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浅析在预防TURP术后早期出血中应用集束化护理干预的临床效果

2020-05-26 138 上传者：管理员

摘要：目的：探讨集束化护理干预策略预防经尿道前列腺电切术（TURP术）术后早期出血中的应用。方法：选择我院2017年10月至2018年10月经尿道前列腺电切术（TURP术）患者168例。根据随机数字表法，随机分为实验组和对照组各84例。对照组实施常规护理，实验组实施集束化护理干预策略，包括保持膀胱冲洗通畅、预防膀胱挛缩、保持导尿管有效牵引、避免腹内压增高，比较两组患者术后1h、6h、24h出血情况、膀胱冲洗时间、住院时间。结果：实施集束化护理干预策略的实验组术后1h[(0.43±0.02)vs.(0.45±0.01),P<0.01]、6h[(0.42±0.02)vs.(0.41±0.01),P<0.01]、24h[(0.41±0.02)vs.(0.38±0.02),P<0.01]出血情况明显好于对照组；实验组术后膀胱冲洗时间（d)[(1.50±0.50)vs.(2.50±0.50),P<0.01]、住院时间[（6.00±0.61)vs.(8.00±1.02),P<0.01]明显短于对照组。结论：TURP术后24h采用集束化护理干预策略明显减少术后早期出血的发生，减少术后膀胱持续冲洗时间、减少患者住院时间，有利于患者快速康复，值得推广使用。

关键词：
TURP
护理
早期出血
集束化干预
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集束化护理干预是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患；是将循证文化引入床边管理并为患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[1,2]，并作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法首先应用于ICU[3]。其概念是针对某一类或某1例患者实施的一组护理干预措施，其中的每个元素都经临床证实能改善患者的结局，而它们的共同实施比单独执行对患者更有利[4,5]。经尿道前列腺电切术是手术治疗有症状前列腺增生症的“金标准”[6]具有切割准确、低温操作、止血效果好、对周围组织损伤小、减少了尿道痉挛的症状，不损伤神经等优点，但继发性出血是其术后最常见的主要并发症之一[7,8]。出血常发生在术后24h内，多病情危急，导致患者需要输血的概率2%～5%[9,10]，术后出血易发生感染及尿管阻塞，严重影响着患者的生存质量，也是令临床泌尿外科医生头痛的问题[11]。我们对TURP术后24h的患者构建了集束化护理干预策略应用于预防TURP术术后早期出血，取得良好的效果，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：

收集2017年10月至2018年10月本院经尿道前列腺电切术（TURP术）患者168例。随机分为实验组和对照组，每组84例。对照组：男84例，平均（65.1.0±3.0）岁，平均手术时间（60±30)min；实验组：男84例，平均（66.3±2.0）岁，平均手术时间（60±30)min。实验组和对照组术前病史：(1)反复尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；(2)前列腺症状得分IPSS>16分；(3)最大尿流率<15mL/s;(4)经直肠前列腺超声波，前列腺的体积在30～80mL;(5)反复血尿，药物治疗无效；(6)继发性上尿路积水（伴或不伴有肾功能损害）。排除患者：(1)前列腺手术史；(2)凝血机制障碍者；(3)术前服用抗凝药者；(4)糖尿病患者，均行TURP术治疗，全身麻醉，术中医生进行严密止血，术后22#三腔气囊导尿管，气囊注水40～50mL，生理盐水持续膀胱冲洗。两组患者性别、年龄、病种、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法。

对照组采用常规护理：保持膀胱持续冲洗通畅，每分钟80～120滴，冲洗不畅时给予挤压导尿管；膀胱冲洗液室温冲洗；尿道口纱布牵引12～24h。实验组采用集束化护理干预：

1.2.1集束化护理干预策略的制订：

参考2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，结合临床制定TURP术24h给予集束化护理干预策略预防TURP术术后早期出血的应用，主要包括：保持膀胱持续冲洗通畅、预防膀胱挛缩、保持导尿管有效牵引、避免腹内压增高因素四项。

1.2.2集束化护理干预的实施：

对2017年10月至2018年10月84例TURP术后24h内实施集束化护理干预策略，具体干预措施包括：(1)保持膀胱冲洗通畅：膀胱持续冲洗不畅是TURP术后出血的主要原因，保持膀胱持续冲洗通畅非常重要。膀胱持续冲洗速度先快后慢方式，术后2h内，滴速为每分钟180～200滴，2～24h滴速为每分钟100～120滴，确保膀胱持续冲洗的通畅性，1～2h定时挤压，避免引流管堵塞现象，注意观察冲洗液的颜色、量及性状，并做好详细记录。(2)预防膀胱痉挛：导尿管堵塞是TURP术后发生膀胱痉挛的主要影响因素。有效控制膀胱冲洗液的温度，采用输液恒温器，膀胱冲洗液温控制在35～37℃，冲洗过程中进行恒温控制。临床实践证实，35～37℃的膀胱冲洗液早期持续快速冲洗能够及时冲出残存的前列腺组织碎片及静脉出血，能够避免细小血凝块的形成，防止尿管堵塞及膀胱痉挛。(3)保持导尿管有效牵引：牵引能够减少TURP术后出血，因此TURP术后适当牵引很有必要。TURP术后经尿道口纱布固定牵引能够压迫止血，是目前应用较为广泛的牵引方法，但随着牵引时间的延长，持续刺激前列腺窝，容易引起膀胱痉挛加重出血。本研究采用5×10cm的宽胶布层叠法固定三腔气囊导尿管于一侧大腿内侧12h，保持有效牵引，牵引侧下肢制动6h。(4)避免腹内压增高因素：TURP术后早期腹内压的增高诱发TURP术后的出血。故术前做好充分的肠道准备，避免术后早期因排便而促使腹内压升高；加强保暖，避免受凉咳嗽、打喷嚏；术后早期预防性使用药物避免恶心呕吐等措施预防腹内压增高因素的形成。

1.3监测指标：

(1)分别于术前、术后1h、术后6h、术后24h，四个时间点抽血常规检测血细胞比容（HCT），利用公式：失血量=体质量×7%×（原测得HCT-失血后HCT）/原测得HCT，评估出血量[12];(2)术后膀胱持续冲洗时间；(3)住院时间。

1.4统计学分析：

采用SPSS21.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者术前、术后1h、术后6h、术后24h出血情况比较：

术后1h、术后6h、术后24h集束化护理干预组血细胞比容（HCT）与常规护理组均有差异，实验组优于对照组，均有统计学意义（P<0.05），且随时间推移，实验组和对照组HCT值差异更明显，提示集束化护理对术后出血的干预表现出更为明显的效果，见表1。

表1两组患者术后早期出血情况比较

2.2两组患者膀胱冲洗时间、住院时间情况比较：

相对于常规护理组，集束化护理干预组膀胱冲洗时间减少，住院时间缩短，各项差异明显，均有统计学意义（P<0.05），提示集束化护理干预术后患者能获得比常规护理更为显著的效果，见表2。

表2两组患者膀胱冲洗时间、住院时间比较

3、讨论

集束化护理干预策略是以循证医学为指导，选取证实有效的一系列护理措施集合在一起，将有效的措施逐步实施的过程，每一项措施是否完成有非常具体的标准，且每个元素是否达标可作为结果评价的部分内容。在国外，集束化护理干预的研究已经趋于成熟并被广泛应用，国内集束化护理起步较晚，仍在进一步探索中[13]。目前国内运用循证科学的护理方法在临床中广泛展开，集束化护理已在多个领域应用并取得较好的效果。然而集束化护理干预在预防TURP术后早期出血中的应用目前很少有人研究。因此，研究集束化护理干预在预防TURP术后早期出血中的应用有临床意义。

术后出血是经尿道前列腺电切术术后主要并发症之一，出血多发生于术后早期（24h内）[14]，严重影响手术效果和患者术后康复。术后早期膀胱冲洗液大量进入膀胱。因切除残留的小块前列腺组织或血块堵塞尿管。发生严重的膀胱过度充盈，导致膀胱黏膜及前列腺刨面出血[15]。而实验组应用集束化护理干预对膀胱持续冲洗速度的管理采取先快后慢方式：术后2h内，滴速为每分钟180～200滴，2～24h滴速为每分钟100～120滴，确保膀胱持续冲洗的通畅性，1～2h定时挤压，避免引流管堵塞现象。这与聂军等[16]研究结果一致。证实了TURP术后膀胱持续冲洗速度管理的重要性。赵代明[17]研究提示，膀胱持续冲洗液温度的过高或过低都将诱发TURP术后出血，冲洗液的温度对术后出血量有着较大的关系，且会影响患者膀胱痉挛的发生率。而实验组应用集束化护理干预对膀胱冲洗液的温度控制在35～37℃，接近人体温度的冲洗液对膀胱的刺激较轻，可以保证血管正常的收缩功能，降低膀胱痉挛的发生，从而减少术后出血量。有研究表明[18],TURP术术后三腔气囊导尿管牵引不当致导尿管滑脱或尿管受压引流不畅，也可造成TURP术术后出血。而本研究实验组应用集束化护理干预采用5×10cm的宽胶布层叠法固定三腔气囊导尿管于一侧大腿内侧12h，保持有效牵引，牵引侧下肢制动6h。有效牵引制动，使导尿管气囊压迫膀胱颈起到止血作用同时减少患者由于术后舒适度的改变而不停翻身改变体位引起前列腺电凝后的创面焦痂脱落，已止血的小静脉重新开放而再出血[19]，同时翻身改变体位时尿管气囊移动，牵拉刺激膀胱颈、三角区和后尿道创面；翻身改变体位时容易引起尿管滑脱或受压均可诱发膀胱痉挛发生。腹内压力增加因素：便秘、大便干燥者用力排便、或术后排痰不畅可使腹内压力增加，静脉内压力增高，引起电凝后已经止血的小静脉重新开放出血等[20]。而实验组应用集束化护理干预及时关注引起腹内压力增加的因素，预见性术前做好充分的肠道准备，以防止术后肠道积便、大便干燥引起用力排便或腹胀；合理保暖、避免受凉咳嗽、打喷嚏；术后早期预防性用药防止恶心呕吐发生等措施避免术后腹内压力增加因素诱发出血发生。

综上所述，对TURP术后24h的患者实施集束化护理干预策略，能显著减少患者术后出血程度，缩短术后膀胱持续冲洗的时间，能够明显降低术后并发症的发生率，缩短患者住院时间，提高治疗的临床疗效。集束化护理干预在国内的应用起步较晚，还存在诸多的不足，有待于在今后的应用中逐渐完善，以期在临床工作中应用的推广和发展。

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