胃癌是临床上常见的消化道肿瘤，手术是其治疗的首选方法[1]。围术期的营养支持是保证手术安全，促进患者术后快速康复，减少相关并发症发生的重要方式[2,3,4]。据文献报道，胃癌患者术前营养不良的发生率约为60%[5],患者术前营养不良对患者手术恢复和预后都带来了极大的挑战，采用积极的干预措施改善患者的术前营养状态很有必要[6,7]。目前，国内对胃癌患者术前营养支持相关研究尚处于探索阶段。健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework, i-PARIHS)是一种能够促进理论研究结果成功运用于临床的理论框架[8]。 本研究团队以i-PARIHS框架为指导，基于i-PARIHS模式的指南转化动态路径图；在前期总结胃癌患者术前营养干预的最佳证据[8]基础上，拟从变革(innovation)、接受者(recipient)和组织环境(context)3个方面开展基于最佳证据的胃癌患者术前营养支持现状审查及促进与障碍因素分析，旨在为促进最佳证据的应用、改善胃癌患者术前营养管理临床现状，保障胃癌患者术前营养状态、促进患者疾病康复提供理论依据，为临床医护人员开展相关证据转化应用研究提供借鉴。现报告如下。

1、资料与方法

1.1构建循证小组

本研究项目小组成员共12人，包括护理部主任1名，负责管理整个项目运行；科主任、护士长各1名，负责项目指导与支持协调；临床营养师1名，负责营养方案指导、质量控制和人员培训；循证专家2名，负责项目框架的制定和方法学指导；总责护士4名，负责资料收集和参与审查指标制定；研究生2名，负责检索证据、资料提取和统计分析等。本研究项目小组前期已完成对胃癌患者术前营养干预措施的证据总结[9]。

1.2审查指标的制定及基线审查

组织小组成员并邀请胃肠外科工作≥5年、对胃癌患者的治疗和护理有丰富临床实践经验的医护11人，对提取证据进行FAME评价，包括证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义，如有一项相悖，则剔除该证据，以此确定进行临床应用的证据。证据“建议通过CT扫描评估去脂体重”因可行性不确定而暂不纳入本次证据转化，最终纳入的7方面17条证据，根据证据确立相应的审查指标、审查对象及审查方法，见表1。本研究小组根据最终确定的审查指标，开展变革前基线审查。

1.推荐采用NRS2002[10]作为营养风险筛查工具科室文书系统有NRS2002[10]营养风险筛查工具系统查阅工作站系统

2.入院时、手术后、病情变化时护士能够正确使用NRS2002[10]营养风险筛查工具护士查阅护理记录单

3.护士按时记录营养风险评定指标包括：血生化、影像学指标护士/医生查阅护理记录、病程记录及化验报告

推荐对胃癌术前患者进行营养风险筛查，对营养风险患者营养评定，对存在营养风险或营养不良患者制定营养支持计划4.护士在患者出现营养风险时能够正确识别护士 现场查看

建议围手术期每日能量总消耗卧床患者30 kcal/(kg·d),非卧床患者35 kcal/(kg·d),如果摄入量少于需要量的60%,则需要肠内或肠外营养5.护士在患者入院后每日按照患者活动能力以30～35 kcal/(kg·d)计算总热量护士 现场查看

4.建议胃癌术前患者每天蛋白质应至少摄入1.2～2.0 g/kg6.护士在患者入院后每日按照1.2～2.0 g/kg的标准准确计算每日蛋白质摄入量护士 现场查看

7.护士能识别每日营养供给不足患者医生/护士现场查看

5.推荐胃癌术前患者给予肠内营养/口服营养补充剂在院开始给予8.患者在门诊诊断为胃癌即开始补充营养制剂门诊护士/医生现场查看

6.围术期营养不良者，推荐使用口服营养制剂至少7 d;术前若需肠外营养支持，推荐营养支持7～14 d;重度营养不良者，可酌情延长至4周9.对中重度营养不良患者制定术前营养干预计划并实施7～14 d医生/护士查阅医嘱、护理记录

7.实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式，依次为营养教育，口服补充营养、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5 d时，应该选择上一阶梯10.术前营养干预计划遵循五阶梯疗法医生/护士查阅医嘱

8.大多数胃癌患者不需要从午夜开始术前禁食；接受手术的患者，被认为没有特殊的误吸风险，应在麻醉前2 h饮用清饮料；在麻醉前6 h,可摄入固体食物11.护士在术前1 d执行禁食禁饮相关术前宣教护士 现场查看

12.患者在麻醉前6 h摄入固体食物，麻醉前2 h饮用清饮料患者 现场查看

13.手术日，护士对无法通过口服营养的患者术前静脉输注补充200 g葡萄糖液体医生/护士现场查看、问卷调查

9.对于胃肠道功能正常的患者，建议使用整蛋白型肠内营养，对于肠道功能受损或吸收障碍的患者，可使用氨基酸型或短肽型的肠内营养；对于肿瘤患者，可使用免疫营养14.患者入院后每日口服免疫营养制剂患者/患者家属现场查看

注：1 kcal=4.184 kJ。

1.3审查对象一般资料

选择2020年9-12月入住江苏省镇江市某三级甲等医院胃肠外科胃癌手术患者40例、护士23名和医生10名作为临床审查对象。患者纳入标准：年龄≥18岁；确诊为胃癌且拟行手术治疗。护士纳入标准：拥有护士职业资格且注册；胃肠外科工作时间≥1年；同意参与研究。医生纳入标准：拥有医师职业资格；胃肠外科工作时间≥1年；同意参与研究。患者：男性25例，女性15例；年龄39～83岁，平均年龄(65.20±10.65)岁。护士：年龄24～54岁，平均年龄(36.30±8.33)岁；工作年限1～31年，平均(14.57±9.29)年；职称：7名护师及以下，14名主管护师和2名副主任护师及以上。医生：住院医师3名，主治医师3名，副主任医师2名，主任医师2名；学历本科2名，硕士研究生3名，博士研究生5名。

1.4统计学方法

数据由双人使用EpiData 4.6进行录入并核对，确保资料的准确性和完整性。采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析，胃癌患者一般资料使用描述性的统计方式或χ2检验；计量资料以(x—±s)

进行表示。

2、结果

2.1胃癌患者临床最佳证据应用现状审查结果

2.1.1变革前基线组

胃癌患者营养状况BMI为(22.75±2.38);NRS-2002评分为0～5分，平均(2.90±0.74)分，57.5%的患者存在营养风险(≥3分);血清白蛋白为30.7～47.1 g/L,平均(39.29±3.77)g/L,总蛋白为48.5～77.7 g/L,平均(64.428±6.19)g/L;住院时间为11～31 d,平均(16.77±3.98)d;术前营养支持时间为1～17 d,平均(5.00±2.60) d。

2.1.2变革前审查指标依从情况

本研究中，14条临床审查指标中仅第1、第2、第11、第13条指标依从性执行率>60%,大部分指标依从性不足，其中指标第3、第5、第6、第8、第10、第14执行率为0,第4、第7、第9条指标执行率分别为30%、5%、20%。提示医护人员在胃癌患者术前营养评估、营养种类、营养计算和营养支持方式等方面与最佳证据存在较大差距。

2.2障碍因素、促进因素及行动对策

基于本研究基线审查结果，项目组成员召开讨论会，采用头脑风暴法，从科室现有资源、相应的对策方面，基于i-PARIHS框架，通过I(innovation):变革，R(recipient):接受者，C(content):组织环境等进行障碍及促进因素分析，见表2。

表2胃癌患者术前营养管理最佳证据应用的障碍因素、促进因素及行动对策分析 导出到EXCEL

审查指标障碍因素促进因素对策

指标1～4证据需对评估系统进行改变；

R:护士对评估工具认可度不高，评估知识及技能不熟悉；

C:护士没有充足时间评估院内全面使用信息化系统；

R:护士对工具接受度高；

C:科室购买了相关测量工具1.将营养评价工具纳入信息化系统；

2.对护士进行工具使用标准化培训；

3.每日对患者营养评估情况进行动态监测；

4.抽查护士对医院评估量表及方式的掌握情况

指标5～6证据未体现不同程度患者具体干预时间；

R:患者等待周期长，希望尽快进行手术；

C:医院病房床位数量不足，长时间营养干预使得周转紧张I:医院设有预康复门诊，可以预先接触到患者；

R:患者及家属对医护的建议听从，沟通方便1.加强医护患沟通，针对此类患者进行宣教取得知情同意，并进行相应时间的干预；

2.利用胃肠预康复门诊对中重度营养不良的患者在入院前进行干预

指标7～8证据内容未加入信息化系统；

R:护士培训中缺乏对营养补充相关的系统培训；

C:缺乏统一的评估流程R:科室护士学历较高，本科及以上学历护士占80%;

R:护士专科知识丰富，有扎实的基础，上手较快；

C:计算方式简单易懂1.与营养师沟通，对护士进行相关的课程和培训；

2.引入热量和蛋白质计算器的微信小程序，简化评估流程；

3.针对医护人员开展培训专题，制定随身评估手册

指标9I:证据未指出详细干预方法；

R:医护对五阶梯疗法的使用时机不熟悉；

C:-R:医护对五阶梯疗法的使用积极配合；

C:病区得到营养科支持，能够得到专科指导1.对医护进行五阶梯疗法讲座，加深印象；

2.定期抽查医护人员对五阶梯疗法掌握程度

指标10I:-;

R:患者对营养制剂效果和费用存在顾虑；

C:部分营养制剂缺货，无法提供C:制剂效果有高质量文献支撑；

C:制剂使用方式为口服，使用方便1.向患者介绍免疫营养制剂效果，取得理解；

2.与营养科沟通，加入更多相关免疫营养制剂

指标11I:证据未介绍详细流程；

R:护士仅口头宣教，患者容易出现遗忘或记忆偏差；

C:没有相关术前禁食的具体指导材料I:患者及家属愿意了解相关知识并实施；

C:科室本身已开始对患者进行相关口头宣教1.使用视频、手册和图画等宣教材料，针对患者及家属进行全面宣传；

2.术前1 d再次提醒患者禁食相关事宜并让其复述。

3.设计并运用《患者术前禁食执行调查表》和《患者术前禁食知晓情况问卷》

指标12I:-

R:患者传统观念对术前禁食禁饮时间有顾虑；

C:病区手术患者数量多，时间段不同，营养补充时间不易控制C:清饮料口感好，受到患者好评；

C:价格低廉，易被接受1.向患者解释术前补充营养的益处；

2.与手术室和手术医生加强沟通，在术前1 d明确手术时间，对胃癌患者尽量控制在首台进行

指标13I:病区未有具体术前静脉输注葡萄糖流程；

R:部分患者不愿意术前进行输液治疗

C:-R:患者在术前均接受营养指导和手术宣教；

R:科室医护愿意配合开立和执行医嘱1.向患者解释术前补充葡萄糖必要性；

2.病区进一步完善无法经口进食患者术前输液查检表

指标14I:-

R:护士对患者营养状态识别不够精确；

C:-I:医护已意识到营养准确评估的重要性和益处1.加强对护士相关方法的培训及考核；

2.患者营养状态变化时，请营养师会诊更改营养计划

2.3变革后审查结果

在对参与变革的医护人员进行培训后，于2020年12月选择纳入研究的护士23名和医生10名作为调查对象，胃癌患者术前营养干预知识总得分为(83.04±6.53)分(总分100分),较变革实施前调查结果有明显提高。审查指标第1～第3条、第9～第13条执行率上升为100%,指标第4～第8条与指标第14条执行率均有大幅度提升，且达到60%以上。

3、讨论

3.1准确制定胃癌患者术前营养审查指标和方法是变革顺利进行的基础

证据临床应用是系统且连续的过程，证据应用审查是证据有效用于临床的关键步骤[11]。审查指标的制定不应只由临床医护或研究人员来制定，还需纳入被调查者以及跟研究有关的相关利益者，这就使得审查指标不只具有单一的维度，还应具有科学性、有效性、可行性、适宜性等[12]。胃癌患者术前补充营养是患者进行术后快速康复的重要环节[13],良好的营养状态可以一定程度地减少患者切口感染的发生，减少住院费用，也可能改善患者3年的总生存率和无病生存率[14],国内外(欧洲营养学会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会等)也发布了很多与之相关的指南和专家共识，对胃癌患者术前营养支持提出了具体的要求。然而由于人力与资源等各方面因素的综合影响，目前临床执行术前营养干预的现状和最佳证据之间还存在一定差距。因此，本研究团队基于胃癌患者术前营养的最佳证据科学制定审查指标，开展临床审查，以明确临床现状与最佳证据之间差距。

3.2对参与变革人员进行培训可以促进证据的临床转化

医护人员是患者术前营养干预的直接接触者和实施者，因此需要针对医务人员进行证据相关知识和操作的培训，确保医务人员可以顺利按照证据进行变革，确保变革有效性，减小因对证据不熟悉而产生的偏差。前期基线调查结果显示，指标第2、第4、第5条的依从率均为0,与指南差距较大，说明医务人员对胃癌患者术前的营养评估缺乏足够的知识和认识。为保证循证项目的有效开展，变革团队开展了相应培训，如寻求专家帮助安排营养评估相关课程，定期制定证据相关培训计划，并结合医院现有信息化系统实施线上线下相结合方式的培训和考核。变革进行3个月后，医护人员的胃癌患者术前营养干预知识总得分和证据依从性均得到了显著提高。

3.3动态评估障碍因素和促进因素可以保证变革的持续进行

切实可行的行动策略是促进循证实践开展及变革成功的保障，证据应用的开展实际上是一种涉及多层面的临床变革[15]。为保证循证项目有效开展，需根据i-PARIHS框架开展变革、接受者和组织环境3方面的动态分析。变革层面来说，障碍因素是系统缺乏评估工具，干预流程不明确，通过更新文书系统、咨询专家规定具体干预时间实现革新，而在促进因素方面，利用并改进现有信息化系统，既节省了医护工作量，也提高了项目执行率；在接受者层面，医护人员是营养干预的直接接触者和实施者，纳入营养专家，给医护进行营养专题培训促进了科室营养管理质量发展；组织环境方面，由科主任牵头在门诊建立胃肠预康复门诊，患者入院前通过门诊对其进行营养干预，使项目中最值得关注的干预时间不足问题得到保障，科室护士长重视医患关系，患者及家属充分相信医护人员，并对变革策略大力支持，从多方面促进了变革持续推进。

综上所述，本研究根据循证护理的实践步骤，通过开展胃癌患者术前营养干预的临床审查和深入分析，调查项目进行过程中的障碍和促进因素，发现了评估工具不足、医护人员知识缺乏、流程存在缺陷等关键障碍因素，提出了完善评估系统、购置评估器械、进行人员培训、设立院前门诊营养干预等行动策略，以促进胃癌患者术前营养干预证据进行临床应用，改善胃癌患者术前营养状态，提高专科护理质量。

参考文献:

[8]杜世正,胡雁,周英凤,等.推动证据向临床转化(十六)从理论到实胧:基于i-PARIHS模式的指南转化动态路径图[J护士进修杂志,202035(2)2077-2081

[9]高鹏,曹松梅,朱丽群,等.胃癌患者术前营养干预的证据总结[J].护士进修杂志,2021,36(4):363-368.

[11]周英凤,胡雁,顾莺,等.基于证据的持续质量改进模式图的构建[J].中国循证医学杂志,2017,17(5):603-606.

[12]周英凤,朱政,胡雁,等.推动证据向临床转化(八)审查指标的构建[J].护士进修杂志,2020,35(14):1281-1284.

[15]张晓菊,胡雁,周英凤,等.推动证据向临床转化(十)证据临床转化过程中的变革策略构建[J].护士进修杂志,2020,35(16).1460-1463.

文章来源:高鹏,曹松梅,吕书红等.胃癌患者术前营养管理最佳证据应用审查及分析[J].护士进修杂志,2023,38(19):1791-1794+1798.