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HSPN患儿系膜区C3沉积与肾脏病理的相关性

2021-01-27 182 上传者：管理员

摘要：为探讨紫癜性肾炎(Henoch-Sch9nleinpurpuranephritis,HSPN)患儿系膜区C3沉积与肾脏病理及免疫指标的相关性,纳入2015年1月至2017年12月河南中医药大学第一附属医院儿科肾脏病区行肾活检的HSPN患儿249例。采用微量免疫比浊法测定患儿血清IgA、IgM、IgG、C3、C4水平;采用流式细胞术测定CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平;采用免疫荧光法对肾组织中IgA、IgM、IgG、C3和纤维蛋白(fibrin,Fib)沉积进行评价。结果显示,根据C3沉积强度,将患儿分为A组135例(-～±,54.2%)、B组83例(+,33.3%)、C组31例(++,12.4%)。在249例患儿中,肾脏病理Ⅰ级1例(0.4%)、Ⅱa级41例(16.5%)、Ⅱb级18例(7.2%)、Ⅲa级100例(40.2%)、Ⅲb级79例(31.70%)、Ⅳ级9例(3.6%)、Ⅴ级1例(0.4%)。C3沉积强度与肾脏病理分级呈正相关(r=0.127,P=0.045)。血清补体C3水平与肾小球系膜区C3沉积程度呈负相关(r=-0.210,P=0.001)。IgA、IgM、C4、IgG水平的组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);CD4+/CD8+T与C3沉积程度组间比较(A组与B组、A组与C组),差异有统计学意义(P<0.05),且大部分患儿伴有CD4+/CD8+T下降。血清CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示HSPN患儿肾脏损伤程度与肾小球系膜区C3沉积有关,C3沉积程度越高,肾脏损伤越严重,相应的血清补体C3水平也越低,反映出机体的免疫功能低下。

关键词：
免疫指标
尿总蛋白
病理分级
紫癜性肾炎
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紫癜性肾炎(Henoch-Schönleinpurpuranephritis,HSPN)是儿童时期较常见的继发性肾小球疾病之一,以血尿、蛋白尿等肾脏损伤为主要特征。研究报道显示,有1%～7%的患儿出现肾功能不全甚至发展为终末期肾衰竭[1]。该病的病因及发病机制不明,大部分学者认为是各种致病因素作用于不同遗传背景的个体,引起免疫系统功能紊乱,从而导致该疾病的发生。肾活检是诊断及确定其病理分级、判断预后的重要手段,几乎所有HSPN患儿肾脏病理显示有不同程度的肾损伤,且大部分患儿伴有C3沉积,同时临床免疫结果显示,患者有补体水平的下降及T细胞亚群的紊乱,反映出机体的免疫功能被抑制。本研究分析249例HSPN患儿肾脏病理与免疫指标,以分析其相关性。

1、资料与方法

1.1临床资料

采用回顾性分析方法收集2015年1月至2017年12月河南中医药大学第一附属医院儿科肾脏病区行肾活检的HSPN患儿,共378例,纳入249例,其中男性145例、女性104例,年龄为(10.08±2.65)岁,肾脏病理具有C3沉积的HSPN患儿114例(45.8%)。收集纳入患儿免疫六项(体液免疫)、T细胞亚群(细胞免疫)、24h尿总蛋白结果,各组患儿年龄、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳排标准

参考2016年中华医学会儿科学分会肾脏学组制订的HSPN诊断标准[2]:(1)过敏性紫癜发病过程中或紫癜消退6个月内出现血尿或/和蛋白尿;(2)肾活检确诊为HSPN;(3)排除SLE、血小板减少性紫癜及IgA肾病等其他自身免疫性疾病。

1.3病理分级

按ISKDC标准,分为Ⅰ级:肾小球轻微异常;Ⅱ级:单纯系膜增生(分为局灶节段和弥漫性);Ⅲ级:系膜增生,伴有小于50%肾小球新月体形成和/或节段硬化、粘连、血栓、坏死等(系膜增生分为局灶节段和弥漫性);Ⅳ级:50%～75%肾小球伴有Ⅲ级病变(分为局灶节段和弥漫性);Ⅴ级:>75%肾小球伴有Ⅲ级病变(分为局灶节段和弥漫性);Ⅵ级:膜增生性肾小球肾炎。

1.4检测方法

于晨起空腹状态下抽取HSPN患儿静脉血5mL,离心分离并采集血清,置-20℃冰箱保存。采用微量免疫比浊法测定血清IgA、IgM、IgG、C3、C4水平;CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平采用FCM测定。所有患儿留取早晨7:00至次日早晨7:00共24h尿液,采用自动生化分析仪测定24h尿蛋白水平。所有检测结果均来自河南中医药大学第一附属医院儿科实验室。

1.5病理资料

所有患儿符合肾脏活检要求,超声引导下经皮穿刺获取患儿肾组织样本,经苏木精-伊红(hematoxylin-eosin,HE)、PAS、PASM和Masson染色后于光学显微镜下观察;采用免疫荧光法对新鲜冰冻肾组织切片中的IgA、IgM、IgG、C3和纤维蛋白(fibrin,Fib)沉积进行评价。

1.6观察指标

主要观察指标有肾组织C3沉积程度,血清补体C3水平。次要观察指标有肾组织IgA、IgM、IgG和Fib的沉积类型;血清IgA、IgM、IgG、C4及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T细胞水平;24h尿总蛋白。

1.7统计学处理

采用SPSS20.0软件统计分析,定性资料以频数表示,定量资料以x±s表示。C3沉积程度与病理分级采用Spearman相关系数进行分析;组间比较采用单因素方差分析,方差不齐性时采用Games-Howell检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1C3沉积程度与肾脏病理的相关性

2.1.1C3沉积与肾脏病理分级的关系

共纳入病例249例,其中伴有C3沉积114例(45.7%),根据C3沉积的强弱将其分为A组135例(-～±,54.2%)、B组83例(+,33.3%)、C组31例(++,12.4%)。在纳入的所有病例中,Ⅰ级1例(0.4%),Ⅱa级41例(16.5%),Ⅱb级18例(7.2%),Ⅲa级100例(40.2%),Ⅲb级79例(31.70%),Ⅳ级9例(3.6%),Ⅴ级1例(0.4%)。C3沉积程度与肾脏病理分级呈正相关(r=0.127,P=0.045)。(表1)

表1C3沉积程度与肾脏病理分级的关系

2.1.2C3沉积程度与其他免疫因子沉积的相关性

249例HSPN患儿大多伴有IgA沉积,且主要沉积于肾小球系膜区,根据免疫复合物沉积成分的不同,分为8型:IgA型、Fib型、IgM型、IgA+Fib型、IgA+Fib+IgM型、IgA+Fib+IgG型、IgA+Fib+IgG+IgM型、IgA+IgM型,其中单纯IgA型6例(2.4%)、单纯Fib型1例(0.4%)、单纯IgM型1例(0.4%)、IgA+Fib型183例(73.5%)、IgA+Fib+IgM型50例(20.1%)、IgA+Fib+IgG型2例(0.8%)、IgA+Fib+IgG+IgM型2例(0.8%)、IgA+IgM型4例(1.6%)。C3沉积程度与免疫复合物沉积类型呈负相关(r=-0.129,P=0.042)。(表2)

表2C3沉积程度与免疫复合物沉积类型的关系

2.2C3沉积程度与24h尿蛋白定量的关系

分析各C3沉积程度组的24h尿蛋白水平,结果显示A组与B组、C组比较,差异无统计学意义(P>0.05);C组的24h尿蛋白水平较B组高(P<0.05);C3沉积程度与24h尿蛋白水平无相关性(r=0.009,P=0.89)。(表3)

表3C3沉积程度与24h尿蛋白水平的关系

2.3肾脏病理分级与24h尿蛋白水平的关系

分析各组24h尿蛋白水平,结果显示各病理分级组24h尿蛋白水平差异显著(P<0.05);肾脏病理分级与24h尿蛋白水平呈正相关(r=0.284,P<0.05)。(表4)

2.4血清免疫指标水平及细胞免疫指标水平与C3沉积程度的关系

2.4.1体液免疫指标水平与C3沉积程度的关系

分析各C3沉积程度组的体液免疫指标水平,结果显示,各组间IgA、IgM、C4、IgG水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);血清C3水平与C3沉积程度呈负相关(r=-0.210,P=0.001)。(表5)

表4不同病理分级与24h尿蛋白水平的比较

2.4.2细胞免疫指标水平与C3沉积程度的关系

分析各C3沉积程度组血清中细胞免疫指标水平,结果显示,各组间CD3+、CD4+、CD8+T细胞比较,差异无统计学意义(P>0.05);CD4+/CD8+T比较,差异显著(P<0.05)。(表6)

2.4.3CD4+/CD8+频数分布特点

在249例患儿中,CD4+/CD8+下降168例(67.47%),正常78例(31.32%),升高3例(1.20%),A、B、C组CD4+/CD8+下降频数分别为98例(39.35%)、51例(20.48%)和19例(7.6%),提示大部分HSPN患儿伴有免疫功能的紊乱。

表5体液免疫指标水平与C3沉积程度的比较

3、讨论

HSPN是儿童时期较常见的继发性肾小球疾病,在亚洲地区,30%～40%的过敏性紫癜患儿可发展为HSPN[3],肾活检是诊断HSPN及判断预后的重要手段。HSPN的病因及发病机制尚不完全明确,细胞炎症反应、内皮细胞损伤、免疫功能失调、补体系统激活在HSPN的发展过程中占重要地位[4,5,6],四者联系密切,共同参与HSPN的发生、发展。

免疫功能失调在HSPN发病过程中的作用尤为重要,IgA、IgM、IgG是体液免疫的主要成分,在T细胞的辅助下,由受到刺激后的B细胞产生。Ig在肾小球系膜区沉积是HSPN肾脏病理的重要特征,既往研究报道,大多数HSPN患儿肾小球系膜区以IgA沉积为主,IgA沉积是造成肾脏病理损伤的基础[7]。然而,肾脏损伤往往是多种免疫复合物共同作用的结果,补体C3的沉积是不可忽视的因素[8]。朱晓东等[9]分析了45例HSPN患儿,其中35例伴有补体C3的沉积,且与病理分级呈正相关(r=0.380,P<0.01)。本研究发现,C3沉积程度的强弱与肾脏病理分级呈正相关(r=0.127,P=0.045),血清中补体C3的水平则与C3沉积程度呈负相关(r=-0.210,P=0.001)。故推测,免疫复合物的沉积可能激活了补体系统,介导免疫损伤,从而导致HSPN的发生。既往研究发现,补体系统的激活可产生各种炎性因子,促使中性粒细胞和单核细胞产生蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物,导致内皮细胞受损,损伤肾小球基底膜[10,11],从而参与HSPN的发生、发展。除此之外,补体C3的沉积与肾纤维化有关,可加重肾脏损伤。C3是3条补体激活途径的共同成分,C3激活可产生多种致炎裂解产物,如C3a、C5a等。研究发现,C3a和C5a能够激活Akt信号通路[12,13],促进内皮细胞向间充质细胞转化,增加胶原纤维的合成从而促进肾纤维化形成。

细胞免疫失调在HSPN的发病中也起重要作用,T细胞是介导细胞免疫的主要细胞,能够有效反映细胞的免疫功能,根据其表面抗原的不同可将其分为CD3+、CD4+、CD8+T细胞。CD3+T细胞能够传导TCR识别抗原所产生的活化信号;CD4+T细胞具有辅助功能,为诱导性T细胞;CD8+T细胞则具有清除病毒及抑制其粘附的功能,为细胞毒性抑制性细胞,CD4+/CD8+T是反映免疫功能紊乱的敏感指标[14]。本研究中,67.47%的患儿均伴有CD4+/CD8+T的下降,各组CD4+/CD8+T比较差异显著(P<0.05),表明细胞免疫平衡失调与C3沉积程度有一定的相关性。孟凡茹等[15]研究发现,HSPN患儿外周血CD4+T细胞水平亦呈下降趋势,其水平与HSPN病理分级有相关性,CD4+T细胞异常可能导致HSPN患儿细胞免疫功能失调,从而介导HSPN的发生、发展。张琦等[16]研究发现,HSPN患儿急性期外周血CD4+T细胞水平明显高于正常对照组(P<0.05),CD4+T细胞指标的异常升高可能是HSPN发生的重要因素。近期研究发现,脐带华氏胶来源间充质干细胞可对CD4+T细胞产生明显免疫抑制作用[17],是否能通过抑制CD4+T细胞的免疫抑制作用来减少HSPN的发生、发展尚有待研究。

24h尿蛋白水平是判断HSPN患儿的肾损伤程度的重要指标,既往研究认为,蛋白尿水平越高,肾脏损伤越严重,病理分级也越高。在本研究中,C3沉积程度与病理分级呈正相关(r=0.127,P=0.045),C3沉积程度与24h尿蛋白水平无相关性(r=0.009,P=0.89),然而肾脏病理分级与尿蛋白水平存在相关性(r=0.284,P<0.05)。

综上所述,HSPN患儿肾小球系膜区C3沉积是其肾脏重要的病理特征之一,其沉积程度可导致血清体液免疫指标及细胞免疫指标的变化,从而介导免疫损伤,参与HSPN的发生、发展。

参考文献：

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