，结果存在不稳定性。目前，国内外生育信息支持对决策冲突、决策后悔的原始研究较少，未来我国研究者可以此为方向，通过精心设计的RCT进一步探讨其效果。

3.4 局限性

生育信息支持能够提高育龄期癌症病人的生育知识，降低生育忧虑水平，减少生育相关决策冲突，对减轻育龄癌症病人的决后悔效果有限。本研究尚存在一些不足，原始研究数量有限，纳入了CCT,且纳入的RCT设计不够严谨，较多证据质量为低级或中等；纳入了小样本的RCT,存在异质性；各研究的随访时间不一致，可能会对结果产生一定的影响；一些文献并没有提供具体的数据，而是以图表或文字的形式将研究结果呈现出来，不能进行Meta分析。建议今后研究在分配隐藏及盲法方面设计得更加严谨，更多原始研究进一步验证其效果。在未来的研究中，建议对医护人员进行肿瘤生育相关知识的系统培训，根据病人具体情况制订有针对性的生育信息支持体系，同时加强多学科写作，建立规范、标准的转诊方案，以提供高效、优质的生育信息支持与转诊服务，提高生育信息支持的质量。

4、小结

本研究Meta分析发现，生育信息支持能提高育龄期癌症病人的生育知识水平，降低育龄期癌症病人生育忧虑水平、生育相关决策冲突，促进生育决策。生育信息支持在改善育龄期癌症病人信息缺乏方面具有潜在的临床应用价值。目前，生育信息支持的最佳干预频率、干预方式等尚未明确，未来可细化癌症类型病人，开展大样本、多中心以及科学、规范化的高质量RCT进行探索及验证，以期为癌症病人生育信息支持领域的研究提供更充分的循证依据。

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基金资助:湖南省卫生健康委2024年度科研课题,编号:W20243207;

文章来源:韩露,李金花,肖羽乔,等.生育信息支持对育龄期癌症病人生育忧虑干预效果的Meta分析[J].循证护理,2024,10(18):3265-3272.