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慢性肾衰竭病人饮食干预的研究进展

2024-05-28 91 上传者：管理员

摘要：综述慢性肾衰竭相关概念、饮食干预的研究概况、饮食干预的对策，以期为进一步开展相关研究、制订针对性干预措施、延缓病人病情进展、提高其生活质量提供参考。

关键词：
中医饮食护理
慢性肾衰竭
肾衰竭
西医饮食护理
饮食干预
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随着现代化社会的发展，人口老龄化程度不断加深，糖尿病、高血压等疾病的发病率不断提高，导致慢性肾衰竭病人明显增多[1]。我国患病人数已占全球患病总人数近20%[2]。目前，对于这类病人，单纯的中医治疗效率太低，西医的血液透析治疗并发症较多。相关调查研究表明，营养不良是病情恶性进展的独立危险因素，严重影响病人的预后[3]。由于慢性肾衰竭病人长时间处在病理状态且营养条件差，激素水平表现异常，负性情绪增加，甚至加重病情的进展，因此如何改善慢性肾衰竭病人的生活质量也是目前关注的重要话题[4]。饮食护理是改善营养状况的基础和有效方式，具有简便、经济的优点。科学的饮食结构调整对提高病人的依从性，改善病人的营养状况，提高其生活质量具有重要意义。本文通过对慢性肾衰竭特点的分析，结合有关文献从中医饮食和西医饮食的角度对慢性肾衰竭病人的饮食结构进行归纳，对其饮食内容和护理措施进行介绍，以期为临床医务人员实施干预提供帮助。

1、疾病概述

1.1 西医对慢性肾衰竭的认识

慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)是由多因素所导致的肾脏慢性进行性损伤，病人可表现为机体代谢功能紊乱和各系统受累，特点为病程长、难治愈[5]。临床上，可将慢性肾衰竭分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期及尿毒症期4个阶段。相关研究表明，各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭，原发性肾小球疾病在我国慢性肾衰竭致病因素中位居首位[6]。目前，临床主要治疗方法是长期用药及腹膜、血液透析，然而大部分病人在治疗期间易出现营养不良、感染，或因饮食不合理导致水钠潴留、高钾血症、高磷血症等，严重影响病人的生活质量。

1.2 中医对慢性肾衰竭的认识

在中医学理论中，慢性肾衰竭归属“水肿”“关格”等范畴，病位主要在肾，以脾肾亏虚为本，浊邪壅塞三焦为标，脾肾虚损是原始病因，也是引起湿浊的危险因素，其中以脾肾阳虚最为常见[7]。反复受外邪侵袭、饮食不节、劳倦过度、情志失调可使病情反复发作，病程迁延不愈，最终导致脾肾阳虚。孙思邈在《千金要方·食治》中说：“不知食宜者，不足以存生也。”如果不培养正确的饮食习惯，是无法在这个世界上存活下来的。所以，对于慢性肾衰竭病人来说，合理的膳食对于改善其生活质量至关重要。

2、饮食干预的研究概况

2.1 西医饮食干预的研究概况

从诊断、早期治疗到末期肾衰竭、透析或移植，饮食调整与营养管理是治疗肾脏疾病的基石，合理的饮食干预在慢性肾衰竭的治疗中发挥至关重要的作用[8]。慢性肾衰竭发展到终末期通常采取透析治疗，因费用较高，国内尚不能普及或充分运用，但疾病的早中期可以在治疗病因的基础上，尽可能采取有效措施延缓病情，例如个体化饮食控制与营养疗法，这是治疗慢性肾衰竭早中期最基本、有效的措施，其关键是对蛋白质以及磷、钾、钠摄入量的控制[9]。低蛋白、适当热量的膳食是当前的主流观点，在营养不良的情况下适当添加蛋白质。如果病情发展到了后期，需要进行长期血液透析，病人就会出现高磷血症、低血糖等症状，可以通过低磷饮食进行干预。国外的一些研究显示，在饮食护理中可以减少慢性肾衰竭病人的脂肪、蛋白质的摄取和调节钾、磷、钠代谢，在膳食中摄入碳酸钠，并且需要多个专业保健小组的建议、干预和支持，帮助病人控制血压，提高钠的排泄；控制血液中的胆固醇，保护有功能的肾组织。另外，根据病人的营养状况、剩余肾功能情况，制定个体化的膳食指南，一般还可以减少磷、钾和水的摄入[10]。相关研究表明，健康的饮食模式以摄入更多的水果、蔬菜、低脂乳制品、纤维和全谷物为特征，减少钠、红肉和糖的摄入很大程度上可以降低肾脏损伤，而过量碳水化合物摄入、高能量摄入、红肉和加工肉、饱和脂肪、钠和含糖饮料等有害的饮食可能会增加疾病恶化的风险[11]。

2.2 中医饮食干预的研究概况

中医护理是慢性肾衰竭治疗过程的重要组成部分，针对不同病人、不同阶段出现的不同并发症进行辨证施护，对延缓肾纤维化和肾衰竭的进程有很好的疗效，对提高病人的生活质量也有重要的意义[12]。我国传统医学著作记载“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾”,所以病人在日常生活中要注意饮食，特别是对伴高血压、浮肿等症状的病人，要注意控制食盐的摄入[13]。因此，病人日常饮食应以清淡且充足的能量为主，这样饮食既得到了控制，又可以预防营养不良情况的发生，还延缓了疾病进程。在“辨证施膳”的基础上，对慢性肾衰竭病人进行膳食治疗。饮食方面，可以选择山药、芡实、莲子等，有固肾益气、滋阴补肾、扶阳固肾之效，此外中医讲究均衡，慢性肾衰竭病人会出现高磷、低钙的情况，因而要注意不要吃干豆类、鲜豆类等富含磷的食物，注意适当地补充钙，并积极配合维生素D进行治疗[14]。

2.3 中西医饮食干预存在的问题

疾病的迁延不愈抑或日益加重与可干预的饮食因素息息相关。对病人而言，改变其固有的饮食习惯会是一个长期而困难的过程，而传统慢性肾衰竭的饮食干预主要是口头通知，病人的依从性比较差。查阅相关文献发现饮食保健的主要问题如下：1)病人对疾病的认识不够透彻，对饮食疗法也不够重视；2)病人对饮食疗法的依从性较低，部分病人对膳食疗法的疗效不满意；3)护士对病人的延续性饮食护理知识宣教不到位。这些问题都会影响饮食治疗的效果[15,16],而这些问题的解决与临床疾病的介入与治疗紧密相关，值得关注。

3、饮食干预的对策

3.1 西医饮食干预的对策

饮食干预在慢性肾衰竭诊断和治疗中起着关键作用，可以通过补充营养来改善人体的营养状况，避免因饮食不当而导致肾脏负担加重。然而慢性肾衰竭饮食管理工作繁杂，且病人的个体差异较大，往往对病人进行单一常规的饮食干预效果欠佳。相比较而言，根据病人具体情况制订的个性化膳食指导更具有针对性。个性化饮食指导具体内容如下：首先由接受饮食知识培训的责任护士、科室护士长、营养师组成慢性肾衰竭饮食管理小组；继而在评估病人的身高、上臂围等数据的基础上，对病人的肾功能、营养指标、基础疾病、饮食习惯、文化程度等进行评估；采用开放式提问的方法，了解病人的饮食管理情况，使病人意识到自己的问题，并据此制订相应的膳食干预计划；此外，护士与病人及家属进行面对面的沟通，以简单明了的语言解释干预的目的、意义和作用，并采取心理疏导、介绍成功案例的方式，给予病人心理上的支持；最后要讲练结合，不仅要教会病人能量、蛋白质等简单计算方式，还要鼓励病人将营养素需要量与常见食物营养素含量列在表格上，并逐渐应用到日常饮食中[17]。膳食指导：护理人员可以根据病人年龄、性别、病情、文化程度及对原有疾病的了解程度，通过对病人进行面对面的口头教育并结合文字、视频、音频等形式进行健康指导，同时向病人强调合理摄入能量、水、蛋白质、钠、钾、磷的重要意义，让病人了解营养与临床预后的关系，提高病人的自我管理能力，积极配合营养指导，按照营养干预计划，选择最有利于健康的饮食方式和生活方式。另外，还要帮助病人制定合理膳食，完成短期和长期的特定饮食目标，并制订详细、可行的膳食执行方案[18]。引导病人进行简单能量、蛋白质及体重指标的计算，并保持正常的体质指数(BMI)。根据病人的病情、消化情况和以往透析等情况，制订有针对性的膳食方案，以高维生素、高钙，低盐、低钾、低磷、低脂肪及合理的水分为原则[19]。专科护士可用小量杯、小量碗，精准测量病人每天的饮食量，发放附有早中晚体重、血压、饮水量及饮食记录表，指导病人合理摄入食物种类及分量，家属以微信打卡方式对病人进行督导[20]。

3.2 中医饮食干预的对策

慢性肾衰竭是中医的一种病症，如“水肿”“尿血”“消渴”,主要表现为肝肾亏虚，其发病与外邪、情志失调、劳累等因素有关。这种疾病会引起机体内环境的紊乱，从而导致肝气郁结，气机升降不畅，进而引起恶心、呕吐、失眠等症状，要采取适当的护理措施[21]。中医认为慢性肾衰竭病机是脾肾衰败，气化失司所致湿浊毒邪痹于三焦水道发生阻塞而引起的，通过对不同阶段病人所表现的症状展开辨证施护，可延缓或减少并发症的发生，有效提升病人的生活质量[22]。按照中医辨证施治的原则进行食疗，肝郁火化型病人宜清淡易消化，可用莲子心6 g、川贝母10 g、百合15 g、禁食油腻辛辣刺激性食品；痰热上扰的病人要注意吃凉的食物，可以用竹茹10 g、陈皮10 g、茯苓15 g熬小米粥；阴虚火旺型的人要多吃水果和蔬菜，将麦冬15 g、生地黄20 g、五味子20 g、太子参30 g冲水喝；心脾两虚的人可以多吃大枣、莲子肉、龙眼肉等；心虚、胆怯的病人可以用15 g生地黄、15 g酸枣来熬小米粥[23]。

3.3 建立“三位一体”的饮食管理干预模式

慢性肾衰竭的发病和病情发展是一个漫长的过程，早期的治疗对于慢性肾衰竭的发生和预后具有十分重要的意义。不同的病人基础疾病及生理状态有很大差异，传统的饮食干预大多单纯强调饮食要求，病人被动接受相关知识，不利于长期坚持[24]。长期以来，大多数医护人员与病人的相处模式以指导与依从为主，这种情况下病人自身便处于一种被动的状态，依从性及延续性的护理反而没有起到预期的效果，也没有完全达到病人与医护人员预期的康复状态，这就使得同样的时间和医疗资源与精力大打折扣，致使医务人员不仅会反馈与思考，并不断探索与尝试开展更为有效的方式。从整体来看，慢性肾衰竭病人的饮食护理无非是在院治疗、出院维持控制、定期复查等。作为护理人员在此过程中所承担的角色是宣教者与咨询者，在医院治疗时病人依从性会很高，一旦离开医院，由于对自身疾病认识不够，往往依从性会明显降低。由此，需要更完善的模式去为病人提供护理服务、促进健康。可以构建“医院-社区-家庭”三位一体的管理模式、“护士-家属-病人”三位一体的协同干预促进模式以更好地控制病人病情，促进病人康复。例如，在医院治疗时，医务工作者要掌握病人的饮食喜好、用餐次数、用餐量等情况，以确定病人的营养成分摄入量，然后根据病人的情况制订一套有针对性、有效的低磷膳食方案，并指导病人多吃含磷较少的食物，如藕粉、粉条、蛋清、芹菜、菠菜、西红柿等，鱼类、肉类等可以先煮熟，再进行热炒，这样既可以控制蛋白质的流失也可以减少磷的摄入[25]。同时，在院期间可以根据具体情况，每隔2 d对慢性肾衰竭病人进行科室小集体的分组宣教1次，将病情相近的病人列为一组，病情不允许的病人可让家属代参加，以图文结合方式向病人或家属讲述日常饮食中不同食物中所含元素的量以及是否建议食用，如果选择食用应该建议食用量的范围等。教会病人简单计算后可以适当让其分享，请饮食控制较好且病情好转的病人讲述自己的心得体会，促进同病友之间的相互学习。出院前要告知家属饮食方面的注意事项，最好为病人制订每日三餐表，让家属做好监督；创建微信公众号或微信群，运用短视频为病人搭建线上咨询平台；出院后，转诊至社区实施慢性病管理，由社区护士定期进行上门监测，使病人在家也能享受到医疗服务，增强病人治疗疾病的信心。

4、小结

慢性肾衰竭是一种由各种因素引起的进行性肾脏损害，以水钠潴留，电解质、酸碱失衡为主要表现。病人所需治疗时间较长，治疗过程中精神压力较大，常常伴有负性情绪而忽略了饮食疗法的重要作用，造成疾病进行性加重。相比于单一的西医饮食干预，中西医结合的饮食干预疗法更利于病人接受。综上所述，医护人员、病人及家属应对该病多加重视，协力帮助慢性肾衰竭病人安排合理的饮食，对固有饮食习惯进行合理的干预，使病人肾功能得到有效改善，提高病人营养水平及生活质量。

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