随着医疗技术发展、人民生活质量提高和人民群众消费升级,以医疗美容为代表的美容消费需求持续增长,已成为除生活消费以外,继住房、汽车、旅游之后的第四大消费热点;据《2018年医美行业白皮书》统计显示,当前中国医美市场规模已超过2200亿元,且未来5年仍将保持20%以上的年增速[1]。美容整形学科作为塑造美的一门科学,其目的是为了提高人们对自身外观的满意度,改善人们的自信、自尊与社交,从而提升其生活质量与幸福感。多数美容整形患者在生理上并无异常,其选择手术主要是为了追求精神与审美层面的满足与享受。传统针对患者疾病治疗的医疗决策主要依赖于医护专业人员的专业决策,对于疗效的判断也往往是基于实验室检查的一些客观指标等。而美容整形手术患者更愿意主动地参与医疗决策,其对术后结局的判断可能受其文化、价值观、偏好及人格特质等多方面的影响。因此,常规以医生为主导的结局判断已不再适用于美容整形患者。此外,大量研究[2,3,4]已证实,患者和照顾者及患者和医护人员之间的报告都存在一定的差异,而患者自我报告的结局可提供更多的有效信息,引导了患者自我报告结局指标在美容整形外科上的应用与发展。患者报告结局可从患者角度对手术效果做出评价,涵盖了患者生理、心理、社会功能及满意度等多方面内容,使医务工作者更好地站在患者角度了解其认知和诉求,指导医患双方更好的临床决策。笔者就目前国内外美容整形患者自我报告结局的研究进展进行综述如下。

1、患者自我报告结局的概念

患者报告结局是指没有经过医生或其他人的解释,直接来自患者的有关患者健康状态方面的信息[5],内容不仅涵盖症状和功能,还包括生存质量、患者期望、患者满意度和自我效能等内容[6,7],直接反映患者对整个治疗过程及治疗效果的观点,不同于其他研究者所观察的信息或代言者所提供的信息,患者总结其对疾病、治疗和卫生保健系统等方面的评价,提供个人的感受,其评价的内容远远超出了传统的医疗效果、生存率和副反应等。纳入患者报告的结局指标可促进医护患的有效沟通,增强医护患的信任度,提高患者治疗依从性,改善患者就医体验,提升医疗护理质量[8]。

2、美容整形患者自我报告结局的测量工具

目前,国际上已开发了一些特异性的美容整形手术专用患者报告结局量表以评估美容整形患者术后的自我报告结局。笔者按照不同手术部位进行归纳总结如下。

2.1面部美容整形

FACE-Q量表[9]是由斯隆-凯特琳癌症研究中心研发的,研发过程严格遵循患者报告结局量表开发指南,且通过大样本验证,具有良好的信效度,量表各维度的Cronbach′sα系数均≥0.90,总卡方值P≥0.06,个体差异指数≥0.81。FACE-Q量表主要适用于面部微创和开放性美容手术的患者,主要测量的是患者面部外观、健康相关生活质量和不良影响3个维度,每个维度又包含了多个子量表,使用时只需选用与特定患者最相关的子量表。量表的每个条目得分为4分制,每个维度得分需转化为0～100分,得分越高,代表患者自我报告结局越好。

2.2胸部整形

BREAST-Q[10]也是由斯隆-凯特琳癌症研究中心研发的,研发经过了对胸部整形患者的质性研究、文献回顾、专家咨询和大样本验证等步骤,适用于接受隆胸、巨乳缩小、保留乳房手术、乳房切除和乳房重建等的患者,主要评估患者满意度和生活质量,涵盖了社会心理健康、生理健康、性健康、乳房满意度和护理满意度,每个维度均为0～100分,得分越高,代表患者自我报告结局越好。该量表至2009年问世以来,由于其特异性高、使用范围广及测量学性能好等特征,目前已被广泛应用于乳腺外科和胸部整形患者中[10,11,12]。

2.3鼻整形

目前鼻部整形患者自我报告结局的评估量表相对较多,较为成熟的量表主要有以下几种。

2.3.1鼻整形手术效果评估量表(Rhinoplastyoutcomesevaluation,ROE)

该量表适用于鼻整形手术前后的患者,内容包括生理、精神/情感和社会3个生活质量方面的维度,共有6个问题,采用likert5级评分法,每个条目得分范围为0～4分,总分为0～24分,将总分以一定的公式标准化为100以内刻度,得分越高表示患者对鼻整形术后的满意度越高[13]。该量表经过国际上大量的研究证实,具有较好的信效度[14,15]。该量表简单易懂,但其仅有一个关于功能效果的问题,其他均是美观效果的问题,受访者可能会高估自己的满意度,从而歪曲结果。

2.3.217项功能性鼻整形结果自评量表(Functionalrhinoplastyoutcomesinventory17,FROI-17)

该量表主要适用于鼻中隔成形手术前后的患者,内容涵盖鼻部症状、一般症状和自信3个维度,一共17个条目,每个条目得分范围为0～5分,将总分以一定的公式标准化为100分,得分越高表示患者对鼻整形术后的患者自我报告结局越差。BulutC等[16]研究表明,该量表具有较好的重测信度、内部一致性、反应度和内容效度。该量表简单易懂,填写量表大约需要5～10min,能测试到术后5年的变化,但由于其主要是应用于鼻中隔手术,因此推广应用较受限。

2.3.3标准化鼻部美观和功能结局问卷(Standardizedcosmesisandhealthnasaloutcomessurvey,SCHNOS)

该量表是Moubayed等[17]于2017年开发,是通过系统评价后提炼了4个概念(鼻塞、鼻部整体外观、鼻部外观细节及对鼻部外观的社会认知),最后再通过与患者及医生开放性的访谈后设计。内容包括鼻外观(6个条目)和鼻功能(4个条目)构成,每个条目得分范围为0～6分,得分越高表明患者对鼻整形术后效果越满意。其多个版本的内部一致性和灵敏度均较好[18,19,20]。

2.3.4鼻阻塞症状评估量表(Nasalobstructionsymptomevaluation,NOSE)

该量表是StewartMG等[21]于2004年开发的量表,包含5个条目,评分采用likert5级评分法,总分乘以5后得到标准分,分值越高说明鼻阻塞症状越重。该量表由于其简洁易懂和操作简便等特点得到了广泛的应用,但该量表只衡量了患者鼻功能方面的信息,未提及鼻外形方面的指标。

2.4身体塑性

身体相关的生活质量满意度量表(Body-relatedsatisfactionqualityoflife,Body-Q)是在质性访谈与大样本研究对象验证的基础上研制出的,适用于抽脂手术及腹壁整形手术等患者[22]。内容包括对腹部、性生活、自尊及社交和生理症状4个维度的满意度,共有20个条目,得分为20～100分,分数越高,代表患者自我报告的满意度越高。量表反应度为100%,内部信度为93.3%,重测一致性为97.7%;由于该量表信效度良好,且具有内容全面和通俗易懂等特性,近年来也得到了一定的应用[23,24,25]。

2.5眼睑手术

眼睑成形术效果评估(Blepharoplastyoutcomeevaluation,BOE)是由AlsarrafR[26]专为眼袋整形人群开发的,涵盖眼睛的生理功能、美观和社会方面的影响,包括6个条目,得分采用likert5级评分法,得分范围为0～100分,得分越高表示患者满意度越高。

3、美容整形患者自我报告结局的现状及其影响因素

SarwerDB等[27]对美容整形患者进行了长达2年的多中心调查发现,患者认为手术改善了其身体的整体外观、体像和社交过程中存在的负面体像情绪等;他们在术后3个月开始对手术效果满意度较高,一直维持到术后2年,95%的患者愿意将此手术推荐给别人,93%的患者也愿意再次接收手术;但同时也发现患者术后2年的自尊和抑郁症状并未发生显著变化。KlassenAF等[28]对2010-2015年于美国、英国和加拿大的多家诊所行面部美容整形和身体塑性手术患者研究发现,面部美容整形手术患者术前期待越高和心理压力越大,其术后患者自我报告结局越差;身体塑性手术患者术前心理压力越大,其术后患者自我报告结局越差;治疗方式和婚姻状态是影响患者自我报告结局的重要因素。以上研究均为多中心的调查研究,且随访时间相对较长,但前者纳入的研究人群包括了隆胸、抽脂、鼻整形和眼睑整形等患者,后者包括了鼻整形、微创手术、注射美容、下巴手术和除皱手术等,其研究样本可能不具有同质性,且样本量相对较小,因此研究结果可能存在较大偏倚。笔者根据美容整形手术患者的手术部位进行分类后,对其患者自我报告结局的现状及影响因素进行总结如下。

3.1面部整形患者自我报告结局

SwansonE[29]对面部年轻化手术患者术后1个月调查显示,82.8%的患者报告自身自尊有所改善,69.6%报告生活质量有所改善,96.7%的患者对术后效果满意,认为术后表现得更加年轻。而ElegbedeA等[30]对面部外伤修复术后患者1个月采用FACE-Q量表发现,患者报告的早期生活质量较低,主要与吸烟习惯、上下颌固定及骨折有关。这可能与面部外伤后骨折患者与一般面部美容整形患者研究对象本身存在差异,前者在创伤早期的日常生活更受影响等有关。

3.2胸部整形患者自我报告结局

SantosaKB等[31]应用BREAST-Q对乳癌术后采用自体组织和假体植入的乳房重建患者随访2年发现,使用自体组织的患者对自身乳房更满意,在社会心理和性生活方面也更健康。LonieS等[32]对1966年1月-2018年7月发表于PubMed、CochraneLibrary、Medline和Scopusdatabases上所有关于巨乳缩小手术的患者研究进行系统评价后发现,几乎所有患者均认为巨乳缩小术后,自身的身心健康都得到不同程度的改善。SwansonE[33]对225例隆胸手术患者术后1个月随访发现,隆胸手术提高了患者的自尊(91.1%)和生活质量(64.3%),但术后患者常发生乳头麻木(39.1%),甚至是持续性的麻木(2.3%),98.7%患者表示不后悔做此手术。也有研究[34]发现,隆胸术后患者报告结局与自尊、文化程度和既往整容手术史成正相关。

3.3鼻部整形患者自我报告结局

MousaviSJ等[35]采用SF-36version2、Rosenbergself-esteemscale(RSES)和WHOQOL-BREF3个问卷对鼻整形患者术后6个月随访提示,患者自尊、心理健康、社会关系和整体生活质量等均得到提高。EstevesSS等[36]采用ROE对鼻整形患者术前、术后3个月和术后6个月进行随访,患者认为:手术在鼻功能和外观方面显著改善了他们的生活质量,同时也发现文化程度是患者自我报告结局的影响因素,文化程度越低的患者对术后效果越满意。

3.4小耳重建手术患者自我报告结局

AkterF等[37]对英国2家医院的小耳重建术后患者调查后显示,其术后满意度为83%和85%,患者普遍对患耳的大小、位置和耳垂较满意,影响患者自我报告结局的因素主要有胸部伤口疼痛、胸部瘢痕形成和认为患耳与健侧耳朵形状不一致等。提示我们应重视小耳重建患者术后伤口镇痛和瘢痕预防管理;在术前进行充分的沟通,建立适当的期望值,并不断精进手术技术,尽量使两侧耳朵形状一致。

3.5眼部整形自我报告结局

PapadopulosNA等[38]对行眼睑成形术的患者调查发现,患者报告的结局均较好,对其个人幸福、自尊和自信等方面均带来了积极的影响。这与HerruerJM等[39]的研究结果类似,研究中患者自我报告的自尊得到明显的改善,满意度也均较高。

3.6女性生殖器美容手术自我报告结局

女性生殖器手术包括小阴唇成形术、大阴唇成形术、阴蒂包皮成形术、耻骨缩小术和阴道成形术等。近年来,一方面此类手术的人群越来越多,但同时也有很多妇科医生、心理学家和妇女组织对此手术存在较多的争议。因此,KalaajiA等[40]学者对2010-2016年在奥斯陆整形外科诊所接受女性生殖器整形手术的125例患者进行调查研究发现,多数(75.5%)患者对手术效果满意,也愿意向别人推荐该手术;54.7%的患者认为手术效果很大程度上符合自身术前预期,15.1%的患者甚至认为超过了预期效果;多数女性(86.8%)会选择再次做同样的手术;导致患者术后自我报告结局低下的常见因素有伤口肿胀、伤口裂开和分泌物等。

此外,有研究[41]发现:术前存在精神障碍、焦虑、抑郁、低外观评价和身体体像障碍等的患者,其术后更易对手术效果不满意。术前服用精神类药物的女性患者与未服用精神类药物的患者相比,其术后报告较差满意度的可能性增长了3倍[42]。而对手术效果不满意的美容整形患者,除了会寻求再次的美容整形手术外,还可能出现一些精神症状,包括抑郁、焦虑、社交孤立和自毁行为等[43,44]。提示我们在临床实践中应重视患者术前的心理学评估,如采用PreFACE(Preoperativefacialcosmeticsurgeryevaluation)[41]等量表详细了解患者术前的心理和期望;对于存在重度心理问题的患者,应暂停手术,行心理干预后再考虑手术,以提高美容整形手术患者自我报告结局,改善其术后的生活质量及满意度,同时也避免了不必要的医疗纠纷或隐患。

4、小结

目前,患者报告结局在美容整形领域已开始逐步引起重视,但研究采用的评估指标及测量工具有较大的差异性,有的是主观判断,有的选用的是普适性量表,较少学者是采用美容整形患者的特异性指标或测量工具。此外,受调查时间及样本量等因素的影响,美容整形患者术后自我报告的结局并不完全一致,但多数患者均报告了较好的结局,小部分患者对手术效果不满意,除了手术因素及患者客观条件外,可能还与其心理状态等有关。

在临床中为提高美容整形患者术后自我报告结局:首先,在术前应做好心理评估,筛查存在心理问题的患者,对心理障碍患者要优先进行干预后再行美容整形手术,重度心理障碍患者应暂停手术治疗;其次,在术前应充分了解患者的期望值,结合患者的需求和特征设计适宜的手术方案,详细沟通手术治疗方案、各种治疗的优缺点及存在的风险,以建立合理的期望值。最后,应重点关注既往已做过多次美容整形手术且婚姻为离异的患者,并重视患者术后舒适度方面(如疼痛、肿胀和麻木感等)及瘢痕防治等方面的问题,以整体提高美容整形术后患者自我报告结局。

未来的美容整形患者自我报告结局相关研究,应选择科学、可靠和具有特异性的测量工具用以准确评估患者的自我报告结局,从患者角度了解其对手术效果的评价,使医务工作者更好地站在患者角度了解其认知和诉求,以指导医患双方更好的临床决策,提高医疗护理质量,促进美容整形学科的发展。

参考文献：

[1]黄磊.“颜值经济:”下的医美窘境[J].检察风云,2019(11):11-13.

[12]曹鋆,吴炅.乳腺癌患者报告结局量表BREAST-Q在乳腺外科中的应用[J].中华乳腺病杂志(电子版),2017,11(5):300-304.

王艳琼,黄建琼,吴直惠.美容整形患者自我报告结局的研究进展[J].护士进修杂志,2021,36(05):418-422.