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重症甲型H1N1流感病人中应用体外膜肺氧合治疗的护理效果

2020-09-14 131 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨体外膜肺氧合(ECMO)治疗在重症甲型H1N1流感病人中的应用疗效和护理重点。[方法]回顾性分析某科于2018年12月—2019年2月接受ECMO治疗的9例重症甲型H1N1流感病人的临床资料,比较ECMO置管前和置管后2h、6h、12h的生命体征中的心率、呼吸、外周血氧饱和度,动脉血气分析中pH值、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、血氧饱和度(SpO2),凝血四项中的活化部分凝血活酶时间(APTT),活化的全血凝固时间(ACT)。[结果]9例病人使用ECMO治疗后生命体征和血气分析指标均较前改善,心率和呼吸频率均较前降低,呼吸费力较前缓解,外周血氧饱和度较前提高,PCO2较前降低,PO2和SpO2较前升高。3例病人出现出血,1例病人出现气胸,4例病人出现肾衰竭。治疗过程中3例病人出现心力衰竭。最后8例病人顺利撤除ECMO,1例病人放弃治疗自动出院。[结论]ECMO治疗能有效改善病人的氧合,降低CO2的潴留,为疾病治疗赢得时间。在此过程中,综合治疗和精细护理是病人康复的关键。

关键词：
体外膜肺氧合
危重症护理
护理
甲型H1N1流感
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甲型H1N1流行性感冒(流感)是一种新型的呼吸道传染病,肺炎是甲型H1N1流感的重要并发症,危重病人可引起呼吸衰竭或死亡[1]。体外膜肺氧合的主要原理是通过静脉内导管将静脉血引出体外,然后经过体外氧合器进行氧合并排除二氧化碳,氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内[2]。ECMO能为病人提供有效的呼吸支持,为重症甲型H1N1流感病人的救治赢得时间。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析本科室2018年12月—2019年2月接受ECMO治疗的9例重症甲型H1N1流感病人,其中男6例,女3例,年龄25～72岁,9例病人均合并呼吸衰竭和重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS),符合体外生命组织(ELSO)推荐的使用ECMO的适应证[3]。2例病人有高血压病史,4例病人有糖尿病病史,3例病人有冠心病病史,2例病人有肾衰竭。9例病人机械通气时间为1～5d,机械通气效果差,其中2例病人使用俯卧位通气后无效,经家属同意后均接受ECMO支持治疗。

1.2ECMO的使用

ECMO置管方式均为静脉-静脉(V-V),选择颈内静脉-股静脉置管进行转流。使用普通肝素抗凝,根据活化部分凝血活酶时间(APTT)和活化的全血凝固时间(ACT)调整肝素用量。

1.3护理措施

1.3.1组建ECMO治疗和护理团队

有研究表明:与创建ECMO团队之前接受治疗的病人相比,ECMO团队启动后接受治疗病人的生存率有所提高[4]。我科的ECMO团队包括ECMO专长的医生和高年资护士、专科护士。医生熟悉ECMO的适应证、置管和术后监测。护士均通过ECMO的专科培训,熟悉ECMO的相关知识和护理,掌握危重症病人的护理。

1.3.2严密监测生命体征变化

ARDS的临床表现为不易缓解的急性进行性缺氧性呼吸衰竭[5]。每1h记录病人的心率、呼吸和外周血氧饱和度,观察病人呼吸是否费力。

1.3.3ECMO膜肺氧合效果的观察

传统肺保护性通气策略不能纠正低氧,甚至出现严重的CO2潴留,为纠正持续低氧对器官造成的损害,以及严重的CO2潴留造成的循环功能不稳定,需尽早行V-VECMO辅助[6]。本研究病人的转速3000～3500r/min、血流量3.53～4.5L/min、气流量1～3.5L/min、氧浓度100%、水温36.8～37.2℃。根据病人的血气分析结果动态调整病人的气流量,根据病人的血流动力学调整ECMO的转速,根据APTT和ACT调整肝素的用量。本研究病人使用ECMO支持治疗后,PCO2较前降低,PO2和SpO2较前升高,有效地改善了病人的氧合,降低了CO2的潴留。每班观察膜肺是否有血凝块;每隔6h调整气流量10L/min30s,排出冷凝水;查看血气分析结果,评估膜肺的效能。本组病人使用ECMO支持治疗时间为45～1048h,平均368h,高于国外报道的平均天数10d[7],可能与本研究病人存在基础疾病有关。本研究病人中1例病人更换氧合器1次,1例病人更换氧合器2次,其他病人无更换氧合器。

1.3.4肺保护性机械通气

V-VECMO不仅可改善低氧状况,纠正CO2潴留,还可让肺保护性通气策略顺利运行,减少呼吸机相关性肺损伤的发生风险[8]。本研究病人的呼吸机模式为间隙正压通气(IPPV),潮气量为4～6mL/h,氧浓度为40%～60%,呼吸频率为12～16/min,呼气末正压(PEEP)为8～13cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),观察病人的呼吸频率和峰压,病人PEEP高,中间呛咳,及时开放气道和使用密闭式吸痰管吸痰,防止气压伤。本研究中有1例病人出现气胸。

1.3.5出凝血管理

ECMO管路的接触面可能会引起大量的炎症反应,促进并消耗体内的促凝和抗凝成分[9]。本组病人行ECMO置管后,病人予以斜坡位,留置ECMO导管的下肢勿屈曲,每班测量股静脉引血端和颈内静脉回血端的外露长度,并用止血钳将管道固定于床单上,勿牵拉和打折。每隔2h观察病人下肢末梢温度、颜色、足背动脉搏动,每隔8h测量双下肢大/小腿围。每隔6h抽凝血四项或凝血六项和测ACT,本组病人APTT波动在44.5～68.7s,ACT波动在163～220s。根据APTT和ACT调整肝素的给药速度,维持ACT在160～200s,APTT在60～80s[10]。每隔1h颅脑监测,观察瞳孔和意识,预防颅内出血;观察气道及口鼻腔内分泌物的颜色;回抽胃管,观察胃液的颜色;观察尿液的颜色和各穿刺口的出血情况。有文献报道ECMO的出血并发症高达10%～30%[11,12]。本研究中有1例出现尿道出血,1例出现气道出血,1例出现深静脉导管穿刺口出血。遵医嘱输注红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原及止血药物。

1.3.6ECMO的撤除

综合分析病人的病情、血气分析结果、胸部X线片、膜肺的氧合效能等,准备予以拔除ECMO导管。首先减慢转速,夹闭气流量,氧浓度21%,2h后检测外周、膜前和膜后的快速血气分析、测膜前和膜后的压力。备好红细胞、血浆、纤维蛋白原及止血药物。病人心功能较差时予以呋塞米静脉注射,增加尿量,减轻心脏负荷;适当增加镇静,减少呼吸频率;遵医嘱缓慢输注红细胞等补液,根据血压下调去甲肾上腺素的泵入速度;增加呼吸机支持力度,遵医嘱抽血气调整呼吸机参数。本组8例病人顺利撤除ECMO,1例病人自动出院。

1.4观察指标

ECMO置管前和置管后2h、6h、12h的生命体征中的心率、呼吸、外周血氧饱和度,动脉血气分析中的pH值、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、血氧饱和度(SpO2),凝血四项中的APTT,ACT。

1.5统计学方法

使用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料如符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用配对样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表1病人ECMO置管前后生命体征比较

表2病人ECMO置管前后血气分析结果比较

9例病人使用ECMO治疗后生命体征和血气分析均较前改善,心率和呼吸频率均较前降低,呼吸费力较前缓解,外周血氧饱和度较前提高,PCO2较前降低,PO2和SpO2较前升高。治疗过程中3例病人出现出血(1例出现尿道出血,1例出现气道出血,1例出现深静脉导管穿刺口出血),1例病人出现气胸,4例病人出现肾衰竭,3例病人出现心力衰竭。最后8例病人顺利撤除ECMO,1例病人放弃治疗自动出院。

3、讨论

本研究9例病人使用ECMO治疗后生命体征和血气分析结果均较前有所改善,心率和呼吸频率都较前降低,呼吸费力较前缓解,外周血氧饱和度较前提高,PCO2较前降低,PO2和SpO2较前升高,有效地改善了病人的氧合,降低了CO2的潴留,这与之前的研究结果相符。虽然pH值变化不大,但从统计结果可见:ECMO治疗前pH值呈酸性,这与呼吸性酸中毒有关,ECMO治疗后,pH值可恢复正常,这与PCO2降低有关。自2009年开始ECMO应用于H1N1甲型流感病人,ECMO也应用于呼吸衰竭和ARDS病人,ECMO技术越来越成熟,但ECMO并发症仍严重。本研究中3例病人出现出血(33.33%),1例病人出现气胸(11.11%),4例有糖尿病病史的病人出现肾衰竭(44.44%),3例有冠心病病史病人出现心力衰竭(33.33%),使用ECMO后联合使用主动脉球囊起搏术(IABP)和持续肾脏替代治疗(CRRT)。比国外报道的并发症发生率高[12],可能与本研究病人存在基础疾病有关。据报道,急性肾损伤(AKI)在重症病人中的发生率是51%[13],而在ECMO病人中的发生率可高达70%～80%[14]。

本研究病人入院后机械通气1～5d予以ECMO治疗,其中2例病人俯卧位通气无效后及时予以ECMO治疗,重症ARDS如常规正压通气效果欠佳,可考虑及早地应用ECMO,把握治疗时机是治疗成功的关键[15,16,17,18]。本研究9例病人中有8例顺利撤除ECMO(88.89%),1例放弃治疗自动出院,高于国内报道[19]的8例病人中有7例病人转出病房出院,1例病人感染性休克自动出院。本研究病人使用ECMO治疗后白细胞计数与治疗前比较差异无统计学意义。ECMO虽然不能改善ARDS的病死率,但是可以提高氧合,改善血流动力学指标,降低机械通气并发症[16],为疾病的治疗赢得时间。但V-VECMO也有技术缺陷,它最大的技术缺陷是再循环,再循环不仅可降低ECMO的辅助效能,还可增加ECMO相关并发症的发生率[20],所以选择较粗的静脉穿刺,选择与病人血管相匹配的穿刺管道型号和穿刺管道放置的位置至关重要。我们每班测量管道的穿刺深度或外露长度,固定好管道,防止管道移位。

本研究中1例病人使用ECMO的最长时间是1048h,换ECMO膜肺2次,使用ECMO时间长。此外,特殊生命支持联合使用多,所以我们除了关注呼吸系统的治疗和护理,还需关注预防感染、血流动力学、液体管理、营养等治疗和护理。我科有ECMO相关的专科培训和细化的护理工作流程。有研究表明:护理目标管理策略能够明显减少V-VECMO治疗期间的并发症,提高治疗效果[21,22]。所以,综合治疗和精细护理是病人康复的关键。

参考文献：

[9]朱幸沨,陈静瑜,郑明峰,等.应用体外膜肺氧合对肺移植受者围手术期凝血功能的影响[J].中华器官移植杂志,2014,35(4):225-227.

[18]胡春燕,丁巧玲,刘莉,等.体外膜肺氧合治疗重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的临床观察及护理[J].护士进修杂志,2019,34(6):541-543.

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