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三种不同方案治疗特发性膜性肾病的有效性和安全性分析

2021-09-14 237 上传者：管理员

摘要：目的探讨三种不同方案治疗特发性膜性肾病的疗效和安全性。方法选取经病理确诊为特发性膜性肾病的患者54例为研究对象,随机分为A、B、C三组,各18例。A组采用静脉注射/口服糖皮质激素与口服环磷酰胺交替治疗方案;B组采用口服糖皮质激素与环磷酰胺联合治疗方案;C组采用口服糖皮质激素与他克莫司联合治疗方案。比较治疗3个月与6个月后三组患者血肌酐、血尿酸、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白等指标及治疗有效率与不良反应。结果治疗3个月与6个月后,三组患者的24h尿蛋白定量均显著下降,血清白蛋白均显著升高(P<0.001),但各项指标三组间比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗3个月、6个月后三组的有效率比较差异均不具有统计学意义(P>0.05);A组患者消化道溃疡、血糖异常、满月脸、肺部感染的发生率均低于B组与C组,其中,消化道溃疡、血糖异常的发生率与B组、C组相比,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论三种方案治疗特发性膜性肾病疗效相当,但糖皮质激素与环磷酰胺交替治疗方案具有更好的安全性。

关键词：
他克莫司
特发性膜性肾病
环磷酰胺
糖皮质激素
肾病综合征
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特发性膜性肾病是导致成人肾病综合征的常见病因，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积，临床表现为肾病综合征[1]。长期以来，国内对于特发性膜性肾病的治疗都存在着一定的争议[2]。改善全球肾病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)2012年发布的指南中，推荐首选静脉注射/口服糖皮质激素与口服环磷酰胺交替治疗方案，即Ponticelli方案[3]。但该方案在国内的研究较少，用药经验不足。国内常用方案为口服糖皮质激素与环磷酰胺联合方案，但该方案胃肠道反应及感染等不良反应的发生率较高[4]。随着新型免疫抑制剂他克莫司的问世，口服糖皮质激素与他克莫司联合治疗的方案也被推荐用于特发性膜性肾病的治疗[5]。然而三种治疗方案在疗效和安全性方面究竟有何差异，以及哪种方面更适合于国内特发性膜性肾病的治疗，目前尚无相关研究报道。本研究以54例经病理确诊为特发性膜性肾病的患者为研究对象，探讨了三种不同方案治疗特发性膜性肾病的疗效和安全性，现将结果报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

研究方案经我院医学伦理委员会批准后，选取我院2015年1月～2017年12月收治的54例特发性膜性肾病患者为研究对象。纳入标准：(1)经肾活检病理学检查确诊为膜性肾病Ⅰ～Ⅱ型；(2)肾小球滤过率（Estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）≥60ml/（min·1.73m2）、血浆白蛋白<30g/L、24h尿蛋白定量>3.5g;(3)经保守治疗后仍然表现为肾病综合症；(4)自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：(1)继发性膜性肾病；(2)6个月接受过大剂量糖皮质激素和环磷酰胺、他克莫司等免疫抑制剂治疗；(3)合并有未控制的感染；(4)血白细胞计数（WBC)<4×109/L;(5)丙氨酸氨基转移酶（ALT)>2倍正常值上限。54例患者年龄25～63岁，男34例，女20例。将54例患者随机分为三组，各18例，三组患者的年龄、性别比例及基线状况等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治疗方法

A组患者采用糖皮质激素与环磷酰胺交替治疗方案，治疗第1、3、5个月的前3d使用甲强龙（厂家：PfizerManufacturingBelgiumNV，批准文号：国药准字H20080284）以0.5g/d的剂量静脉冲击治疗，后续以0.5mg/（kg·d）的剂量口服强的松（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H33021207)27d；第2、4、6个月以2mg/（kg·d）的剂量口服环磷酰胺（厂家：江苏盛迪医药有限公司，批准文号：国药准字H32024654)30d，共治疗6个月。B组患者采用糖皮质激素联合环磷酰胺的治疗方案，口服强的松与环磷酰胺，强的松初始剂量为1.0mg/（kg·d),8～12周后逐渐减量，服用6个月；环磷酰胺剂量为100mg/d，服用3个月。C组采用糖皮质激素联合他克莫司（厂家：国药集团川抗制药有限公司，批准文号：国药准字H20083943）的治疗方案，口服强的松与他克莫司，强的松初始剂量为0.5mg/（kg·d),8～12周后逐渐减量，他克莫司剂量为0.05～0.075mg/（kg·d），分2次口服，同时进行血药浓度监测，保持他克莫司血药浓度为4～8ng/ml，共治疗6个月。

1.3 观察指标

实验室检查：分别于基线期、治疗3个月、治疗6个月时对48例患者进行24h尿蛋白定量、肾功能、肝功能、血常规、血脂、血糖检查。

服用情况及不良反应记录：所有患者均发放服药日记卡，记录每天的服药情况（包括服药剂量、频次与时间）及治疗中出现的胃肠道反应、脱发、满月脸、感染、出血性膀胱炎等不良反应。

1.4 疗效评价

评价标准：(1)未缓解：24h尿蛋白定量>3.5g，或24h尿蛋白定量较基线降低<50%，或血清肌酐较基线增加50%;(2)部分缓解：24h尿蛋白定量0.5～3.5g，且24h尿蛋白定量较基线降低>50%，血清肌酐正常，血浆白蛋白≥30g;(3)完全缓解：24h尿蛋白定量<0.5g，血清肌酐正常，血浆白蛋白≥35g。治疗有效率等部分缓解率和完全缓解率之和。

1.5 统计学方法

研究数据均采用SPSS21.0软件处理，计数资料以例数或百分比表示，行χ2检验；计量资料用形式表示，多个样本间均数的比较行F检验，两个样本间均数的比较行双侧t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 三组患者治疗后主要实验室检查指标的比较

三组患者治疗3个月与治疗6个月后24h尿蛋白定量均较治疗前显著降低，差异具有统计学意义（3个月：tA=6.216、tB=6.014、tC=5.813,P<0.001;6个月：tA=7.312、tB=7.143、tC=7.226,P<0.001）；血浆白蛋白均较治疗前显著增加，差异具有统计学意义（3个月：tA=10.531、tB=9.379、tC=11.730,P<0.001;6个月：tA=14.702、tB=15.034、tC=15.318,P<0.001）；血肌酐较治疗前有所降低（3个月：tA=1.412、tB=1.337、tC=1.384,PA=0.231、PB=0.224、PC=0.215;6个月：tA=1.256、tB=1.078、tC=1.271,PA=0.263、PB=0.311、PC=0.273），血尿酸较治疗前有所升高，但差异无统计学意义（3个月：tA=0.864、tB=0.933、tC=0.812,PA=0.467、PB=0.451、PC=0.493;6个月：tA=0.754、tB=0.713、tC=0.772,PA=0.518、PB=0.543、PC=0.562）（表2）。

2.2 三组患者治疗有效率的比较

三组患者治疗3个月后的有效率与治疗6个月后的有效率相当，差异无统计学意义（3个月：χ2=0.151,P>0.05;6个月：χ2=0.162,P>0.05）（表3）。

2.3 三组患者不良反应的比较

A组患者消化道溃疡、血糖异常、满月脸、肺部感染的发生率均低于B组与C组，其中，消化道溃疡、血糖异常与B组和C组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3、讨论

特发性膜性肾病是成人肾病综合症最常见的原因。其病因尚未完全阐述清楚，目前主要认为与抗磷脂酶A2受体抗体有关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿[6,7]。该病自然病程差异大，30%患者患病后可自发缓解，但也有20%～40%患者肾功能减退并逐渐发展为终末期肾病（Endstagerenaldisease,ESRD）。KDIGO建议，肾功能减退或经保守治疗后仍然表现为肾病综合症的患者应给予糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。KDIGO于2012年发布的指南中，推荐首选Ponticelli方案治疗：静脉注射/口服糖皮质激素与口服环磷酰胺交替治疗。但该方案在国内研究得较少，用药经验不足。国内常用的方案为口服强的松与环磷酰胺联合治疗和口服强的松与他克莫司联合治疗。

本研究以54例特发性膜性肾病患者为研究对象，将其随机分为三组，探讨了三种不同方案治疗特发性膜性肾病的疗效和安全性。研究结果表明，与治疗期比较，三组患者24h尿蛋白定量、血清白蛋白等指标均有显著改善。三组患者治疗3个月与治疗6个月后三组患者间的缓解率、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白等差异均无统计学意义，该结果表明三种方案总体疗效相当。治疗3个月与治疗6个月后三种方案治疗有效率与吴燕[8]、ChanTM[9]、刘国建[10]等报道的有效率相似。

三种方案虽然疗效相当，但在全安性方面有一定的差异。本研究中，使用Ponticelli方案治疗的患者消化道溃疡、血糖异常、满月脸、肺部感染的发生率均低于另外两组。其中，消化道溃疡、血糖异常与另外两组相比，差异具有统计学意义。提示Ponticelli方案具有更低的不良反应发生率。消化道溃疡、血糖异常、满月脸均是糖皮质激素常见的不良反应，其发生率与糖皮质激素使用的剂量与疗程相关[11]，而肺部感染则与免疫抑制有关[12]。Ponticelli方案之所以有更低的不良反应发生率，可能是因为其使用的是糖皮质激素与环磷酰胺交替治疗，避免了长期大剂量使用糖皮质激素和同时使用两种免疫抑制药物。

综上所述，三种方案治疗治疗特发性膜性肾病疗效相当，但糖皮质激素与环磷酰胺交替治疗方案具有更好的安全性。

参考文献:

[2]杨杨,刘章锁.特发性膜性肾病治疗进展[J].中国实用内科杂志,2015,35(8):715-718.

[4]郭红霞,史均宝,陆敏,等.环磷酰胺联合糖皮质激素治疗以肾病综合征为临床表现的特发性膜性肾病疗效[J].临床荟萃,2015,30(1):104-106.

[8]吴燕,左科,王波,等,激素联合环磷酰胺治疗特发性膜性肾病前瞻性对照性临床观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(2):109-114.

[10]刘国建,鲍运霞,张威,等.他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床观察[J].哈尔滨医科大学学报,2015,49(5).446-449.

[11]李建文,朱雁.浅谈糖皮质激素的不良反应[J].北方药学,2014,11(1):87.

[12]侯继秋,王冬雪,付秀娟,等.1例膜性肾病合并肺部感染患者的药学监护[J].中国药物应用与监测,2015,12(4):219-222.

文章来源：谭亚贵,简建业.三种不同方案治疗特发性膜性肾病的有效性和安全性分析[J].中国处方药,2021,19(09):94-96.