髌骨骨折通常由直接暴力或间接暴力所致，临床主要表现为皮下瘀斑、肿胀、疼痛、膝关节功能受限等[1]。数据显示[2]，髌骨骨折约占全身骨折的1.5%，其中粉碎性髌骨骨折是较为严重的骨折类型，往往累及到髌骨的关节面，同时会合并髌韧带损伤。切开复位内固定术是治疗粉碎性髌骨骨折的主要方式，可恢复髌骨完整性，但部分患者担忧骨折后肢体功能恢复，易滋生焦虑、抑郁等不良情绪，加之病痛的折磨，可严重影响患者早期康复训练依从性，不利于膝关节功能恢复[3,4,5]。基于教育-鼓励-运动-工作-评估（education-encouragementexercise-employment-evaluation,5E）的康复护理是一种全新的康复理念，将教育、鼓励、运动、工作、评估作为康复管理整体，能促进患者全面康复[6]。目前，临床尚缺乏该护理模式在粉碎性髌骨骨折患者中的报道，鉴于此，本研究将5E康复护理应用至粉碎性髌骨骨折患者，旨在探讨其作用价值。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2020年7月—2022年6月我院收治的粉碎性髌骨骨折患者，纳入条件：经CT、X线等检查证实为粉碎性髌骨骨折；精神状态、认知功能正常；单侧骨折；未合并其他部位骨折；均接受切开复位内固定手术；年龄≥18岁。排除条件：合并心、肝、肾等严重器质性疾病；存在关节损伤史、关节畸形史、关节炎等；伴有恶性肿瘤；凝血功能、免疫功能障碍；妊娠期、哺乳期妇女。本研究最终纳入96例为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则将其分为对照组与观察组，每组48例。对照组中男27例，女21例；年龄24～72岁，平均48.96±6.24岁；骨折原因：坠落伤15例，交通伤21例，物击伤9例，其他3例；骨折部位：左侧29例，右侧19例。观察组中男25例，女23例；年龄22～73岁，平均50.32±6.07岁；骨折原因：坠落伤16例，交通伤18例，物击伤10例；其他4例；骨折部位：左侧26例，右侧22例。两组上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院伦理委员会审核批准（批号：2019-01-012）。患者及家属知情本研究，签署同意书。

1.2护理方法

1.2.1对照组

采用常规护理。①术前护理。局部制动减轻疼痛感；完善术前准备；告知患者手术相关注意事项，安抚患者情绪。②术后护理。密切观察患者生命体征变化；将患肢抬高，防止患肢肿胀，观察切口有无渗血及患肢足动脉搏动情况；根据医嘱给予患者止痛剂；观察患者并发症发生情况并予以对症处理；病情稳定后，指导患者进行简单肢体功能锻炼，并制作康复训练视频包。③患者出院时，发放给患者，指导其出院后自行观看康复视频进行康复锻炼，同时，采用电话随访，1周/次，了解患者康复进度。

1.2.2观察组

在上述基础上予以基于5E的康复护理。

(1）鼓励（encouragement）：根据患者心理变化过程给予针对性鼓励，①震惊期。护理人员主动关心患者，与患者建立良好护患关系，耐心向患者解释粉碎性髌骨骨折的治疗方案、用药、疾病预后等，减轻恐惧心理。②否认期。护士向患者表示理解与关爱，引导患者正确发泄内心情绪，并逐步调节患者积极情绪，帮助患者树立手术自信。③抑郁期。制作Flash动画向患者讲解膝关节康复过程，满足生活需求，逐步建立康复信心，同时，建立病友微信交流群，邀请恢复良好患者现身说教，鼓励其积极进行康复治疗。④适应期。联合家属持续鼓励患者坚持锻炼，争取尽快恢复。

(2）教育（education）：①以传统健康教育内容为蓝本制作PPT和视频文件，以“髌骨骨折知识”为中心主题，分为“心理调护、合理饮食、康复训练、并发症、用药安全”5个教育模块，其中心理调护包括与患者建立良好沟通、鼓励其提升康复自信两部分；合理饮食包括饮食原则、饮食禁忌等；康复训练分早期、中期、晚期制订阶段性康复锻炼计划；并发症包括预防便秘、压力性损伤、静脉血栓、感染等；安全用药告知患者药物作用、用法、用量等，宣教内容以图文结合形式呈现，康复训练方案以视频形式呈现。②利用思维导图对患者开展健康教育，由浅入深，循序渐进，以问题导入、知识梳理、归纳总结、反馈巩固形式讲解粉碎性髌骨骨折术后常见并发症、护理技巧、治疗方案等，启发患者思维，并反复讲解重点难点，直至患者完全理解。③教育结束后，将PPT和视频文件发送至患者微信，以便患者随时学习教育知识，便于进行自我管理。

(3）运动（exercise）：由骨科主治医师与康复治疗师共同制订康复训练计划，告知患者及其家属开展早期康复锻炼对关节功能恢复的益处，鼓励患者积极参与。①术后第1周，指导患者进行股四头肌、小腿胫前、胫后肌群锻炼，将患肢平放至床上，保持肌肉等长收缩、放松休息交替进行，5 s/次，20～30 min/d。②术后第2周，开展髋关节、踝关节的屈伸锻炼及轻微的膝关节屈曲锻炼，将枕头垫于膝下，从无痛开始，逐渐增高高度，维持0°～15°，并保持40～60 min/次，2次/d，根据患者病情恢复情况调整训练强度。③术后3～6周，在直腿支架保护下，进行主动直腿抬高训练，并增加屈曲角度，直至达到120°。④术后6周～3个月，无需佩戴直腿支架，在家属陪伴下，进行蹲起训练，逐渐增加下蹲深度，直至恢复至与健侧相同。

(4）工作（employment）：术后指导患者自行进行吃饭、洗漱、饮水等，肯定其自身价值；恢复至能独立运动时，鼓励患者参与到家庭工作中，如扫地、洗碗、做饭等，使患者明确责任感与使命感，减轻患者自卑心理，当患者完全恢复自理能力时，鼓励患者回归工作岗位。

(5）评估（evaluation）：评估患者膝关节功能、心理状态、肌力、生活质量等，每月1次，根据评估结果及时调整、完善康复方案，直至患者完全康复。

1.3观察指标

(1）心理状态：比较两组干预前、干预后4周心理状态，分别以广泛性焦虑量表（GAD-7)[7]、健康问卷抑郁量表（PHQ-9)[8]评估患者焦虑、抑郁情况，均采用Likert 4级评分法（0～3分），其中GAD-7共7个条目，总分0～21分，≤4分正常，5～9分轻度焦虑，10～14分中度焦虑，≥15分重度焦虑；PHQ-9包含9个条目，总分0～27分，≤4分正常，5～9分轻度抑郁，10～14分中度抑郁，15～19分中重度抑郁，≥20分重度抑郁。

(2）应对方式：参照简易应对方式量表（SCSQ)[9]比较两组干预前、干预后4周应对方式，涉及积极应对、消极应对2个维度，包含20个条目，其中积极应对共12个条目，采用Likert 3级评分法，分值范围0～36分，消极应对共8个条目，采用Likert 3级评分法，分值范围0～24分，分数与对应应对方式呈正相关。

(3）膝关节功能：采用Lysholm膝关节评分[10]、HSS膝关节功能评分[11]评价两组干预前、干预后4周膝关节功能，Lysholm包含8个评价指标，涉及不安定度（6个条目，0～25分）、疼痛（6个条目，0～25分）、肿胀度（4个条目，0～10分）、闭锁感（5个条目，0～15分）、蹲姿（4个条目，0～5分）、攀爬楼梯（4个条目，0～10分）、跛行（3个条目，0～5分）、使用支撑物（3个条目，0～5分），总分范围0～100分，<65分为膝关节功能差，65～84分为尚可，85～94分为良好，≥95分为优秀；HSS包括功能（0～22分）、疼痛（0～30分）、屈曲畸形（0～10分）、活动度（0～18分）、稳定性（0～10分）、肌力（0～10分）6个维度，总分范围0～100分，分数与膝关节功能呈正相关。

(4）统计比较两组术后压力性损伤、便秘、静脉血栓、感染发生率。

1.4数据分析方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用四格表资料的确切概率法；计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者心理状态评分比较

干预前，两组患者GAD-7、PHQ-9评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后4周，观察组患者GAD-7、PHQ-9评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1两组患者心理状态比较（分） 

2.2两组患者应对方式评分比较

干预前，两组患者的积极应对、消极应对评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后4周，观察组患者的积极应对评分高于对照组，消极应对评分低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2两组患者应对方式比较（分） 

2.3两组患者膝关节功能评分比较

干预前，两组患者Lysholm、HSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后4周，观察组患者Lysholm、HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3两组患者膝关节功能比较（分）  

2.4两组患者并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4两组患者并发症发生率比较  

χ2=6.095,P=0.014。

3、讨论

3.1基于5E的康复护理能改善患者心理状态及应对方式

有研究[12]显示，切开复位内固定手术是恢复骨折患者局部解剖结构的有效手段，能改善肢体运动功能。蔺攀等[13]在文献中指出，由于骨折多为意外事件，患者短时间难以接受，极易滋生痛苦、抑郁等异常心理，影响手术效果，且手术创伤也会对患者造成不同程度的刺激，在疼痛、肿胀等影响下，会进一步加重患者负性心理，从而促使患者选取消极应对方式，不利于机体康复。因此，维护心理状态对改善患者预后具有积极意义。孙显防[14]研究发现，将5E康复护理应用至支气管哮喘患者，能减轻其心理负担，提高患者生活质量。5E康复护理是指从鼓励、教育、运动、工作、评估层面对患者实施全方位的护理干预，本研究中，与对照组相比，干预后观察组心理状态改善优于对照组，积极应对能力高于对照组，这与既往研究结论一致[15]。鼓励即从心理方面帮助患者树立康复自信，本研究结合患者不同阶段的心理特性给予针对性心理干预，如抑郁期邀请康复良好患者现身说法，能为患者创造正性环境，提升其康复信心，最大限度降低患者焦虑、抑郁程度，为术后康复奠定基础；教育即从认知层面强化疾病认知，传统健康教育多以口头宣教模式，但患者之间社会文化背景各异，难以达到预期教育效果，而PPT和视频能利用图片、动画和声音等多种元素，将复杂的医学知识以简单易懂的方式呈现出来，从而激发患者的学习兴趣，提高学习效果，且PPT和视频教育可满足不同社会文化背景和认知水平患者的需求，能使患者清晰了解每个治疗与康复过程，从而弱化疾病不确定感，有利于增强患者康复治疗依从性[16,17,18]。

运动即从生理层面加速患者康复，根据患者病情制订循序渐进式训练计划，一方面能改善运动能力，另一方面，能改善神经紧绷状态，调节机体交感神经系统活性，强化患者抗应激能力，进而缓解内心不良情绪；此外，粉碎性髌骨骨折患者上肢功能正常，指导其自行解决吃饭、洗漱等活动，能彰显患者自身价值，消除“无用”心理；最后，通过评估患者各个维度的恢复状况，能针对性调整护理计划，促进患者实现全方位的早期康复[19,20,21]。

3.2基于5E的康复护理能降低并发症发生率，提高膝关节功能

研究[22]指出，功能锻炼是促进髌骨骨折患者术后膝关节功能康复的重要手段，能有效解除关节粘连，改善血液循环。然而，实际临床发现，由于骨折术后较长一段时间无法承受自身负重，加之恐惧引发二次创伤，部分患者始终保持抗拒运动状态，而长期制动不仅会增加静脉血栓、压力性损伤等风险，还会导致患者关节僵硬、肌肉萎缩等，影响患者关节功能恢复[23,24,25]。因此，如何减轻患者恐动心理、提高患者自主运动能力是本研究的重点之一。5E康复护理集中了康复医学、心理学、护理学等学科的优势，从不同层面对患者开展康复护理，在此过程中，医护人员充当了照顾者、管理者、教育者等多重角色[26,27,28]。通过鼓励、教育，不仅能调节患者心理状态，还能使患者充分认识到康复护理对关节功能康复的好处，从而调动患者自我护理积极性，使其主动参与到康复锻炼中，在此基础上，开展运动康复训练，包括股四头肌静力训练、关节屈伸、直高抬腿等，能逐渐增强患者肌力，恢复患肢神经感觉，提高能量供应及代谢速度，从而促进膝关节功能恢复，还可有效避免压力性损伤、静脉血栓等不良事件发生[29,30,31]。

综上所述，基于5E的康复护理能改善粉碎性髌骨骨折患者心理状态，改变患者应对疾病方式，从而降低并发症发生率，促进膝关节功能恢复。但本研究仍存在些许不足，如研究病例均来自本院，来源单一，患者出院后缺乏监督指导，无法保证患者功能康复锻炼的积极性与依从性，故后续需扩大样本来源，并在患者出院后进行延伸护理，采取适宜措施以保证患者康复积极性，改善患者预后。

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文章来源:崔永琴,张笑舒,王丽华,等.5E康复护理对粉碎性髌骨骨折术后患者的干预效果分析[J].护理实践与研究,2024,21(06):918-923.