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腹式及阴式子宫切除术对机体应激反应及卵巢储备的影响

2020-07-01 199 上传者：管理员

摘要：目的探讨腹式及阴式子宫切除术对机体应激反应及卵巢储备的影响。方法300例行子宫切除手术患者依据治疗方法分为三组各100例。腹式组采用腹式子宫切除术,阴式组采用阴式子宫切除术,腔镜组采用腹腔镜下子宫切除术,比较三组手术疗效差异。结果阴式组术后1、3个月卵巢储备功能指标中的血清E2、抗苗勒管激素及窦状卵泡数均高于腔镜组、腹式组(P<0.05),而促黄体素、促卵泡刺激素均低于腔镜组、腹式组(P<0.05)。阴式组术后1、5d血清皮质醇、白介素-6、去甲肾上腺素、白细胞计数及超敏C-反应蛋白等应激指标也均低于腹式组(P<0.05,P<0.01);与腔镜组应激指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。阴式组术后胃肠功能恢复时间、Oswestry功能障碍评分均明显低于腹式组(P<0.05);与腔镜组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论经阴道子宫切除能达到腹腔镜子宫切除手术相同的微创效果,患者应激反应轻,且对患者术后卵巢储备功能影响相对更小,更有利于术后机体功能恢复。

关键词：
储备功能
子宫切除术
应激反应
生殖遗传
腹式
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子宫切除术可分为经腹子宫切除与经阴道子宫切除、腹腔镜下子宫切除术(TLH)三种手术入路[1,2]。无论是通过传统TAH或TVH、TLH术,均须切除患者子宫动脉卵巢支,卵巢血管可能受到手术的机械牵拉、高频热损伤等,引起术后卵巢储备功能变化,产生氧化应激损伤,引起机体免疫功能抑制,进而影响手术预后[3,4]。本研究以术后应激反应及卵巢储备功能为切入点,探讨腹式及阴式子宫切除术的应用价值,现报道如下。

资料与方法

1.研究对象:

选择2017年1月至2018年9月行子宫切除手术患者300例为研究对象,依据治疗方法分为腹式组、腔镜组、阴式组三组各100例。腹式组;年龄45～60岁,平均(53.33±5.64)岁,子宫肌瘤33例,子宫腺肌症32例,宫颈上皮内瘤样变21例,其他14例。腔镜组;年龄45～62岁,子宫肌瘤31例,子宫腺肌症34例,宫颈上皮内瘤样变22例,其他13例。阴式组:年龄46～61岁,平均(53.38±5.61)岁,子宫肌瘤30例,子宫腺肌症35例,宫颈上皮内瘤样变20例,其他15例;既往盆腔手术史:剖宫产70例,附件手术14例,子宫肌瘤剥除11例,其他5例。三组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.方法:

腹式组采用传统TAH。阴式组采用TVH手术治疗:术前常规消毒,患者采取膀胱截石位,予以腰硬联合麻醉。腹膜反折部位,进入腹腔后,将腹膜剪开反折向左右延伸,充分暴露患者子宫动脉后,盆腔置入拉钩,然后切断子宫动,暴露子宫前壁,缓慢向阴道外牵拉子宫体,切断主韧带、宫骶韧带,予以电凝止血,缝合阴道切口,中间置入引流管,引流处理24h。腔镜组:取截石位,于两侧髂前上棘以及患者肚脐上1cm部位置入套管针,建立CO2气腹,压力维持在12mmHg左右,然后将腹腔镜探头缓慢置入,游离暴露子宫、附件及动静脉,离断子宫动静脉,主、骶韧带,双极电凝刀止血,电凝钩环形游离子宫,经患者阴道取出子宫体,缝合阴道切口。手术结束后三组均采取抗生素预防性治疗5d。

3.观察指标:

①术前、术后1、3个月评价患者卵巢储备功能;②术后1、5d取患者空腹静脉血液3ml对应激反应指标进行检测,采用酶联免疫吸附法测定IL-6、hs-CRP水平,采用放射免疫法测定NE水平,采用显微镜计数法计算WBC变化;③于治疗前与治疗后5个月,采用中文版Oswestry功能障碍指数评估表三组患者机体功能恢复状况,分值低表示恢复好;④统计术后胃肠功能恢复时间。

4.统计学方法:

采用SPSS21.0软件进行统计学分析,计量资料用(x¯±s)表示,采用单因素方差分析和t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05,差异有统计学意义。

结果

1.卵巢储备功能:

与术前相比,三组术后1、3个月患者E2、AMH及窦状卵泡数均明显降低(P<0.05),LH、FSH水平均明显升高(P<0.05)。且阴式组术后1、3个月E2、AMH及窦状卵泡数均高于腔镜组、腹式组(P<0.05),而LH、FSH均低于腔镜组、腹式组(P<0.05),见表1。

表1三组患者手术前后卵巢储备功能指标变化(x±s,n=100)

2.应激反应指标:

三组术前应激反应指标比较差异无统计学意义(P>0.05);阴式组术后1、3、5dCor、IL-6、NE、WBC及hs-CRP均低于腹式组(P<0.05,P<0.01),与腔镜组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2三组患者围手术期应激反应指标变化(x±s,n=100)

3.术后功能恢复:

阴式组术后胃肠功能恢复时间、术后6个月Oswestry功能障碍评分均明显低于腹式组(P<0.05),与腔镜组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3三组术后功能恢复指标比较(x±s,n=100)

4.并发症:

阴式组术后盆腔粘连、切口感染、血栓栓塞、持续疼痛的发生率均明显低于腹式组(χ2=4.310,P<0.05),与腔镜组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

讨论

应激反应大小与机体受损严重程度存在密切关联,强烈的手术应激反应易致使机体稳态失调,引发细胞免疫抑制,增加相关并发症[5]。相关研究[6]指出,手术创伤均会导致机体产生代谢、炎症及激素水平等应激反应,影响术后康复,因此,减轻手术应激一直是近年来微创手术追求的目标。腹腔镜(TLH)手术符合微创手术理念,具有切口小、术后恢复快以及出血量少等特点。阴式(TVH)子宫切除术根据阴道天然生理解剖特点展开手术,具有创伤小,操作更为精细,避免了对盆腔脏器手术牵拉干扰,而产生机械应力性损伤,患者术后瘢痕不明显等;同时减少了腹式切除手术需经手入盆引起并发症的概率。Cor和WBC计数是应激反应的两项敏感性指标,可反映机体手术的应激反应程度,且其反应的持续时间可体现出机体创伤程度;IL-6是参与机体应激反应的一个重要炎性介质,影响术后并发症发生率;而hs-CRP是一种急性相蛋白,能够反映机体的炎症调节能力[7]。本资料显示,阴式组术后1、5d血清Cor、IL-6、NE、WBC、hs-CRP等应激指标明显低于腹式组,与腔镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明TVH手术切口较小,对盆腔脏器的牵扯小,能达到腹腔镜手术相同的微创效果,应激反应较小,有利于患者术后恢复。

既往研究表明,子宫是机体内分泌器官,切除后势必会对内分泌系统产生显著影响,其次影响卵巢血液供应,进而影响卵巢功能[8]。卵巢血供来源于卵巢动脉及子宫动脉,子宫切除术后势必会导致子宫动脉结构受损,影响卵巢血供,进而引起激素分泌紊乱,卵巢功能下降,甚至引起围绝经期症状[9]。本研究结果显示,治疗后1、3个月与治疗前比较,三组E2、AMH及窦状卵泡数水平均显著降低,而FSH、LH水平明显升高,且阴式子宫切除组患者降低或者是升高幅度均明显小于腹式组和腔镜组(P<0.05)。表明,三种手术方式均对患者卵巢功能产生一定程度的损害,但阴式子宫切除术手术出血量少,创伤以及对盆腹腔影响较小等优点,对患者卵巢储备功能影响相对较低。而本研究从多个方面肯定了TVH手术的不良反应更小,患者术后胃肠功能恢复时间相对较快、术后6个月Oswestry功能障碍评分及并发症也相对更优越,从而进一步肯定了TVH在临床的应用价值。

综上所述,TVH能达到腹腔镜子宫切除手术相同的微创效果,患者应激反应轻,且对患者术后卵巢储备功能影响相对更小,更有利于术后机体功能恢复。尽管TLH与TAH和TVH相比,手术时间上无明显优势,且受外科医生技术水平和技能的影响较大,临床应用受限。而TVH手术时间更短和成本更低,更有利于基层医院推广使用。

参考文献：

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