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头颈癌患者围术期吞咽康复护理的最佳证据总结

2025-04-25 23 上传者：管理员

摘要：目的整合头颈癌患者围术期吞咽康复护理的最佳证据,为临床实践提供参考｡方法系统检索国内外数据库和专业网站中关于头颈癌患者围术期吞咽康复护理的指南､专家共识､证据总结､临床决策､最佳实践､系统评价等,检索时限为建库至2023年12月31日｡结果纳入24篇文献,总结9类23条证据,涵盖术前､术后及随访全流程｡结论系统整合了头颈癌患者围术期吞咽康复护理的最佳证据,为医护人员开展院内—家庭延续性吞咽康复实践提供了科学依据｡未来需推动标准化方案､技术创新以提升临床转化价值｡

关键词：
口腔癌
吞咽障碍
喉咽癌
围术期
头颈癌
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头颈癌(headandneckcancer,HNC)是指原发部位为咽､喉､口腔､鼻腔等恶性肿瘤的统称[1]｡2022年全球癌症统计其发病率位居第6位[2]｡肿瘤切除伴修复重建术是头颈癌的主要治疗方式,但会显著改变咽喉解剖结构,损伤吞咽肌肉与神经,导致术后吞咽障碍发生率高达65%[3],进而引发呛咳､误吸､肺部感染及营养不良等｡现有研究多聚焦于术后单一阶段的吞咽障碍管理[4-6],对术前预康复､居家吞咽康复护理的关注不足,导致吞咽管理缺乏衔接性､延续性｡目前,尚未形成围术期､全流程吞咽康复证据体系｡因此,本研究通过循证方法,系统整合头颈癌患者围术期吞咽康复护理的证据,为临床实践提供科学依据｡

1、资料与方法

1.1检索策略

遵循“6S”金字塔循证资源模型,自上而下逐层检索加拿大安大略注册护士协会､美国国立指南网､苏格兰院际指南网､英国国家卫生与临床优化研究所､美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)､欧洲吞咽障碍学会､中国康复医学会､中华医学会､医脉通､CochraneLibrary､PubMed､WebofScience､EBSCO､中国知网､万方､维普和中国生物医学文献数据库｡以中国知网为例,检索式为:SU=(‘头颈癌’+‘头颈肿瘤’+‘喉癌’+‘口腔癌’+‘舌癌’+‘喉咽癌’+‘口咽癌’+‘下咽癌’+‘鼻咽癌’+‘腮腺癌’+‘唾液腺肿瘤’+‘鼻腔肿瘤’)ANDSU=(‘吞咽训练’+‘吞咽困难’+‘吞咽障碍’+‘误吸’+‘呛咳’+‘喉咙哽塞’)ANDSU=(‘指南’+‘专家共识’+‘证据总结’+‘临床决策’+‘系统评价’);以PubMed为例,喉癌检索式为:(laryngealneoplasms[MeSHTerms]ORneoplasms,larynxORlarynxneoplasmsORlaryngealneoplasmORlarynxneoplasmORneoplasm,larynxORneoplasm,laryngealORneoplasms,laryngealORcancer,larynxORcancers,laryngealORlarynxcancersORcancer,laryngealORcanceroflarynxORlaryngealcancerORlarynxcancerORcancerofthelarynxORlaryngealcancersORcancers,larynx)AND(deglutitiondisorders[MeSHTerms]ORdisorders,deglutitionORswallowingdisorderORdeglutitiondisorderORdysphagiaORswallo-wingdisorderOResophagealdysphagiaORdysphagia,e-sophagealORoropharyngealdysphagiaORdysphagia,oro-pharyngeal)AND(Meta-analysis*ORsystematicreview*ORguideline*ORpracticeguidelineORconsensus*ORroutine*ORrecommendation)｡使用主题词与自由词相结合的检索方式,结合各数据库特点适当调整检索策略,检索时限为建库至2023年12月31日｡

1.2纳入与排除标准

根据PIPOST原则明确循证护理问题｡纳入标准:目标人群为年龄≥18岁的头颈癌手术患者;干预措施为吞咽康复护理策略;证据应用人员为医护人员;结局为吞咽功能､吞咽相关生活质量､误吸/吸入性肺炎发生率､吞咽障碍发生率､经口进食时间､留置胃管时长等;证据应用场所为医院､家庭､社区;证据类型包括指南､专家共识､证据总结､临床决策､最佳实践､系统评价等｡排除标准:质量评价未通过;信息不全或无法获取全文;重复发表;非中文或英文文献｡本研究已在复旦大学循证护理中心审核通过(注册号:ES20221279)｡

1.3文献质量评价

2名取得循证证书的研究员独立进行文献质量评价｡(1)指南:采用临床指南研究与评价系统(appraisalofguidelinesforresearchandevaluationⅡ,AGREEⅡ)[7]进行评价｡AGREEⅡ涵盖6个领域,共23个条目,每个条目为1~7分,7分为最佳,各领域得分=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%;(2)专家共识:采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JoannaBriggsInstitute,JBI)循证卫生保健中心专家共识评价标准[7]进行评价,该标准包含6个条目,分别采用“是”“否”“不清楚”或“不适用”评价;(3)系统评价:采用JBI系统评价方法学质量评价工具[7]进行评价,该工具包括11个条目,根据符合程度选择“是”“否”“不清楚”或“不适用”;(4)证据总结需追溯原始文献,选择相应的JBI质量评价工具进行评价｡出现意见分歧时与第3名具备丰富循证经验与临床护理实践的研究员讨论决定｡

1.4证据汇总与分级

2名硕士负责翻译文献并进行证据提取｡汇总时,若证据独立,保留原始内容;证据一致,使主题简洁明了;证据互补时进行合并;当不同来源的证据内容冲突时,遵循高等级､高质量､最新发表权威证据优先的原则｡采用2014版JBI证据预分级系统[8]划分证据等级(Level1~5)｡对证据预分级后,由多学科专家依据FAME结构从证据的可行性､适用性､临床意义､有效性方面确定推荐级别(强推荐:A级､弱推荐:B级)｡

2、结果

2.1纳入文献基本特征

初步检索获得2882篇文献,去除重复后获得1738篇文献,经过初筛及复筛,最终纳入24篇[3-6,9-28],包括3篇证据总结[4-6]､4篇指南[9-12]､6篇专家共识[13-18]､11篇系统评价[3,19-28];文献来源:CochraneLibrary1篇[3]､医脉通5篇[9-10,13-15]､NCCN1篇[11]､PubMed12篇[12,16-20,22-24,26-28]､WebofScience1篇[21]､CNKI4篇[4-6,25],见表1｡

表1纳入文献基本特征

2.2文献质量评价结果

4篇指南[9-12]的质量评价结果见表2｡纳入6篇专家共识[13-18],6个条目评价均为“是”｡11篇系统评价中,1篇[23]在条目4的评价结果为“不清楚”､6篇[20-22,26-28]在条目7的评价结果为“不清楚”､3篇[20-22]在条目9的结果为“否”､､2篇[24,27]在条目9的结果分别为“不清楚”､1篇[19]在条目10的评价结果为“不清楚”,其余各条目均为“是”｡3篇证据总结[4-6],追溯其原始文献[9-10,16-18,20,23-26],质量评价结果同前,予以纳入｡2.3证据汇总最终从吞咽筛查､吞咽评估､吞咽干预､营养支持､心理干预､多学科合作､疼痛控制､安全性､知情同意9个类别总结了23条最佳证据,见表3｡

表2指南质量评价结果

表3HNC患者围术期吞咽康复护理的最佳证据

3、讨论

3.1建立多学科团队,发挥护士主观能动性

证据10明确了吞咽康复多学科团队的成员及职责,指出言语治疗师对患者进行吞咽干预､监督及随访[10-11,21]｡由专科护士､头颈肿瘤外科医生､放射科医生､康复师､营养师､言语治疗师､心理医生等组成的吞咽康复团队能够从多学科角度为HNC患者的吞咽康复提供综合治疗与护理,协作实施从医院到家庭的连续性､全程化吞咽管理｡然而,在医院实施可能存在言语治疗师等专业人才资源不足的挑战,专家共识推荐护士可在非康复科室中担任吞咽障碍的治疗者[29]｡基于临床情境,充分发挥护士在多学科团队中的协调者､执行者､教育者等角色的主观能动性,助力吞咽康复｡

3.2进行吞咽筛查与评估,及早识别吞咽障碍

吞咽筛查与评估是制订吞咽康复方案的基础｡围术期对HNC患者进行吞咽筛查与评估能够及时识别吞咽障碍,尽早开展个体化吞咽康复,进而预防并发症､提高康复效果[9,13,15,17]｡鉴于临床尚缺乏科学性､成熟的标准化吞咽筛查与评估流程,证据1~4､15､20明确了吞咽筛查与评估的时机,推荐了评估工具与方法,对循证实践具有重要指导意义｡吞咽评估工具虽多,但测量属性尚不完善,文化调适及验证有待加强｡未来可开发和验证本土化的HNC患者吞咽筛查与评估工具,提高准确性､有效性｡

3.3开展吞咽康复训练,落实个体化延续护理

吞咽康复训练是治疗吞咽障碍的关键手段｡但吞咽功能的恢复不是一蹴而就的,需持续进行吞咽康复训练｡证据5､16~17､20汇总了吞咽康复训练的时机及方式,强调针对性､个体化､延续性的吞咽训练｡研究[23,25-28]显示,基于吞咽的生理机制设计的训练方式具有较高的临床可行性｡鉴于此,在临床实践中多学科团队需根据患者手术方案､肿瘤部位等制订针对性､个体化的吞咽康复训练方案,丰富健康教育内容及形式,以便居家患者延续吞咽康复训练｡

3.4关注营养与心理,助力吞咽康复

证据6~9､11､18~19､22~23阐述了营养支持与心理干预的相关策略｡HNC患者术前营养不良发生率高达30%~50%[30],且术后进食方式､功能改变等使其不得不依靠肠内或肠外营养来满足身体的营养需求｡此外,术后吞咽障碍会影响其社会心理健康､人际交往活动､社会功能和就业等[17]｡由此可见,营养支持､心理干预是围术期吞咽康复不可或缺的部分,其对患者的康复进程有着至关重要的影响｡鉴于此,识别HNC患者的营养不良与社会心理负担并加以治疗是非常关键的｡

参考文献:

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[8]王青青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.

[14]顾芬,王悦平,杨文玉,等.口腔颌面头颈肿瘤术后康复护理专家共识[J].上海交通大学学报:医学版,2023,43(10):1289-1296.

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[25]孙予祥,贾雪丽,廖书帆,等.吞咽康复对头颈癌患者吞咽功能及生活质量效果的Meta分析[J].中国康复理论与实践,2019,25(7):751-760.

基金资助:天津市护理学会青年科研项目(tjhlky2024QN10);天津市医学重点学科(专科)建设项目(TJYXZDXK-011A);天津医科大学肿瘤医院护理专项基金项目(H2203);

文章来源:韩旭亚,郭莹,曹家燕,等.头颈癌患者围术期吞咽康复护理的最佳证据总结[J].军事护理,2025,42(04):109-112.