近年来国内育龄期妇女中的不孕患者比例呈现逐年上升的趋势。多囊卵巢综合征是导致女性不孕的重要病因[1,2]。PCOS是常见的妇科内分泌疾病,其主要临床特征是患者雄激素过高、卵泡多不成熟,故排卵能力降低。PCOS发病机制复杂[3]。临床多采用人工助孕的方法使患者受孕,克罗米芬是临床常用的促排卵药物。但PCOS患者常合并高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胚胎着床涉及多方面的因素,子宫内膜容受性是影响胚胎成功着床的关键因素之一[4,5]。本研究中应用达英-35与二甲双胍联合用药,对PCOS患者子宫内膜行预处理,以考察促排卵效果及对妊娠结局的影响,现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

2015年3月—2017年12月共纳入我院收治的100例PCOS合并不孕患者。纳入标准:育龄期女性,确诊为PCOS;均为首诊患者,未经治疗,纳入前3个月内未服用过激素类药物;经评估,排卵功能障碍,需经药物促排卵治疗[6,7,8];体质量指数(BMI)正常(根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》,18.5kg/m2≤BMI<23.9kg/m2)。排除标准:男方因素、原因不明的不孕症患者;器质性病变导致的不孕,如生殖系统的器质性病变(输卵管因素、卵巢先天性发育异常);其他原因导致的不孕症(如免疫性不孕);合并其他可引起高雄激素或排卵异常的疾病(如甲状腺疾病、高催乳素血症、肾上腺肿瘤等);3个月内超促排卵史;双侧卵巢手术史;合并有心、肝、肾的疾病及造血功能异常者;精神病,无法配合和遵从研究者接受治疗用药和检查等;对本研究中使用的药物过敏或者过敏体质。PCOS诊断标准:临床表现,月经稀发,闭经,不规则子宫出血。符合以下2项中的1项:①超声诊断为多囊卵巢;②高雄激素血症或高雄激素临床体征[9,10]。不孕的诊断标准:夫妇同居≥1年而未孕;正常性生活、未避孕;女方无子宫、输卵管等器质性病变;男方体健,无精液异常等病变[11,12]。按照随机数字表法将全部100例PCOS合并不孕症患者分为对照组和观察组,每组50例。2组患者年龄、不孕疾病史、妇科常规检查及用药前妇科内分泌相关指标的基础水平等基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院论理委员会备案,患者自愿参加本研究,签署知情同意书。

表12组PCOS合并不孕患者基线资料比较

1.2治疗方法

对照组给予克罗米芬,观察组在给予克罗米芬之前,预先服用达英-35联合二甲双胍进行子宫内膜预处理。①治疗前的常规检查。包括:空腹血糖、空腹胰岛素、基础性激素5项等。②子宫内膜预处理用药。在月经第3天,口服二甲双胍(上海医药集团公司,生产批号:20151212、20160703、20170308):餐前半小时,500mg/次,3次/d。在月经第5天,口服炔雌醇环丙孕酮片(商品名:达英-35,拜耳医药保健有限公司,生产批号:20150510、20161105、20170209):1片/次,1次/d。③促进排卵及监测。自月经第5天开始,口服克罗米芬(浙江海正制药公司,生产批号:20160211,20160507,20170106):50mg/次,1次/d,连续服用5d,月经第8天开始行阴道超声监测卵泡发育及内膜情况,每2d监测l次,直至最大卵泡直径达1.5cm(停用克罗米芬);此后改为每天监测1次,直至最大卵泡符合受孕的标准,此为1个治疗疗程的结束。指导同房,48h后,再行阴道超声监测排卵情况。若未受孕,待下次月经周期第5天开始,按照上述方案继续下一个促排卵疗程的服药。共可持续1～3个促排卵疗程(不可超过3个),疗程结束后检测性激素相关指标和胰岛素水平。

1.3观察指标

比较2组在促排卵治疗全部结束时(成功受孕或失败)的性激素水平[血清促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)]和空腹胰岛素(FINS)。比较2组的临床疗效,子宫内膜血流灌注分型、厚度。记录和比较2组的排卵率和妊娠率。

1.4评估标准

①临床疗效评价:治疗后月经恢复(月经量、月经周期等),卵巢形态和体积均恢复,为治愈。治疗后月经基本恢复,卵巢形态和体积明显得到改善(改善率≥50%),为有效。治疗后月经异常等未得到纠正,甚至卵巢形态和体积等出现恶化,为无效。总有效率=治愈率+有效率。②相关实验室指标的检测:晨起空腹,抽取静脉血3mL,采用Roche(瑞士罗氏)公司Cobase411全自动电化学发光分析仪测定性激素水平,采用美国贝克曼库尔特公司(beckmancoulterinc)的全自动生化分析仪(型号UniCalDxC800)测定FINS。③采用美国GELOGIQE8彩色超声波诊断仪阴道超声探头(5.0～7.5MHz)测定子宫内膜厚度。子宫内膜血流灌注类型的评估,采用Chien法[13,14]。A型:子宫内膜内可见血流信号,接近宫腔。B型:子宫内膜可见血流信号,但未超过内膜厚度的1/2。C型:血流信号仅局限在子宫内膜高回声的边缘,未及子宫内膜。

1.5统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料用表示,组间比较采用成组t检验;计数资料用率(%)表示,比较采用χ2检验,等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床疗效比较

2组患者临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2子宫内膜转归情况

治疗后2组患者子宫内膜血流灌注分型、厚度比较差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。

2.3性激素水平相关指标和胰岛素水平比较

治疗后2组患者的性激素水平相关指标和空腹胰岛素水平比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表22组不孕患者临床疗效比较[例(%)]

表32组不孕患者子宫内膜转归情况比较

表42组不孕患者治疗后性激素水平相关指标和胰岛素水平比较

2.4排卵率和妊娠率比较

2组总的治疗周期数均≥144个,观察组患者的同期排卵率和妊娠率均高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表5。

表52组不孕患者治疗后排卵率和妊娠率比较

3、讨论

女性不孕对其家庭和社会均带来一系列的问题。在育龄女性中PCOS发病率约6%～10%[15,16]。PCOS患者均表现为内分泌及代谢的异常。通常,PCOS患者以不孕、月经稀发、闭经等为常见的首发症状,临床还可有肥胖、多毛等症候表现;超声检查可见其卵巢呈多囊样改变。PCOS患者的持续无排卵现象也导致了其子宫内膜过度增生,发生子宫内膜癌的风险和几率均增加。

体质量指数(BMI)是评价育龄妇女生育能力的重要指标之一。与正常BMI患者相比,超重PCOS患者的早期流产率增高[17]。本研究纳入的患者均为正常BMI的PCOS患者,以避免BMI可能对研究结果造成的影响。

临床上对不同症状的PCOS合并不孕的患者,结合其生育要求,采取有针对性的治疗用药方案。应用促排药物是临床对PCOS合并不孕女性患者(无器质性病变的)所采取的基本治疗原则。在PCOS患者中应用促排药物,存在的主要临床问题是着床率低、流产率高[18,19]。因此,需改善子宫内膜容受性,以提高胚胎着床率。临床可用激素类比如达英-35、屈螺酮炔雌醇片,中药制剂比如加味启宫丸、丹栀逍遥丸,针刺疗法等,以期改善子宫内膜容受性,构建合理受孕的子宫内环境。

PCOS患者体内LH水平增加,可能刺激其卵泡膜细胞功能的亢进,导致高雄激素血症与卵巢多囊性改变。研究表明,克罗米芬在体外受精卵细胞内单精子注射胚胎移植(IVF/ICSI-ET)中具有重要的促排作用[20]。本研究中,2组患者均给予克罗米芬促排卵治疗。克罗米芬是常用的诱发排卵的药物,其并无直接促排卵作用,药理机制可能为与下丘脑雌激素受体竞争性结合,从而解除雌激素的反馈作用;也可刺激内源性GnRH,从而促进脑垂体分泌FSH及LH,故能促排卵。本研究中,治疗后2组患者的临床疗效均可达70%以上。表明应用克罗米芬,可以在PCOS患者体内重新建立起周期性卵泡发育,为其排卵做好生理条件的准备。

子宫内膜容受性是评估子宫内膜对胚胎接受能力的一项指标[21]。子宫内膜表现出最大的容受性,更利于胚胎的植入成功。PCOS患者体内存在高胰岛素血症及高雄激素血症等复杂的内分泌代谢异常,可能通过不同机制影响子宫内膜的容受性。PCOS患者体内性激素水平长期处于无孕激素拮抗的状态[22]。比如,高胰岛素血症、高雄激素血症等共同作用于子宫内膜,可放大对其子宫内膜容受性的影响,故加大了卵泡发育和胚胎着床失败等风险。本研究观察组患者在应用克罗米芬之前,应用二甲双胍,结果显示,治疗后该组患者的FINS水平与对照组比较差异显著,表明应用克罗米芬之前,应用降糖药物二甲双胍可以改善PCOS患者体内的胰岛素水平,为PCOS患者建立起更适宜受孕的生理环境。

达英-35用于围绝经期功能失调性子宫出血,可有效改善患者症状,并降低血清性激素水平。观察组患者治疗后,血清性激素相关指标,包括LH、FSH、T、E2,均得到显著改善。表明应用克罗米芬之前应用达英-35,可以改善PCOS患者体内的各项性激素水平。

在正常育龄期妇女的生殖周期中,受孕种植窗期为正常月经周期排卵后的6～8d[23]。PCOS患者因其内分泌代谢紊乱而导致子宫内膜容受性降低,排卵障碍。达英-35为口服避孕药,但其可以有效改善子宫内膜的厚度。本研究结果显示,治疗后,2组患者子宫内膜血流灌注分型、厚度比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。表明应用克罗米芬之前应用达英-35,可以改善PCOS患者子宫内膜的容受性,为受孕创造合理的生理条件。本研究结果显示,观察组患者的排卵率和妊娠率均高于对照组,表明在给予PCOS患者达英-35联合二甲双胍进行子宫内膜预处理,改善了PCOS患者子宫内膜的容受性,故提高了同期排卵率及妊娠率。本研究2组PCOS患者的受孕率较高[44.0%(22/50)vs.20.0%(10/50)],与纪冬莉[24]研究结果类似[52.38%(22/42)vs.30.95%(13/42)],但高于其他相关文献报道的结果。考虑是本研究样本量偏少,造成统计学结果的偏颇;或因本研究中PCOS患者是单纯排卵功能障碍,故达英-35联合二甲双胍预处理、再服用克罗米芬促排卵治疗之后,获得了较高的排卵率和妊娠率。

总之,达英-35联合二甲双胍对子宫内膜预处理,可以改善FSH、LH、E2、T等指标的水平,改善高胰岛素血症等不利的受孕环境,从而提高PCOS患者的子宫内膜容受性,最终获得较为理想的同期排卵率及妊娠率。

参考文献：

[1]于亚莉.克罗米芬联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的疗效观察[J].中国药房,2015,26(29):4138-4140.

[2]张喜梅,马国芳.克罗米芬联合二甲双胍对多囊卵巢综合征患者外周血T细胞亚群及氧化应激水平的影响[J].山东医药,2017,57(12):88-90.

[3]华彩红,尹山兰,郝尚辉,等.来曲唑联合二甲双胍治疗耐克罗米芬多囊卵巢综合征不孕患者的临床疗效及胰岛素抵抗､性激素水平的影响[J].中国医院药学杂志,2018,38(22):2343-2347.

[4]乔杰,马彩虹,刘嘉茵,等.辅助生殖促排卵药物治疗专家共识[J].生殖与避孕,2015,35(4):211-223.

[5]赵菁,肖霞.二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征临床疗效效果观察[J].山东医药,2016,56(46):86-88.

[6]徐岚,熊煜.炔雌醇环丙孕酮联合二甲双胍对多囊卵巢综合征患者排卵的影响[J].中国药房,2016,27(24):3368-3370.

[7]谢蓬蓬,谢铱子,纪树亮,等.加减苍附导痰汤联合化学药对比单用化学药治疗多囊卵巢综合征疗效的Meta分析及试验序贯分析[J].中国药房,2019,30(5):698-703.

[8]徐红儿,程莲琴.达英35､二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合症并不孕症[J].中国妇幼健康研究,2017,28(S2):693.

[9]张晓莲.二甲双胍联合克罗米芬对PCOS患者胰岛素抵抗､氧化应激反应及T细胞免疫应答的影响[J].海南医学院学报,2017,23(16):2229-2232.

[10]周艳,李莉莉,刘子铃.联合用药对PCOS伴不孕患者血LH水平及受孕率的作用分析[J].河北医药,2018,40(15):2323-2326.

[11]孙培培,王桂花,高丹.二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征并不孕症的临床疗效及其对患者内分泌的影响[J].安徽医药,2018,22(3):518-522.

[12]闫丽妲.二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征前后AMH､FSH和LH水平的变化及意义[J].检验医学与临床,2018,15(1):51-54,57.

[13]黄华侨.克罗米芬联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的临床疗效研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(S1):106-107.

[14]王治鸿,刘翔华,张红梅,等.来曲唑联合炔雌醇环丙孕酮片二甲双胍治疗耐克罗米芬性多囊卵巢综合征的临床研究[J].中国药物与临床,2016,16(6):788-791.

[15]黄流海,范婵,肖光军,等.二甲双胍联合达英-35辅以促排卵治疗对多囊卵巢综合征患者糖脂代谢和内分泌及妊娠率的影响[J].医学临床研究,2018,35(4):644-646,650.

[16]王香格,张海梅,梁晓兰,等.丹栀逍遥丸对多囊卵巢综合征患者内分泌功能的影响及机制[J].解放军预防医学杂志,2017,35(S2):53-56.

[17]杨俊.炔雌醇环丙孕酮片联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的疗效观察[J].环球中医药,2015,8(S2):40.

[19]郭瑶,杨金娜,于跃辉.来曲唑与克罗米芬治疗多囊卵巢综合征不孕症临床疗效比较[J].临床军医杂志,2018,46(3):359-361.

[20]陈建霞,许宗兰,董保娟,等.调经固冲汤联合克罗米芬对多囊卵巢综合征不孕患者生殖激素､卵巢形态及卵巢动脉血流动力学的影响[J].中国医师杂志,2017,19(11):1707-1709.

[21]徐静,马辉,王丽丽,等.二甲双胍联合人绒毛膜促性腺激素对多囊卵巢综合征患者血清内脂素水平及胰岛素抵抗的影响[J].中国慢性病预防与控制,2018,26(1):62-65.

[22]程周霞,柳顺玉,阮祥燕,等.98例多囊卵巢综合征不孕症患者多阶段促排卵治疗效果[J].安徽医学,2016,37(4):468-470.

[23]杨勇莉,王晓武,韦静,等.雌､孕激素联合克罗米芬､二甲双胍治疗多囊卵巢综合征合并不孕的临床疗效观察[J].中国妇幼保健,2017,32(16):3872-3875.

[24]纪冬莉.二甲双胍联合克罗米芬治疗PCOS合并不孕患者的疗效及对LH､T等激素水平的影响分析[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3(16):64-65.

叶娅琼,蒋瑶枝,陈君霞,周静.子宫内膜预处理对多囊卵巢综合征不孕患者的促排卵疗效[J].中华全科医学,2020,18(09):1530-1533.