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早期活动方案对ICU机械通气患者预后结局的影响

2020-11-02 119 上传者：管理员

摘要：目的：探讨早期活动方案对重症监护病房（ICU）机械通气患者预后结局的影响。方法：采用回顾性病例分析法，选取该院综合ICU2018年3月至2019年3月收治的42例机械通气患者作为观察组，2017年3月至2018年2月收治的47例机械通气患者作为对照组。2组患者均给予ICU常规护理流程，在此基础上，对观察组患者实施早期活动方案，比较2组患者ICU机械通气时间、ICU停留时间、不良事件发生率、呼吸机相关性肺炎发生率等情况。结果：观察组患者ICU机械通气时间、ICU停留时间、呼吸机相关性肺炎发生率明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组与对照组相比，非计划拔管事件发生率无明显增加（P>0.05）。结论：早期活动方案安全可行，能提高患者的生活质量，利于患者早日康复。

关键词：
护理
早期活动
机械通气
重症监护病房
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机械通气患者通常采用呼吸机等器械帮助恢复其有效通气并改善氧合[1]，为维持其生理稳定性，防止脱管等意外发生，重症监护病房（ICU）医务人员多对他们采取卧床休息及制动措施，而这会损害危重患者的意识与神经肌肉功能[2]。现有研究显示，早期活动能够有效预防一系列的生理和心理并发症。目前，国内外早期活动的开展并不是很广泛，在中低等收入国家的ICU中开展更为匮乏[3]。国内大多数ICU存在专业的活动辅助人员和活动辅助设备缺乏，缺乏早期活动相关的理论框架和标准化的早期活动方案及专业化的活动管理团队，从而使早期活动开展在我国很受限。因此，本研究将循证分析后的早期活动方案应用于ICU机械通气患者中，进一步求证早期活动的应用效果，为临床工作提供可靠依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取本院综合ICU2018年3月至2019年3月收治的42例机械通气患者作为观察组，2017年3月至2018年2月收治的47例机械通气患者作为对照组。纳入标准：（1）入住ICU且机械通气时间大于或等于24h，且需要继续通气的患者；（2）年龄大于或等于18岁；（3）原始的基础功能状态独立；（4）意识清楚，具有遵医嘱行为。排除标准：（1）四肢活动障碍和神经肌肉疾病；（2）脊柱、盆骨、四肢不稳定的骨折；（3）重症哮喘和急性呼吸窘迫综合征（ARDS);(4）急性心肌缺血和心功能大于3级。2组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表12组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1护理方法

对照组采用ICU制定常规运动锻炼方法。观察组在对照组常规护理基础上，根据循证实践的证据，制定适合医院ICU机械通气患者的早期活动方案，具体如下。

1.2.1.1早期运动方案的制订及人员培训

采用德尔菲专家咨询法，将循证实践的证据进行专家评分，从本院的实际情况及患者的病情出发，使早期运动具体措施本土化。

1.2.1.2成立早期运动康复小组

重症医学科主任负责重症康复多学科团队（MDT）组织、协调、安全管理；护士长负责教育培训；参与人员包括全体医生、责任护士、康复治疗师、患者家属。医生主要负责整体评估患者是否符合早期康复适应证；康复治疗师主要负责评估、康复目标、康复方案、康复技术；责任护士协同运动计划的具体执行，负责患者在实施主被动康复尤其是离床活动时患者的安全管理（管路固定、病情观察、生命体征监测、防跌倒等），对运动反应进行记录并及时向护理组长反馈信息。患者家属提供康复帮助及情感支持。

1.2.1.3制定早期康复流程

早期康复流程见图1。

图1ICU危重患者早期康复流程

1.2.1.4制订早期运动方案

对入住ICU的患者，根据文献循证结果，结合ICU的具体情况及患者病情，制订早期运动方案。（1）由医生、护士、康复治疗师组成的早期运动康复小组根据ICU重症康复评定单来评定患者处于适用哪个运动等级及制定康复目标。ICU重症康复评定单包括一般情况、基本评估、意识水平评定、标准化5问题问卷、肌力评定、Berg平衡量表、体适能评定7项评估内容。（2）根据ICU重症康复指导单进行体位管理及康复治疗。ICU重症康复指导单包括5个运动等级，即0级（无法配合）、1级（极少配合）、2级（中等配合）、3级（近全配合）、4级（完全配合）、5级（完全配合）。对应5个运动等级分别采取对应的早期运动方案，体位管理：每2小时体位翻身1次、良肢位摆放、支具、主动转移（床-椅）、床旁坐位训练、无支持站立；康复治疗：不介入、被动活动及NMES（神经被动/主动活动、四肢抗阻训练、主动卧位/坐位四肢仪器训练、步行（人工辅助/助行器）、NMES（神经肌肉电刺激疗法）、ADL（日常生活活动训练）。（3）完成康复治疗单。根据ICU重症康复指导单来填写康复治疗单：康复目的、康复项目、治疗记录。

1.2.1.5组织培训

培训内容：早期活动方案及安全管理等内容，进行理论授课、观看录像和床边示范；培训频次：每季度1次。

1.2.1.6安全管理

(1）由早期运动康复小组共同筛查可进行早期运动的患者；（2）充分做好运动前准备：环境准备、人员准备、仪器准备；（3）运动过程中严密监护患者的病情变化及预防不良事件；（4）运动结束后，安置体位，整理各种管路，观察并记录生命体征及运动时间等。

1.2.2评价指标

观察2组患者的ICU机械通气时间、ICU停留时间、不良事件发生率、呼吸机相关性肺炎发生率等情况。

1.3统计学处理

应用SPSS22.0软件对数据进行分析，计数资料以率或构成比表示，计量资料以表示，采用t、χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组ICU机械通气时间、ICU停留时间比较

观察组机械通气时间、ICU停留时间短于对照组，差异均有统计学意义（t=-4.078、-3.219,P<0.05），见表2。

表22组机械通气时间、ICU停留时间比较

2.22组患者呼吸机相关性肺炎及不良事件发生情况比较

观察组呼吸机相关性肺炎发生例数少于对照组，差异有统计学意义（χ2=0.140,P<0.05）；观察组中非计划拔管事件2例（1例氧气导管、1例胃管），与对照组中非计划拔管发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.746,P>0.05），见表3。2组均无跌倒、坠床事件发生。

表32组呼吸机相关性肺炎及非计划拔管发生情况比较[n(%)]

3、讨论

3.1早期活动方案有助于缩短ICU机械通气患者的治疗时间

表1结果显示，观察组患者的机械通气时间、ICU停留时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明早期活动能有效缩短患者的机械通气时间、ICU停留时间，与文献[4,5,6,7,8,9,10]的研究结果一致。重症患者由于长期机械通气，呼吸肌慢慢丧失功能，同时合并感染及疾病的影响，易导致呼吸肌无力及对呼吸机的依赖。对ICU机械通气患者实施早期活动方案，能改善其肺部的氧合和通气，提高撤机的成功率，从而缩短机械通气治疗时间、ICU停留时间，减轻患者的经济负担。

3.2实施早期活动方案不良事件发生率

呼吸机相关性肺炎是导致ICU患者机械通气治疗失败的主要原因之一[11]。本研究结果显示，早期活动能降低呼吸机相关性肺炎的发生率，对改善患者的预后有积极作用，与柯卉等[12]研究结果相似。省内大多数ICU对患者的运动治疗基本停留在一、二级水平等被动活动，或没有列入常规治疗进行管理，因为担心安全，三、四级运动治疗较少使用。BAILEY等[13]研究证实了对机械通气患者进行康复训练的可行性与安全性。本研究通过循证分析、实践证明，只要进行安全管理，机械通气患者早期运动可以实现，本研究结果显示，对ICU机械通气患者实施早期活动方案并不会增加非计划拔管事件的发生率，在早期活动实施过程中，亦无跌倒、坠床事件的发生。本研究中早期活动方案邀请患者家属在医生、护士、康复师的指导下协助患者完成早期活动，在未增加医院感染发生率的同时，减轻了患者的谵妄，不仅让患者及家属的情感得到满足，还能让家属就患者疾病和治疗内容与医生及时交流沟通，充分发挥家庭、社会支持系统的功能。因此，机械通气患者早期活动干预的实践能够提高护理质量，促进患者的康复。

3.3早期活动方案的实践探索

目前，已在院内将早期活动方案推广至老年科、心内科、呼吸科、胸外科、普外科对重症患者进行早期康复训练；成立了4个MDT早期运动康复小组，部分科室已经按计划方案开展了重症患者早期活动康复计划。本研究存在样本量不足、关键指标较少等问题，在之后的ICU机械通气患者的早期活动研究中会将早期活动方案的实用性进行不断完善，并进行前瞻性研究。

参考文献：

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:146-147.

[7]俞玲娜.早期主动干预改善ICU获得性衰弱的研究[D].大连:大连医科大学,2013.

[9]胡细玲,陈妙霞,吴本权,等.早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响[J].现代临床护理,2015,14(3):26-28.

[10]曾妃,金小娟.早期活动策略在ICU机械通气患者中的应用研究[J].中华急诊医学杂志,2017,26(2):211-213.

[11]佟欣,臧彬.影响患者机械通气时间长短的危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(3):235-237.

[12]柯卉,黄海燕.四级早期活动与康复锻炼疗法预防病人ICU获得性衰弱的效果观察[J].护理研究,2016,30(18):2202-2205.

蒲佳,何海燕,阳秀英.早期活动方案对ICU机械通气患者预后结局的影响[J].现代医药卫生,2020(20):3316-3318.