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移动智能认知训练对卒中后认知功能障碍者康复效果影响

2024-11-13 70 上传者：管理员

摘要：目的：探讨移动智能认知训练（MICT）对社区卒中后轻中度认知功能障碍患者认知功能、日常生活活动能力和生活质量的影响。方法：将92例社区卒中后轻中度认知功能障碍患者随机分为试验组（n=46）和对照组（n=46）。两组均接受综合管理，试验组在对照组基础上给予MICT，共12周。治疗前、治疗6周、治疗12周、治疗结束后随访1个月时，采用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、前瞻回溯记忆问卷（PRMQ）、改良Barthel指数（MBI）、功能活动问卷（FAQ）、生活质量指数（QLI）进行评价。结果：治疗前，两组各项评分均无显著性差异（P>0.05）。治疗6周后，两组患者MMSE、PRMQ、MBI、FAQ和QLI评分均改善（P<0.05），试验组MoCA、MBI和QLI评分均高于对照组（P<0.05）；治疗12周后和随访1个月时，两组患者MMSE、MoCA、PRMQ、MBI、FAQ和QLI评分均明显改善（P<0.05），且试验组各项评分均优于对照组（P<0.05）。结论：MICT可改善社区卒中后轻中度认知功能障碍患者的认知功能、日常生活活动能力和生活质量，疗效可至少持续1个月。

关键词：
康复
社区
移动智能认知训练
脑卒中
认知功能障碍
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据统计，中国卒中患者每年以8%的速度增长，脑卒中仍是我国致死率及致残率最高的疾病之一[1]。研究报道，20%—80%患者会出现卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment,PSCI），表现为高级皮层功能紊乱，主要涉及记忆、注意、执行等方面障碍[2]，严重影响患者的生活质量。近年来，随着计算机技术的不断发展，计算机辅助认知康复训练已经成为主要的认知干预手段，但疗效不一，且临床应用集中于医院，缺乏社区乃至家庭认知康复的相关研究。

基于计算机辅助认知康复技术进行优化的移动智能认知训练（mobile intelligent cognitive training,MICT），是以认知神经科学与康复医学为背景，采用信息加工理论，借助互联网平台开展训练的一种新型认知干预手段。MICT不仅实现自适应调整训练难度，且突破时空限制，将认知康复从医院延伸至社区，有利于PSCI患者康复治疗的连续性。对此，本文旨在探讨MICT对社区卒中后轻中度认知障碍患者认知功能、日常生活活动能力和生活质量的影响，为MICT改善PSCI患者的长期生存质量提供循证依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年8月—2022年6月在北京市夕照寺西里社区、安化北里社区、常青园社区、宝钞社区、国子监社区、羊坊店社区的脑卒中后轻中度认知障碍患者93例，符合第四届全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[3]，且经颅脑CT或MRI检查证实。本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审查批准（2020-1-6011），患者或家属均已签署知情同意书。

纳入标准：(1)病程≥1个月，生命体征稳定；(2)年龄≥45岁，性别不限；(3)轻度或中度认知功能障碍（MMSE≥12分，且Mo CA<26分）[4—5];(4)小学及以上文化程度；(5)可配合完成相关的评定和训练；(6)签署知情同意书。

排除标准：(1)严重理解性失语或视听功能障碍；(2)严重精神心理障碍；(3)严重心肺功能障碍；(4)酗酒或药物滥用史。

剔除与脱落标准：(1)因病情变化等各种原因无法继续训练；(2)患者或家属主观意愿退出。

采用SPSS 26.0将93例患者随机分为试验组（n=47）和对照组（n=46），其中试验组1例因病情变化退出，最终两组各46例患者参与完成本研究。两组患者的一般资料无显著性差异（P>0.05），见表1。

1.2治疗方法

所有患者均接受综合管理，试验组在对照组治疗的基础上进行MICT。所有患者的治疗时间相同，30min/次，1次/d,5d/周，连续治疗12周。

综合管理：所有患者均给予卒中后认知障碍的常规护理和健康管理，家属或陪护人员的健康教育。

表1两组患者一般资料比较

移动智能认知训练：采用极智医疗的移动智能康复训练系统（改良版）进行认知干预。该系统的训练内容包括记忆训练、注意训练、计算训练、定向训练、思维训练、失认症训练、知觉训练。以个体化为原则，首先根据患者的认知功能评定结果确定其认知受损域，然后由治疗师选定相应的认知训练任务，每个任务的训练时间依据患者的认知功能水平确定。训练过程中，系统可根据患者训练情况自动调整任务难度，保证训练计划的合理性和可行性。

1.3评定指标

分别于治疗前、治疗6周后和12周后、随访1个月时，采用简易精神状态检查（mini-mental state examination,MMSE)[6]、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment,Mo CA)[7]和前瞻回溯记忆问卷（prospective and retrospective memory questionnaire,PRMQ)[8]评定认知功能，改良Barthel指数（modified Barthel index,MBI)[9]和功能活动问卷（functional activities questionnaire,FAQ)[10]评定日常生活活动能力，生活质量指数（quality of life index,QLI)[11]评定生活质量。所有评定由同一位康复治疗师完成，不告知其分组情况，对其设盲。

1.4统计学分析

采用SPSS 26.0进行统计学分析。计量资料服从正态分布以均数±标准差表示，不服从正态分布以[M(QL,QU）]表示。正态分布且方差齐性时，组间比较采用独立样本t检验，反之采用Mann-Whitney U检验；组内比较采用配对样本t检验。无序计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验。显著性水平α=0.05,P<0.05表示差异有显著性意义。

2、结果

2.1认知功能

两组患者治疗前MMSE、Mo CA和PRMQ评分均无显著性差异（P>0.05）。治疗6周，两组患者MMSE、PRMQ评分和试验组Mo CA评分均明显改善（P<0.05），且试验组Mo CA评分显著高于对照组（P<0.05）；治疗12周和随访1个月时，两组患者MMSE、Mo CA和PRMQ评分均显著改善（P<0.05），且试验组MMSE、Mo CA和PRMQ评分均显著优于对照组（P<0.05）。见表2—4。

2.2日常生活活动能力

两组患者治疗前MBI和FAQ评分均无显著性差异（P>0.05）。治疗6周，两组患者MBI和FAQ评分均提高（P<0.05），且试验组MBI评分高于对照组（P<0.05）；治疗12周和随访1个月时，两组患者MBI和FAQ评分均明显提高（P<0.05），且试验组MBI和FAQ评分均显著高于对照组（P<0.05）。见表5—6。

2.3生活质量

两组患者治疗前QLI评分无显著性差异（P>0.05）。治疗6周，试验组QLI评分提高（P<0.05），且试验组QLI评分显著高于对照组（P<0.05）；治疗12周和随访1个月时，两组患者QLI评分均提高（P<0.05），试验组QLI评分显著高于对照组（P<0.05）。见表7。

表2治疗前后MMSE评分比较（±s，分）

表3治疗前后Mo CA评分比较

表4治疗前后PRMQ评分比较

表5治疗前后MBI评分比较

表6治疗前后FAQ评分比较

表7治疗前后QLI评分比较

3、讨论

卒中作为全球最常见的致残疾病之一，呈年轻化发展趋势[12]。卒中患者常出现认知障碍，严重影响其日常生活活动和生存质量。认知康复存在代偿和恢复两种干预策略[13]，目前应用的计算机辅助认知康复就是基于恢复策略的认知训练手段，但本土化治疗效果不佳且局限于院内康复[14]。在此基础上优化迭代的MICT，通过计算机技术对PSCI患者进行多感官认知任务的反复刺激，促进突触再生和神经网络重建，进而改善患者的认知功能。

相比于姚军孝等[15]的研究结果，本研究发现MICT不仅改善了卒中后轻中度认知障碍患者的整体认知能力，还有助于提高其记忆能力，尤其是情景记忆。Amiri等[16]也发现对PSCI患者进行5周的Reha Com认知训练后，患者的工作记忆和处理速度明显改善，但对认知功能的改善机制仍需进一步探讨。大量研究表明，大脑具有可塑性，主要表现为突触再生、脑网络重塑、脑功能重建和功能区转移[17—19]。基于此，认知改善可能与大脑可塑性理论和认知储备理论有关[20—21]。MICT通过对PSCI患者进行感知觉任务的重复刺激，激发患者原有认知储备的释放及促进新的神经环路建立[22]，从而改善认知功能。此外，中枢胆碱能神经元的退化也被认为是卒中后认知障碍的重要病理因素之一[23]。研究表明，计算机认知训练改善卒中患者认知障碍的机制可能与调节乙酰胆碱（ACh）、乙酰胆碱酯酶（ACh E）的含量有关[15]。胆碱能系统ACh E可分解为ACh,ACh不仅可参与神经元活动，还参与调节神经突触的可塑性，而MICT正是基于此机制改善PSCI患者的认知功能[24—25]。

Veisi-Pirkoohi等[26]研究表明，Reha Com训练改善了PSCI患者的日常生活活动能力、注意力和反应控制能力。本研究也表明，MICT有效改善了卒中后轻中度认知障碍患者的日常生活活动能力和生活质量。据报道，卒中患者的背侧注意网络（dorsal attention network,DAN）、默认模式网络（defaultmode network,DMN）受到损伤，而这些网络被认为与卒中患者的认知和日常生活活动能力有关[27—28]。动物试验证实，丰富的环境刺激可以使鼠的脑皮层变厚[29]，对PSCI患者的影响亦是如此[30]。相比于传统认知训练，MICT基于计算机技术提供丰富的环境刺激和多感官重复性认知任务训练以激发患者的兴趣和参与度，并增强患者大脑DAN、DMN，以及DMN负责的后扣带回皮质（posterior cingulate cortex,PCC）和顶叶下皮质（inferior parietal cortex,IPC）的功能网络连接[31]。MICT还可作用于相关脑区，刺激机体释放相关营养因子，促进神经可塑性，进而改善PSCI患者的认知功能障碍[32]。

本研究MICT持续12周，每周5天，每天30min，报道了积极的长期康复效果。这与Milman[33]等的研究结果一致，训练时间和效果可能存在“剂量效应”，即训练时间越长，其认知和日常生活活动能力改善程度越大，Bahar-Fuchs等[34]的研究也证实了这一结论。Nie等[35]研究表明，每周5—6天、干预2—12周的计算机认知训练可明显改善PSCI患者的整体认知功能和日常生活活动能力，但最佳干预频率和周期仍需探讨。未来的研究需进一步验证MICT治疗效果是否具有时间累积性。

MICT是基于中枢神经可塑性原理，将多种ADL场景融入信息化系统，通过不断强化认知任务训练而促进大脑皮层的反应性和兴奋性，进而改善认知功能。它还基于信息加工理论，创新融合了眼动实时监控训练分析、AR增强现实等先进技术以丰富训练内容，还可根据训练情况自动调整难度以提高患者训练热情，从而改善治疗有效性。此外，治疗人员可通过网络平台或移动设备随时随地指导和监督患者训练，这也有助于病例的跟踪随访。本文结果表明，MICT改善了社区卒中后轻中度认知功能障碍患者的认知功能、日常生活活动能力和生活质量，疗效可至少持续1个月。然而，本研究也存在一定局限性，未纳入重度认知障碍患者，也未区分不同认知域结果。未来研究仍需更多大样本、高质量和有随访的随机对照试验来进一步探讨MICT的临床疗效及其时间效应，为MICT改善PSCI患者的长期生存质量提供循证依据。

参考文献:

[1]赵世娇,门慧,王莹,等.轻型急性缺血性卒中患者认知障碍的危险因素研究[J].中国医药导报,2021,18(8):74—77,81.

[2]汪凯,董强,郁金泰,等.卒中后认知障碍管理专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(4):376—389.

[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国各类主要脑血管病诊断要点2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):710—715.

[12]吴春艳.临床护理路径在缺血性脑卒中患者康复中的应用效果[J].中国实用医药,2020,15(33):153—155.

[14]于小雪,杨巧红.计算机认知训练在家庭康复中应用的研究进展[J].中国护理管理,2020,20(9):1340—1343.

[15]姚军孝,支晓东,王君义,等.计算机辅助认知训练对卒中后认知障碍的改善及对神经递质水平的影响[J].神经损伤与功能重建,2021,16(12):772—773.

基金资助:首都卫生发展科研专项项目(2020-1-6011);

文章来源:韩凯月,李江毅,陈宝迪,等.移动智能认知训练对社区卒中后认知功能障碍者康复效果的影响[J].中国康复医学杂志,2024,39(11):1651-1655+1661.