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甲状腺术后单侧声带麻痹合并双侧声带真菌感染一例

2021-09-25 159 上传者：管理员

摘要：目的探讨甲状腺术后单侧声带麻痹合并双侧声带真菌感染的临床特点,诊断及治疗。方法回顾性分析一例以声带肿物收住入院行支撑喉镜下CO2激光声带肿物切除,术后病理检查结果为声带曲霉菌感染患者的临床资料及诊疗过程。结果该患者行手术治疗后给予伊曲康唑200mg,口服三周后复查喉镜示术口愈合良好并无周围其他器官蔓延,效果显著。结论声带曲霉菌病在北方极为少见,临床症状及体征均不典型,认识不够时易出现误诊误治,延误病情,病理检查可确定诊断。呼吸受影响时,给予手术治疗的同时切取病检,术后联合全身抗真菌治疗,可缩短疗程、减少用量,避免副作用的发生。

关键词：
单侧声带
声带麻痹
曲霉菌
甲状腺术后
真菌感染
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耳鼻咽喉头颈外科真菌感染性疾病以口咽、鼻窦、外耳道多见，喉真菌病罕见、多为散发报道[1,2]，致病菌以念珠菌、曲霉菌、隐球菌多见，随着广谱抗生素的应用、糖皮质激素的滥用、大剂量免疫抑制剂及化疗药物的使用，感染真菌谱发生了变化，念珠菌感染率下降，曲霉菌、毛霉菌及一些不常见的非白色念珠菌感染近年呈上升趋势[3]。声带因其呼吸时内收、外展的运动及言语发音时的频繁振动，致病菌不易定植，原发于声带的真菌感染极为少见，多由邻近器官蔓延而来，因此，目前尚未明确报道此病的流行病学统计，国内外文献报道数量有限，多为零散的病例报道。声带真菌病的临床症状无明显特异性，多表现为声音嘶哑、说话费力、阵发性干咳、咽喉部隐痛等症状，且由于该病在临床上较少见，极易漏诊或误诊[4]。本文将我院近期收治的甲状腺术后单侧声带麻痹合并双侧声带真菌感染患者的病史、临床资料、诊治经过及预后做以下报告，以期丰富此病资料库的同时增加同仁对该病的深入了解，减少误诊误治的机率，为该病的诊治提供一种有效的可行性。

1、病例资料

患者，女性，60岁，3年前因偶然发现颈部肿块就诊于当地医院，当时无声音嘶哑、发热、心慌、怕热、乏力、多汗、食欲亢进、消瘦、体重明显变化等症状，行颈部B超后示：双侧甲状腺肿物，完善相关化验检查后行全麻下双侧甲状腺叶部分切除术及甲状腺峡叶切除，术后术口愈合良好，患者出现声音嘶哑、说话费力，伴饮水呛咳、咳嗽、咽干，无明显咽痛、呼吸困难、吞咽困难、阵发性抽搐等症，出院后经过加强营养、嗓音训练、避免用声过度、清淡饮食等生活方式调节后声音嘶哑较前略有好转但仍持续存在。患者于我院就诊前1月因感冒后出现声音嘶哑加重，伴呼吸费力、咳嗽、咳痰、咽痛，无发热、吞咽困难、反酸、嗳气、烧心、颜面四肢水肿及青紫等症，就诊于当地医院给予蒲地蓝口服液、阿莫西林口服治疗后症状缓解不明显，为求进一步诊治遂来我院门诊行电子喉镜检查示：双侧声带新生物，声门裂狭小，右侧声带麻痹，II度呼吸困难(图①A)，胸部X线片示：双肺纹理清晰，双肺野未见实质性病灶，双侧肺门影不大心影增大，肋膈角清晰锐利，遂以“声带肿物”收住入院。入院时反流症状指数评分量表(RSI)：22分，反流体征评分量表(RFS)：6分。嗓音障碍指数量表(VHi)功能方面：34分，生理方面：35分，情感方面：24分。给予布地奈德雾化吸入后，症状无明显缓解，排除手术禁忌症并签署知情同意书后，经全麻行支撑喉镜下CO2激光双侧声带肿物切除并送病理检查，结果回报为：声带曲霉菌感染。术后给予伊曲康唑0.2gpoqd三周后复查电子喉镜检查普通白光模式下：双侧声带游离缘光滑，右侧声带麻痹(图①B)。NBI模式下游离缘可见白色条状改变(多考虑瘢痕组织)、粘膜表面乳头状毛细血管袢(IPCL)不可见，未见明显异型血管影。反流症状指数评分量表(RSI)：17分，反流体征评分量表(RFS)：4分。嗓音障碍指数量表(VHi)功能方面：27分，生理方面：25分，情感方面：12分。现患者还在持续随访中，未见明显复发。

2、讨论

真菌感染分为条件致病菌和病原真菌两大类，病原真菌本身具有致病性[5]，条件致病菌无病原性或弱病原性、只有在一定条件下：如大剂量使用糖皮质激素，接受免疫制剂及细胞毒药物，频繁更换抗生素，长疗程超剂量使用抗生素，肿瘤放化疗，外伤，手术创伤，器官移植，粒细胞减少，血液病及恶性肿瘤，获得性免疫缺陷病，先天免疫缺陷病等[6,7,8]，存在重要诱发因素，导致机体免疫力低下时发病。不典型表现的喉真菌感染，发病部位最常见于声带，或累及2个或2个以上的喉部亚解剖部位，也可孤立发生在会厌表面[9]。声带真菌感染分为侵袭性和非侵袭性，侵袭性患者病情进展迅速，多见于宿主有易感因素、免疫力低下，非侵袭性多见于免疫正常患者[10]，可成为过敏原或引起声带、肺或鼻窦的限局性感染；致病菌以曲霉菌最多见，其次为白色念珠菌[11,12]。曲霉菌广泛存在于自然界中[13]，世界上约有150万种，大约400多种可以引起人类的严重感染[14]，其在潮湿阴暗且缺乏通风的环境中多见，以烟曲霉和黄曲霉最为常见[15]。

本例患者为曲霉菌感染，致病原因考虑有以下几点：①患者3年前曾行甲状腺次全切除术，自觉术后除声音嘶哑以外无其他不适症状，术后未按期复查甲状腺功能，甲状腺功能低下时，患者未按时按量按需服用甲状腺素片，依存性差，对疾病认识不足。②患者行甲状腺术后出现最常见并发症之一，右侧声带完全麻痹，造成声门裂较常人狭窄。③患者就诊前1月曾患有上呼吸道感染，服用阿莫西林(具体剂量不详，自述按说明书服用)五天。自述既往较少感冒，约每年1-2次，亦很少服用抗生素。④患者声音嘶哑，用力说话或者发音方式异常造成用声过度，声带粘膜受损，曲霉菌孢子飘浮于空气中被患者吸入，定植于声带黏膜，导致真菌感染。⑤声带血供差，淋巴组织少，抗感染能力差，患者声带感染后，左侧声带活动受限，右侧声带固定不动，双侧声带充血、肿胀，声门裂进一步变窄，为机会致病菌的定值提供便利条件，因此右侧病变范围较左侧广泛。⑥声带真菌感染症状、体征均不典型，早期表现与急性喉炎、上呼吸道感染等疾病相类似，电子或间接喉镜下声带病变难以与声带白斑、喉结核、喉癌等疾病相鉴别，易出现误诊误治[16,17]。该患者上呼吸道感染后当地医院按照急性喉炎诊治，完善喉镜检查后按照声带肿物诊治，所以早期发现和诊治可以预防孤立性声带病变向喉部或喉外其他区域扩展，具有重要临床意义[18,19]。⑦临床医师知识存在盲区，诊断思维局限、先入为主，接诊咽喉疼痛、声音嘶哑患者时首先考虑临床常见病多发病，给予常规对症治疗无效后仍未考虑到声带真菌感染。因此，部分临床医师对该种疾病认识不足，易导致误诊误治[4]。

临床诊疗过程中，真菌培养需要较长的时间，不能提供早期的诊断证据，认识声带真菌病的诊断主要依靠病理检查[20]，结合涂片、培养等可以进一步明确致病菌，从而选择敏感的抗真菌药物[21]。有文献报道若曲霉菌感染宿主声带，并导致声带组织损害和功能障碍，而无声带外感染灶，即为侵袭性声带曲霉病[22]，该患者符合此诊断。对于声带真菌病的治疗目前无统一标准，多数学者建议采取全身用药加局部雾化联合用药的方式，疗程视病情决定[18,23]。唑类抗真菌药物因其具有良好的抗真菌谱、药物动力学、生物利用度和生物安全性，而成为临床上应用广泛的抗真菌药物[24,25]。全身大量使用抗真菌药物可引起真菌耐药，并且出现较强的药物副作用如肝肾损害、胃肠道反应、心力衰竭等，故不可长期大量使用，且治疗过程应定期检查血常规、肝肾功能、心肌酶谱等相关检查[26,27]。该患者嗓音障碍指数量表[28]术后较术前明显降低，对患者功能、生理、情感三方面的影响都明显下降，对患者生活质量的改善有显著效果。

3、结论

本例患者通过手术清除病灶，扩大了声门裂，使空气流通量增加，改善患者呼吸困难的同时、避免了气管切开的可能，其次缩短了患者抗真菌药物使用剂量及疗程，再次通过早期手术治疗可以准确的切取标本获得病理结果，避免白斑等癌前病变的漏诊，更为早期治疗防止真菌向气管、肺部、咽部等邻近器官蔓延提供先机。

参考文献:

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[5]任佳,郑义涛,彭皎皎,etal.声带真菌病12例临床分析[J].四川医学,2015,36(12):1619-1621.

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