抑郁症是目前备受关注的全球公共卫生问题[1],据 WHO 世界卫生组织统计,抑郁症已成为全球第二大致残原因,并在2030年将成为主要的疾病负担源[2-3]｡抑郁症属易复发的终身疾患,其发病存在不可预知性,因此早期防治尤为重要｡阈下抑郁(Subthreshold Depression, SD)是指临床上具有显著抑郁症状,但不符合抑郁症诊断标准的一种不良情绪[4],是发展为抑郁症的前期阶段[5]｡我国大学生阈下抑郁发病率达 36.5%,属高发人群[6],在长期负面情绪的影响下更易发展为抑郁症｡药物及心理疗法常用于抑郁症的治疗,但现有数据表明[5,7],其对于阈下抑郁的防治存在不足之处｡阈下抑郁属亚临床状态,如采用抗抑郁药进行干预,具有一定的不良反应及依赖性,一般不建议使用药物,目前临床上虽多采用心理疗法,但治疗时间较长,成本较高,疗效受人为因素干扰较大,其有效性仍需深入研究[8]｡因此,探索防治阈下抑郁更为有效的方法对大学生身心健康至关重要｡

抑郁情绪在个体的长期存在会导致自主神经功能紊乱[9],相关研究证实[10-12]通过调节自主神经能改善抑郁情绪｡推拿属中医的重要组成部分,具有疏通经络､活血化瘀､调节脏腑､益气养血､舒缓情志､放松身心的作用[13];国内外相关数据也表明,抑郁患者多选择以推拿为主的治疗方案[14-15]｡有学者研究认为,推拿对抑郁情绪的改善是通过增加迷走神经活动而产生的[16]｡传统中医腹部推拿对治疗情志疾病具有一定优势[17],但在改善抑郁情绪方面,是否也是通过调节自主神经而实现的,需进一步研究证实｡心率变异性是自主神经系统对窦房结控制的生物反馈,目前常作为衡量自主神经系统的重要指标[18-19]｡因此,本研究以心率变异性为观察指标,旨在探究腹部推拿对阈下抑郁大学生自主神经功能的影响｡

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年3月~2023年12月期间招募的湖南中医药大学阈下抑郁在校本科生64例,采用随机数字表法将研究对象分为腹部推拿组和对照组各 32例｡腹部推拿组中,1 例因感躯体不适而自行退出研究,对照组中 3 例中途自行采取其他治疗方法而予以剔除｡最终,腹部推拿组 31例､对照组 29例完成试验｡两组患者性别 ､年龄 ､病程 ､CES-D 及HAMD-17 评分等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1｡本临床研究通过湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理批号:HN-LL-SWJW-2023-017)｡

表1 两组患者一般资料比较(f,xˉ ± s)

1.2 诊断标准

诊断过程由2名具有精神卫生专业资质的医师监督与执行,首先采用流调用抑郁自评量表(CESD)进行初筛,CES-D 评分≥16 分为阈下抑郁潜在人群;从潜在人群中进一步筛选具有抑郁症表现,但未达到抑郁症诊断标准,即不同时符合《美国精障碍诊断统计手册》第 5 版(DSM-V)中“重性抑郁发作”的症状指标(具有 9 项指标中的 5 项以上)和病程指标(持续至少 2 周),并伴有职业功能下降和社会功能损害[20-21]｡

1.3 纳入标准

符合阈下抑郁诊断标准;在校大学生,性别不限,年龄18~25岁;汉密尔顿抑郁量表17项(HAMD17)评分≥7 分且<17 分[22];自愿参与本研究项目,并签署知情同意书｡

1.4 排除标准

已确诊为抑郁症;既往有精神类疾病病史;具有自杀倾向;有严重胃肠疾病或曾行腹部手术;近1个月曾服用抗抑郁药或进行过心理干预｡

1.5 剔除与脱落标准

依从性差,不能积极主动按要求完成规定疗程;治疗过程中出现严重不良反应或病情加重;中途私自选择其他方法进行干预｡

1.6 治疗方法

研究对象施治时需着宽松衣物,治疗室环境需保持安静､通风,室温24℃左右｡所有治疗均由同1名具有 10 年临床经验的推拿医师完成｡两组受试对象均于每周一､三､五 14:30~17:30 时间段进行治疗,共治疗6周｡施治过程中受试对象闭目养神,禁止观察推拿医师操作手法,推拿医师与受试对象之间禁止语言交流｡

1.6.1 腹部推拿组

操作过程分三步,时间共25 min｡①摩腹:医者坐于受试者右侧,手掌自然伸直,腕关节略微背伸,平放于受试者腹部,以肘关节为支点,前臂主动运动,带动手掌做以神阙穴为中心的顺时针小范围缓慢的环旋摩动,时间2 min;②按揉腹部:医者双手叠掌按压于受试者神阙穴,按压力以不阻碍受试者呼吸为度,以肘关节为支点,前臂主动运动,使手掌做带动皮肤､皮下组织及内脏筋膜的环旋揉动,时间3min;③振腹:医者掌心轻置于受试者神阙穴,前臂腕伸肌与腕屈肌交替收缩舒张,产生垂直方向的上下振动之力,频率 300~400 次/min,时间 20 min｡该操作流程以振法为主要手法,操作医生在正式试验开始前需经过2周练习,于推拿手法测定仪(上海腾荫教学仪器有限公司,型号:SF-Ⅲ)上进行检测,使振法频率稳定在300~400 次/min后方可进行试验｡

1.6.2 对照组

医者坐于受试者右侧,手掌自然伸直,掌心正对受试者神阙穴,平放于其腹部,不施加任何手法且不刻意施加垂直向下的压力,同时嘱患者放松､自然呼吸｡当患者吸气时,医者手掌跟随患者腹部缓慢上抬,患者呼气时,医者手掌跟随患者腹部缓慢下沉,在此过程中,医者手掌始终贴合患者腹部,持续时间25 min｡

1.7 观察指标

1.7.1 汉密尔顿抑郁量表17项版(HAMD-17)评分

该量表是目前国际上普遍应用的抑郁他评量表[23],包括 17 个条目,总分 0~54 分,其评分<7 分为没有抑郁,7~16 分为轻度抑郁,17~24 分为中度抑郁,>24 分为重度抑郁｡由具备精神科资质医师测评,于治疗前后及治疗后1个月随访时进行测评｡

1.7.2 心率变异性(HRV)指标

心率变异性检测采用微型心电记录仪HeaLink-R211B(蚌埠海邻健康管理中心有限公司),可定量观测交感神经和副交感神经的平衡状态,能满足多种状态下的自主神经功能定量检测｡本研究主要检测患者治疗前后时域指标心跳间期标准差(SDNN)､相邻正常心跳间期差值平方和的均方根(RMSSD)､相邻正常心跳时间间隔超过 50ms 的个数占窦性心搏总个数的百分比(pNN50)及频域指标极低功率(VLF)､低频功率(LF)､高频功率(HF)､低高频功率比(LF/HF),评估患者自主神经功能变化｡患者需安静休息30 min后进行检测｡

1.7.3 疗效标准

参考尼莫地平法[24],以治疗前后 HAMD-17 减分率为疗效评定标准:减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%｡痊愈:HAMD-17减分率≥75%;显效 :50%≤HAMD-17 减分率<75%;有效 :25%≤HAMD-17减分率<50%;无效:HAMD-17减分率<25%｡总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%｡

1.8 统计方法

计量资料以均值加减标准差(xˉ ± s)表示,两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验,自身前后对照均值比较采用配对 t 检验｡无序计数资料以频数(f)､构成比(P)表示,采用 χ2检验;均由 SPSS28.0软件进行数据处理｡两样本等级资料比较,采用 Ridit分析,由DPS 7.05进行数据处理｡以α=0.05为检验水准｡

2、结果

2.1 HAMD-17评分

治疗前,两组患者 HAMD-17 评分差异比较无统计学意义(P>0.05);治疗后 ,腹部推拿组患者HAMD-17评分较治疗前显著降低(P<0.01),对照组患者 HAMD-17 评分较治疗前降低(P<0.05),且腹部推拿组患者 HAMD-17 评分显著低于对照组(P<0.01);1个月随访时,腹部推拿组 HAMD-17评分仍维持治疗后水平,且显著低于对照组(P<0.01);而对照组 HAMD-17 评分逐渐回升,与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05),见表2｡

表2 两 组 患 者 治 疗 前 后 ､1 个 月 随 访 时HAMD-17评分比较(xˉ ± s)

2.2 心率变异性时域指标

治疗前,两 组 患 者 HRV 时 域 指 标 SDNN､RMSSD､pNN50 比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,腹部推拿组SDNN､RMSSD､pNN50较治疗前 显 著 升 高(P<0.01),对 照 组 SDNN､RMSSD､pNN50较治疗前有升高趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),且腹部推拿组 SDNN､RMSSD､pNN50均高于对照组(P<0.01),见表3｡

2.3 心率变异性频域指标

治疗前,两组患者HRV频域指标VLF､LF､HF､LF/HF 比较差异无统计学意义(P>0.05)｡治疗后,腹部推拿组 VLF､LF较治疗前升高(P<0.01)､HF较治疗前升高(P<0.05),LF/HF 较治疗前降低(P<0.05);对照组 VLF､LF､HF 较治疗前有升高趋势,LF/HF 较治疗前有降低趋势,但差异均无统计学意义(P>0.05);且腹部推拿组 VLF､LF 均显著高于对照组(P<0.01),HF 高于对照组(P<0.05)､LF/HF 低于对照组(P<0.05),见表4｡

2.4 临床疗效

腹部推拿组总有效率80.65%,对照组总有效率58.62%,两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)｡见表5｡

表3 两组患者治疗前后心率变异性时域指标比较(xˉ ± s)

表4 两组患者治疗前后心率变异性频域指标比较(xˉ ± s)

表5 两组患者临床疗效比较(f,Rˉ,P)

3、讨论

阈下抑郁归属于中医“气郁”范畴,为情志不畅､气机郁结所致,根据疾病进程,其处于郁证的初始阶段,气机不畅为主要病机,临床上多从理气开郁､调畅气机等方面进行治疗[25-26]｡腹部推拿作为中医药传统疗法,在情志疾病的治疗上具有确切疗效[27-28],且近年来有相关研究者也将其用于抑郁相关疾病的治疗[29-31]｡腹部推拿是以脏腑经络学说为依据,能从脏腑经络理论､气机升降理论､三焦理论及调神理论等多方面调理情志疾病[17]｡本研究中所施腹部推拿以调理气机为要,在施治过程中医患双方须平心静气,手法轻柔和缓,不采用强刺激方式,以避免患者因紧张不适而出现气机紊乱｡但在评价阈下抑郁的疗效标准上,目前多以相关心理评估量表为准,存在一定的主观性,缺乏客观证据,同时难以体现腹部推拿调理气机的作用｡阈下抑郁临床上多呈现胸满胁痛､心悸烦乱､善太息等与心肺功能失调相关的表现,同时还可伴随纳差､脘痞腹胀等胃肠功能紊乱的症状,其一系列综合表现与自主神经功能失调所具备的躯体症状相似,并已有研究者将自主神经功能用于对气郁者的测评[32-34],发现气郁体质状态下自主神经活性､交感和副交感神经的平衡能力均较差｡由此可见,自主神经功能可尝试作为腹部推拿治疗阈下抑郁的效应指标之一｡

自主神经系统包括交感神经系统､副交感神经系统及肠神经系统,分布于人体各处,能影响全身多个器官,其功能直接受大脑中枢神经系统调控｡因此,一旦人们出现情绪波动､或患有精神类疾病,自主神经系统直接受到影响｡大量临床研究亦表明[35-37],伴有抑郁情绪障碍的患者多伴有自主神经系统的症状｡心率变异性包括时域指标和频域指标,其中时域指标 SDNN 反映自主神经总体张力大小,RMSSD､pNN50 反映副交感神经张力大小,频域指标VLF､LF主要反映交感神经兴奋度,HF反映副交感神经兴奋度,LF/HF 则代表二者之间的平衡状态;而抑郁情绪常导致副交感神经活动减弱,交感神经活动则相对于副交感神经活动增强,相比于健康个体,表现为频域指标 VLF､LF､HF 降低,LF/HF 升高[38],时域指标 SDNN､RMSSD､pNN50 均下降[39]｡

本研究结果显示,两 组 患 者 疗 程 结 束 后HAMD-17 评分均较治疗前降低 ,且腹部推拿组HAMD-17 评分较治疗前降低更为明显,说明两组患者的阈下抑郁症状均得到了一定的改善,推测可能是因静止性触摸方式产生了安慰效应,且不排除阈下抑郁本身的自愈倾向叠加导致对照组阈下抑郁症状得以改善｡另外,本研究结果表明,腹部推拿组总有效率高于对照组,且在1个月后进行随访,腹部推拿组 HAMD-17 评分仍维持于治疗后水平,对照组则出现明显反弹,说明腹部推拿对阈下抑郁患者产生了更强的良性调控作用,进一步证明了推拿手法所产生的刺激感受及手法做功产生的能量是推拿起效的必要因素｡同时,通过观察两组患者心率变异性参数,显示腹部推拿组疗程结束后变化趋势更为显著,其中代表副交感神经张力的 HF 值得到明显提升,提示腹部推拿能调控阈下抑郁大学生自主神经功能,尤其体现在对副交感神经的激活,从而达到平衡交感神经与副交感神经的目的｡

人体腹部分布有大量的自主神经,其中就包括属于副交感神经的迷走神经｡课题组通过对研究结果的分析,发现腹部推拿在改善抑郁情绪的同时能够调整自主神经功能,尤其是副交感神经｡但在身体其他部位进行推拿,或腹部推拿与其他部位推拿相结合,是否会比单一的腹部推拿治疗阈下抑郁更具优效性以及更强的自主神经调控效应,是课题组今后需要进一步探讨的问题,其对于推拿治疗阈下抑郁的方案优化具有重要意义｡对照组的独特设计虽然证明了推拿手法力学刺激的不可或缺性,但其具体机制仍需要深入挖掘｡与此同时,腹部推拿是否是通过调控自主神经功能而改善抑郁情绪,需要课题组进一步研究;受试对象是本研究的局限,针对不同人群阈下抑郁的大样本临床随机对照研究亦需要逐步开展｡

参考文献:

[6]谭曦,刘爔,杜渐,等.阈下抑郁人群团体中医心理干预研究[J].中医学报,2014,29(9):1364-1366.

[8]项洁,熊俊,黄守强,等.阈下抑郁临床研究进展及针灸干预策略探讨[J].中华中医药杂志,2020,35(8):4027-4029.

[10]马跃,郭春蕾,孙继飞,等 . 基于静息态 fMRI 探讨经皮耳迷走神经刺激对抑郁症患者相关脑区功能连接的影响[J].中国针灸,2023,43(4):367-373.

[11]霍军丽,马学燕,董秋锋,等.迷走神经刺激改善慢性不可预知性温和应激大鼠的抑郁样行为[J].神经解剖学杂志,2023,39(5):551-555.

[12]陈瑜,王俊英,张悦,等.经皮耳穴-迷走神经刺激对脂多糖诱导抑郁样行为大鼠脾脏 α7nAchR/JAK2/STAT3 信号通路的影响[J].针刺研究,2023,48(9):933-938.

[13]黄世标,吕赟 .推拿按摩对于运动损伤的作用研究[J].当代体育科技,2021,11(28):31-33.

[15]侯瑞玲,王慎军,李媛,等.推拿干预抑郁患者的临床研究进展[J].世界中医药,2024,19(6):887-892.

[17]包安,李华南,张玮,等.腹部推拿治疗情志疾病的作用机制探讨[J].天津中医药,2021,38(7):880-884.

[18]王优,张欣怡,赵久波,等.抑郁症心率变异性研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2017,43(10):634-637.

[19]孙造诣,陈思恬,徐云 .心率变异性与抑郁关系的研究新进展[J].中国临床心理学杂志,2022,30(6):1394-1397.

[20]赵春晓,谭奇纹,刘加昊,等.针刺夹脊穴为主治疗阈下抑郁33例[J].中国针灸,2023,43(10):1173-1174.

[21]邓颖,黄申怡,董甸,等“. 疏肝调神”皮内针干预对阈下抑郁注意力网络的影响:随机对照试验[J].中国针灸,2024,44(7):773-778.

[22]宋旭升,李雪,谭曦,等.中医情绪诱导方案治疗大学生阈下抑郁31例临床观察[J].中医杂志,2018,59(7):591-593.

[24]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002:139-140.

基金资助:湖南省自然科学基金项目(2023JJ40502); 湖南省教育厅科学研究项目(22B0358); 湖南省大学生创新创业训练计划项目(S202010541026);

文章来源:冯敬钊,夏云,韩思凡,等.腹部推拿对阈下抑郁大学生自主神经功能调控的临床研究[J].中医康复,2025,2(01):49-54.