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卵泡期长效长方案助孕患者不同体质量指数对助孕结局的影响

2024-09-23 88 上传者：管理员

摘要：目的探讨辅助生殖技术（ART）中卵泡期长效长方案助孕不同体质量指数（BMI）患者的助孕结局。方法回顾性分析2017年1月—2021年12月在江西省妇幼保健院行卵泡期长效长方案助孕患者的临床资料，年龄<38岁，排除常见的与自然流产相关疾病。按照WHO推荐的亚洲BMI分类标准，将患者分为低BMI组（BMI<18.5 kg/m2）、正常BMI组（BMI 18.5～22.9 kg/m2）、超重组（BMI 23.0～24.9 kg/m2）及肥胖组（BMI≥25 kg/m2）,比较不同BMI组患者的基本情况，ART助孕后妊娠和产科结局。结果不同BMI组患者早期流产率、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、出生体质量及出生缺陷发生率比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）,但晚期流产率、多胎率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素logistic回归分析发现，肥胖组的临床妊娠率是正常BMI组的1.22倍，流产率是正常BMI组的1.52倍。与正常BMI组相比，低BMI组妊娠期糖尿病发生率低，超重和肥胖组妊娠期糖尿病发生率是正常BMI组的1.61倍和1.57倍，妊娠期高血压疾病是正常BMI组的1.51倍和1.92倍。超重组出生缺陷发生率是正常BMI组的2.13倍，差异均有统计学意义（均P<0.05）,各组之间每移植周期活产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 ART助孕中，BMI可在一定程度上影响卵泡期长效长方案助孕患者妊娠和产科结局，BMI较高组结局较差，临床应结合患者实际情况采取对应的干预措施。

关键词：
ART
人体质量指数
助孕结局
卵泡期长效长方案
辅助生殖技术
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近年来，超重和肥胖已经成为全球性健康问题，在中国，超重人群发生率增加34.3%,肥胖人群发生率增加16.4%[1]。肥胖影响女性生殖健康和妊娠结局[2]。研究[3]发现，肥胖与生育能力下降有关，肥胖女性下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、导致月经周期紊乱，稀发排卵或无排卵。肥胖导致体内激素水平改变，影响卵泡发育、卵子成熟及子宫内膜容受性改变，影响胎儿和新生儿发育。美国妇产科学委员会于2013年1月修订了肥胖对妊娠和产科结局的影响[4],即孕前体质量指数(BMI)显著影响妊娠和产科结局，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、先兆子痫、巨大儿及剖宫产等。此外，肥胖母亲的后代更有可能经历早产、死产及先天性畸形，如神经管缺陷，且儿童和青少年期罹患肥胖症的风险较高。研究[5]表明，肥胖也影响辅助生殖技术(ART)助孕结局。在美国的一项研究[6]表明，ART助孕人群中BMI升高孕妇先兆子痫、子痫、妊娠期糖尿病及弥散性血管内凝血(DIC)发生率显著增加，住院时间长，剖宫产率更高，但BMI升高与胎儿宫内生长受限、流产、死产、早产及胎儿出生缺陷发生率无明显相关性。Langley-Evans等[7]研究发现，与正常BMI人群相比，BMI>25 kg/m2的女性不孕症、流产及死产发生率升高。Chavarro等[8]研究发现，BMI升高可能降低正常排卵患者的受孕率。Sun等[9]研究表明，ART助孕的肥胖女性单胎妊娠后的妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子痫前期及剖宫产发生率较高。目前，肥胖对ART助孕人群妊娠和产科结局的影响并未形成共识。低BMI、超重及肥胖是否与ART助孕中不良妊娠和产科结局相关有待进一步研究。本研究探讨ART中卵泡期长效长方案助孕不同BMI患者的助孕结局。

1、资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2017年1月—2021年12月在江西省妇幼保健院行卵泡期长效长方案助孕的11 911例患者的临床资料，年龄<38岁，排除常见的与自然流产相关疾病，如染色体异常、多囊卵巢综合征及复发性流产。按照 WHO推荐的亚洲人BMI分级标准，将患者分为低BMI组(BMI<18.5 kg/m2)、正常BMI组(BMI 18.5～22.9 kg/m2)、超重组(BMI 23.0～24.9 kg/m2)及肥胖组(BMI ≥25 kg/m2),其中低BMI组1 477例、正常BMI组7 204例、超重组1 766例及肥胖组1 464例。本研究获得江西省妇幼保健院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案

本研究均采用本中心常规的卵泡期长效长方案助孕治疗，于月经第2～3天皮下注射促性腺激素释放激素(GnRH) 激动剂(注射用醋酸亮丙瑞林微球，生产厂家：上海丽珠制药有限公司，批准文号：国药准字H20093852,规格：3.75 mg/支)3.75 mg, 28～30 d后行经阴道超声和内分泌检查。若垂体达到降调节标准(即FSH<5 mIU/ml、LH<5 mIU/ml、E2<50 pg/ml),B超示卵泡直径4～6 mm, 无功能性卵巢囊肿时，根据患者年龄、窦卵泡计数(AFC)及BMI等选择合适启动剂量，开始予以促性腺激素(Gn)112.5～225 IU启动，根据卵泡反应性和激素水平调整Gn用量，当至少有1个卵泡直径≥20 mm或2个卵泡直径≥18 mm时于当晚予以重组人绒毛膜促性腺激素 (r-hCG,艾泽，生产厂家：德国默克雪兰诺公司，进口药品注册证号：S20130091,规格：250 μg/支 )250 μg皮下注射，36 h后经阴道超声引导下取卵。取卵后采用常规IVF/ICSI受精，选择1～2个第3 天可利用胚胎或囊胚进行移植。

1.2.2 妊娠判定

生化妊娠定义为移植后14 d测血hCG阳性，移植后28 d超声检查见妊娠囊为临床妊娠；妊娠12周内发生妊娠终止为早期流产；13～28周妊娠终止为晚期流产。

1.3 统计学分析

应用SAS 9.4软件对数据进行统计学分析，正态分布的计量资料以

表示，采用方差分析进行比较；非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)M(IQR)表示，采用Kruskal-Wallis秩和检验进行比较；计数资料以[例(%)]表示，数据比较采用χ2检验。采用logistic回归进行多因素分析，检验水准为0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 不同BMI组患者基本临床资料比较

不同BMI组患者年龄、不孕年限、继发不孕、不孕原因(输卵管因素、子宫内膜异位症)、基础内分泌情况(FSH、LH、E2、P)、AFC、子宫内膜厚度、瘢痕子宫、妊娠次数及流产次数等比较，差异均有统计学意义(均P<0.05);但男性因素不孕和AMH比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同BMI组患者基本临床资料比较见表1。

2.2 不同BMI组患者新鲜胚胎移植术后妊娠结局比较

不同BMI组患者hCG阳性率、临床妊娠率、胚胎种植率、活产率及活产胎数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同BMI组患者新鲜胚胎移植术后妊娠结局比较见表2。

2.3 不同BMI组患者妊娠结局和产科结局比较

不同BMI组患者早期流产率、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、出生体质量及出生缺陷发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05);但晚期流产率、多胎率、产时、产后出血、胎膜早破及妊娠期肝内胆汁淤积症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同BMI组患者出生结局比较见表3,不同BMI组患者妊娠期并发症比较见表4。

2.4 多元logistic回归分析不同BMI组患者ART助孕后妊娠和产科结局

见表5。

表1不同BMI组患者基本临床资料比较

表2不同BMI组患者新鲜胚胎移植术后妊娠结局比较[例(%)]

表3不同BMI组患者出生结局比较

表4不同BMI组患者妊娠期并发症比较[例(%)]

表5临床结局的多因素分析

多因素logistic回归分析发现，低BMI组、超重组及肥胖组的周期取消率分别是正常BMI组的1.4倍、1.34倍及1.39倍。肥胖组的临床妊娠率是正常BMI组的1.22倍，肥胖组的流产率是正常BMI组的1.52倍。与正常BMI组相比，低BMI组妊娠期糖尿病发生率低，超重和肥胖组妊娠期糖尿病发生率是正常BMI组的1.61倍和1.57倍，妊娠期高血压疾病是正常BMI组的1.51倍和1.92倍。超重组出生缺陷发生率是正常BMI组的2.13倍，差异均有统计学意义(P<0.05),每移植周期活产率在各组之间，差异无统计学意义(P>0.05)。

3、讨论

3.1 BMI对ART妊娠结局的影响

本研究的主要目的是分析不同BMI组ART助孕后单胎妊娠后的妊娠和产科结局。从本研究数据可以看出，超重和肥胖患者总人数显著超过低BMI组和正常BMI组，超重和肥胖人群年龄较大。本研究中，ART助孕中的肥胖患者占12.3%,少于一般人群中的肥胖患者，部分差异可能来源于患者选择方面的偏倚。Meredith[10]等对239 127例新鲜自体IVF-ET助孕患者的研究发现，超重和肥胖患者妊娠率显著低于正常BMI和低BMI人群。IVF-ET助孕中，BMI每增加1个单位，妊娠率降低2.2%～4.3%。但本研究中，肥胖患者临床妊娠率显著高于低BMI和正常BMI患者，与先前学者的研究结果不同，可能与本中心卵泡期长效长方案助孕的肥胖患者hCG日E2水平较低，子宫内膜容受性相对较好有关，卵巢过度刺激综合征发生率低，移植2枚卵裂期胚胎患者占比最大，导致临床妊娠率升高。既往研究对超重和肥胖是否会导致妊娠期流产率升高尚未达成统一意见。本研究中肥胖组较正常BMI组和低BMI组早期流产率增加，提示超重或者肥胖增加了IVF/ ICSI后流产的风险。主要原因是随着肥胖女性的BMI不断增加，受脂肪因子的协同作用，内分泌和代谢均出现不同程度的紊乱，出现胰岛素抵抗、高雄激素血症，干扰生殖轴的正负反馈机制，Gn分泌减少，高胰岛素血症可以抑制正常排卵通路[11],致早熟的卵泡闭锁[12]。

3.2 BMI对ART产科结局的影响

一项纳入18 687 217例在美国自然妊娠孕妇的研究中，肥胖人群的剖宫产率和妊娠期糖尿病发生率分别为52.8%和15.8%[13]。Rubens等[13]研究纳入17 048 例行ART助孕的BMI > 30 kg/m2的孕妇中，其剖宫产发生率和妊娠期糖尿病发生率分别为 57% 和13%。本研究中BMI≥25 kg/m2的孕产妇妊娠期糖尿病和妊娠期高血压发生率高于正常BMI人群，分别为4.38%和9.48%,可能原因是肥胖孕产妇血脂代谢紊乱易导致胎盘血管粥样硬化发病风险高，影响了滋养细胞浸润，导致胎盘浅着床，同时肥胖孕妇易引发胰岛素抵抗。本研究与Wu等[14]研究一致。

3.3 BMI对ART出生缺陷的影响

超重组出生缺陷发生率最高，出生缺陷主要包括神经系统畸形、先天性心脏病、头面颈部畸形、消化系统畸形、泌尿生殖系统畸形、四肢畸形及染色体异常/遗传代谢病。Scialli等[15]报道，超重患者胎儿神经管畸形发生风险是BMI正常孕妇的4倍，发生各种新生儿畸形，如先天性脊柱裂、先天性心脏病及肛门闭锁等疾病的概率明显增加，可能由于超重或肥胖患者存在一定程度的胰岛素抵抗，导致糖代谢障碍，而孕期血糖升高，使胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素环境中，促使蛋白、脂肪合成及脂解作用受到抑制，导致胎儿肢体过度发育，导致孕期巨大儿发生风险显著增加、并发妊娠期高血压疾病、孕期流产及胎儿畸形，尤其是神经系统畸形和心血管畸形风险显著增加。也可能与BMI 导致女性内分泌紊乱影响了孕期的性激素平衡或者肥胖患者体内代谢毒物增加有关。

本研究在既往研究的基础上明确了卵泡期长效长方案助孕患者，排除了方案因素和多囊卵巢综合征对助孕和产科结局的影响，但是未对年龄进行分层。男性BMI对精液质量是否存在影响，国内外的研究结论尚存在争议[16]。Petersen等[17]研究表明，男性BMI不影响配子形成，但对IVF-ET结局的影响尚不清楚。国外学者[18]对男性 BMI 与 IVF 周期的活产率进行了前瞻性病例分析，提出男性BMI可能通过影响精液质量最终影响 IVF 活产率。本研究并未对男性助孕患者进行BMI的分析。本研究主要人群集中在正常BMI患者，超重和低BMI患者相对较少，但从整个研究来看正常BMI组在ART助孕过程中获益更多，建议备孕女性增加体育锻炼，合理饮食，控制好体质量。

基金资助:江西省重点研发计划项目(20203BBGL7359);

文章来源:黄玲玲,夏雷震,许定飞,等.卵泡期长效长方案助孕患者不同体质量指数对助孕结局的影响[J].中国妇幼保健,2024,39(19):3750-3755.