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鼻空肠管与鼻胃管应用于重症监护室危重症病人的效果及安全性比较

2020-09-16 324 上传者：管理员

摘要：[目的]比较鼻空肠管与鼻胃管对重症监护室(ICU)危重症病人的效果及安全性。[方法]选择2016年1月—2018年12月某院ICU收治的86例危重症病人,按照入院时间的不同分为鼻胃管组(2016年1月—2017年3月)36例,鼻空肠管组(2017年4月—2018年12月)50例。比较两组病人置管效果及安全性。[结果]留置鼻空肠管与留置鼻胃管比较并未明显增加置管操作时间及置管费用,且一次置管成功率并未降低(P均>0.05);鼻空肠管组病人置管第7天的各项营养指标均优于鼻胃管组(P均<0.05);鼻空肠管组病人置管期间并发症发生率明显低于鼻胃管组(P<0.05)。[结论]留置鼻空肠管对ICU危重症病人安全、有效,比留置鼻胃管更具优势。

关键词：
ICU
危重症
护理
鼻空肠管
鼻胃管
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重症监护室(ICU)是医院不可或缺的科室,其在危重症病人救治中起到极为关键的作用。但此类病人因为病情等原因,长时间处于高代谢状态,组织细胞耗氧量较大,机体负氮平衡较重,营养不良情况较为普遍[1,2,3,4]。经胃肠道营养支持是危重症病人能源物质供给的重要途径,可以保证胃肠道黏膜获得一定机械刺激和足够的营养支持,有利于病人恢复[5,6,7]。不过,采用传统的鼻胃管留置并发症较多,对危重症病人的风险及置管成本较大,同时长期给予肠外营养易引起肠道细菌异常聚集,继而向肠系膜及淋巴结转移,出现肠道细菌移位甚至大量内毒素进入血液,最终引发肠源性感染[8,9,10]。而经空肠营养比经胃营养总治疗费用低,并发症少,且安全可行。但很多基层医院ICU因为设备、条件、人员、经验等原因限制,经鼻空肠营养技术几乎难以实施,营养支持途径仍以经鼻胃管喂养为主[11]。此外,因为各种因素影响,病人不便在内镜引导下置管,如要进行肠内营养只能行经皮造口术,很大程度上增加了病人并发症的发生风险。为此,本研究将鼻空肠管与鼻胃管应用于ICU危重症病人的效果及安全性进行比较,将鼻空肠管置管方法进一步细化,以期为今后临床工作提供指导。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月—2018年12月我院ICU收治的86例危重症病人为研究对象。纳入标准:①确诊为危重症疾病;②需给予营养支持,且符合留置鼻空肠管或鼻胃管适应证;③无肠梗阻、消化道出血等置管禁忌证;④年龄≥18岁;⑤病人或其家属知情且同意。排除标准:①研究中途死亡或转院等情况导致数据记录不全;②存在喉部及食管狭窄;③合并类风湿关节炎、系统性脉管炎等免疫性疾病;④合并精神类疾病;⑤格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥9分。86例危重症病人按照入院时间的不同分为鼻胃管组36例(2016年1月—2017年3月)与鼻空肠管组50例(2017年4月—2018年12月)。其中,鼻空肠管组男28例,女22例;年龄19～75(52.47±6.13)岁;疾病类型:重型颅脑损伤18例,重症胰腺炎17例,脑卒中13例,其他2例;中度昏迷19例,轻度昏迷24例,清醒7例;气管插管31例,无人工气道19例。鼻胃管组男19例,女17例;年龄21～72(53.10±6.34)岁;疾病类型:重型颅脑损伤11例,重症胰腺炎14例,脑卒中10例,其他1例;中度昏迷15例,轻度昏迷18例,清醒3例;气管插管25例,无人工气道11例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

两组病人均由科室同一组经过统一培训的护士进行置管操作。

1.2.1鼻空肠管组置管方法

选择20-9551型鼻空肠营养管(CORPAK公司生产),规格10FR55,管腔容积5.8mL,内径2.3mm,外径3.3mm,长度1.4m。具体置管步骤:①操作前10min将床头抬高30°左右,病人取右侧斜卧位,同时给予10mg甲氧氯普胺静脉注射;②将鼻空肠管用等渗盐水浸泡及冲洗,确保管道获得充分润滑;③将空肠管由鼻孔缓慢插入,当深度达到45～50cm时,采用注气法联合听诊法判断空肠管是否在胃中(即是否听见气过水声由左上腹至右上腹);④将空肠管继续向内缓慢插入,当深度达到70～80cm时,会瞬间出现落空感,气过水声由右上腹至左上腹,同时回抽可见如胆汁样液体,说明此时已穿过幽门;⑤管道到达十二指肠后,再缓慢向内置入25cm左右,此时已穿过十二指肠悬韧带进入空肠,气过水声由左中腹至右中腹,取20mL生理盐水向内注入后回抽液应<5mL,亦可根据操作经验来判断管道是否置入空肠,最后将管道妥善固定;⑥床旁摄片检查是否成功置管。选择短肽型肠内营养剂进行24h持续泵入,初始剂量为25mL/h;1d后缓慢增加剂量,2～3d后将剂量增加至80mL/h。

加强护理,做好“六防”措施(即防堵管、防误吸、防接错、防污染、防拔管及防移位)。针对意识清醒的病人,置管前应用和蔼的态度耐心告知其病情及接下来的治疗方案,给予积极的心理疏导,如有必要可采用看电视、听轻音乐的方法来缓解心理压力;在管道置入约10～15cm时嘱病人做吞咽动作。针对昏迷或意识模糊的病人,将其头部尽可能抬起让下颌往胸骨方向靠近,可使管道通过更顺畅。针对情绪不稳定、有不良情绪或配合度不高的病人,遵医嘱静脉输注10mg咪达唑仑,同时注意给予实时心电监护。置管完成后立即使用X线摄片检查是否成功置管,固定时应选择防过敏胶布,并仔细检查是否妥善固定。进行肠内营养过程中,密切留意病人是否发生呛咳、反流等情况,如有异常及时通知医生并对症处理;若病人胃滞留量超过200mL或出现腹胀、腹泻、呕吐等情况时,要将喂养速度调低或暂时停止喂养。定期采用液状石蜡对鼻空肠管进行润滑,积极做好每日2次的鼻腔护理;可选择诺氟沙星滴眼液滴鼻,预防局部感染。

1.2.2鼻胃管组置管方法

按照普通胃管置管常规留置胃管,置管深度45～55cm。确定管道已置于胃中后,按照氮量0.15～0.20g/(kg·d)、热量25～30kcal/(kg·d)[12]进行目标供给,营养支持采用肠内营养混悬液(TPF)。

1.3观察与评价

①比较两组病人置管时间(1名护士负责操作,另外1名负责计时)、一次置管成功率、置管费用及并发症情况;②比较两组病人置管前、置管第7天的营养状况。即检测血红蛋白(HGB)、血清前白蛋白(PA)、蛋白摄入量以及胆固醇量水平。

1.4统计学方法

所有研究数据均输入SPSS20.0统计学软件进行处理。计数资料采用例(%)表示,组间比较行χ2检验;计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较行t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表1两组病人置管时间、一次置管成功率及置管费用比较

表2两组病人置管前、置管第7天的营养状况比较(x±s)

表3两组病人并发症发生情况比较

3、讨论

长期鼻胃管营养支持易出现胃潴留、胃瘫等并发症,导致病人消化吸收较慢,鼻空肠管出现以后,为广大危重症病人带来了福音,其可将营养液直接送达小肠,使小肠的饥饿状态等得到改善,同时还有利于肠黏膜屏障的完整及内脏血液的流通,对细菌移位及一系列并发症具有积极的预防性作用;确保危重症病人获得良好的营养摄入,加快恢复,缩短ICU住院时间[13,14,15]。在置管方法方面,X线透视下置入鼻空肠管成功率为100%,但需要转运病人且有射线辐射,且发生吸入性肺炎的风险高[16,17]。胃镜下鼻空肠管置入法与一般盲插置管的方式相比,准确性更高,对病人造成的组织损伤也较少,但这种方法对操作人员要求较高,操作难度较大,置管费用较高,对病人来说有一定的经济负担,同时国外一项随机报道中也说明,内镜下放置鼻空肠管吸入性肺炎的风险与X线一样[18]。相比胃镜下置管时医生通过听诊胃泡区来定位的方法,超声引导置管能直接给操作人员提供病人胃肠部超声投影,操作简单且准确性高,因此能在一定程度上减少操作用时,加之由于病人不需要进行术前麻醉、插入胃镜等操作,病人在置管过程中产生的生理不适感也较轻,胃肠部受到的组织损伤也较少,或许有望成为今后留置空肠管的主流趋势。还有方秀华等[19,20]采用电磁定位导航辅助放置鼻空肠管,成功率与X线、内镜引导置管成功率基本一致。但上述几种方法均需要各种硬性条件支持,而很多基层医院ICU因为设备、条件、人员、经验等原因限制,上述鼻空肠管置管技术开展起来极为困难。所以,床旁盲插置管法对基层医院ICU来说仍然非常重要,虽说置管过程中存在很多困难,很多学者在临床实践中也对此法进行了改良后,效果并不亚于其他方法。郑晓倩等[21]通过采用美国CORFLO新型“子弹头”鼻空肠管,在一定手法操作下不易发生管道脱离胃壁进入,且管道尖端遇阻力能自行转弯,使置管过程更加顺利,明显提高了为重症病人床旁徒手盲插鼻空肠管的有效性;郭燕梅等[22]在ICU机械通气病人中应用不同方法给予鼻空肠管置管后发现,采取床头抬高头后仰位,管道呈螺旋运动,可有效缩短通过病人咽喉部位的时间;同时采取右侧卧位,推进时确保匀速不间断,可提高置管成功率。但其所用的鼻空肠管为螺旋型,针对其他类型的鼻空肠管是否适用,还有待实践证实。

本研究将鼻空肠管置管步骤细分为6步,有利于护士操作时获得更好的指导,同时给予病人积极的护理干预,结果证实留置鼻空肠管与留置鼻胃管比较,并未明显增加置管操作时间及置管费用,且一次置管成功率并未降低(P均>0.05);鼻空肠管组病人置管第7天的各项营养指标均优于鼻胃管组(P均<0.05);鼻空肠管组病人置管期间并发症发生率明显低于鼻胃管组(P<0.05)。姚红等[23]研究表明,鼻空肠管肠内营养能更有效地缩短病人相关指标恢复正常的时间,减少住院时间,降低并发症的发生率,本研究结果得到了进一步论证。刘连等[24]一项Meta分析结果提示,ICU危重症病人选择经鼻空肠管喂养容易引起消化道出血,但本研究鼻空肠管组病人中并未出现消化道出血症状,留置鼻空肠管是否增加危重症病人消化道出血发生率仍需更多高质量、大样本、多中心的研究进一步论证。

本研究虽然证实了鼻空肠管的效果及安全性,但还应注意以下操作要点:管道通过胃部穿过幽门的过程中,如果感受到置入阻力慢慢变大,说明导管尖端已贴于胃壁皱褶;如果置入阻力瞬间消失,同时移动导丝的阻力较小,说明导管尖端已折返并环绕于胃腔。遇到以上两种状况,不应继续置入,要重新退回到45～55cm再向内推进,如有必要可采取旋转推进的方式。若在幽门遇到阻碍,应持续采取相等的对抗力推进,确保管道顺利滑过幽门,也可将导丝来回移动3～5cm再推进,注意力度要轻柔。

综上所述,留置鼻空肠管对ICU危重症病人安全、有效,比留置鼻胃管更具优势。

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