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非计划重返ICU视角下的外科护士危重症护理能力现状研究

2021-07-29 134 上传者：管理员

摘要：目的研究非计划性重返重症监护病房(ICU)视角下外科护士危重症护理能力。方法选取2018年1月至2019年11月48h内非计划重返ICU的成人外科患者41例;通过病历判读、文献查阅及半结构式访谈,找出外科病区非计划重返ICU的护理相关因素,进行危重症护理能力考试并分析。结果通过病历判读及访谈,归纳出非计划重返ICU的外科护理可能相关主题为气道管理、病情观察、护理措施及病情预判;危重症护理能力考试显示,低年资及低学历护士得分相对偏低,而不同工龄护士得分比较差异无统计学意义(P>0.05);4项主题得分比较,气道管理(59.73%)、病情预判(58.31%)正确率最低,外科病区与ICU护士得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论外科护士危重症护理能力是影响非计划重返ICU的主要原因之一,气道管理及病情预判应作为病区培训的重点。

关键词：
危重症护理
外科护理
护理能力
重症监护病房
非计划性重返
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非计划性重返重症监护病房（ICU）是指ICU患者在同一次住院期间，因各种原因导致病情在短时间内加重，需再次返回ICU治疗[1]。非计划性重返ICU不仅会延长患者住院时间，还会增加医疗费用，降低ICU床位周转率，引发医疗纠纷[2]，因此，常将非计划性重返ICU发生率作为评价ICU医疗护理质量的指标[3]。国内学者对非计划性重返ICU原因的研究主要集中在医护患沟通、家属陪护、病情变化、交接班等方面，且以ICU单方面的分析改进为主，而从非计划性重返ICU追溯病区护士危重症护理能力的相关研究少见。本院非计划性重返ICU以外科病区为主，且普通病区护士危重症护理能力亦被关注，本研究运用逆向思维，从非计划性重返ICU探讨外科病区护士危重症护理能力现状，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2019年11月非计划性重返ICU的成人外科患者41例，纳入标准为同一次住院期间，2次入住ICU，且中间间隔时间小于或等于48h，排除下级ICU的转入患者及以姑息治疗为目标的2次入住ICU患者。患者一般情况见表1，转出ICU时急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ为（17±4）分，重返ICU时APACHEⅡ为（26±7）分。

1.2方法

因2019年非计划性重返ICU发生率较2018年上升，ICU应医务部要求进行根因分析；同时，外科大科护士长要求ICU总结外科护士危重症护理的重难点并培训。采用病历判读法、医务人员访谈法及试卷测评法进行系统分析。

1.2.1病历判读

对41例重返的归档病历进行判读。首先，通读电子扫描病历，包括医嘱、病程、护理记录、出入量记录、体温单等。随后，重点比对转出ICU前48h、转回病区至重返ICU期间（≤48h）患者的生命体征、临床表现、实验室检测结果等，并着重追溯转出后的治疗护理措施、生命体征、实验室检测结果等，找出外科病区可能导致非计划性重返ICU的护理因素。

表1非计划性重返ICU患者一般资料（n=41)

1.2.2医务人员访谈

根据病历判读的初步结论，采用质性研究中的半结构式访谈法，参考相关文献后明确访谈内容。正式访谈前，向被访问对象说明目的，承诺此次调查匿名，用编码代替姓名，以保护被访者隐私。访谈过程采用录音、笔录相结合的方式，以信息饱和原则为标准，确定样本量。访谈重返病例原病区的值班护士9人，主管/值班医生5人。访谈后分析访谈文本，寻找、析取与本研究相关的信息，形成编码，对编码进行归类，提炼形成主题，最后形成结构化的描述。

1.2.3危重症护理能力测评

临床理论领域评价主要采用考核试卷的方法，评价护理专业相关理论知识水平[4]。根据病历判读及访谈结果，将非计划性重返ICU的外科护理因素分为4类主题，即气道管理、病情观察、护理措施及病情预判。从历年护理中级职称资格考试卷中，筛选与主题分类匹配的试题制作“危重症护理能力测试卷”，共30个选择题，其中气道管理13个，病情观察相关试题5个，护理措施相关试题7个，病情预判相关试题5个。使用问卷星在外科护士会上进行现场在线测试，测评时间20分，回收问卷127份，有效率为100%。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，采用t检验和单因素方差分析；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1外科护理因素相关主题

汇总、整理病历判读及医务人员访谈结果，得出重返ICU的外科护理因素相关主题，气道管理编码频次为6次，病情观察编码频次为4次，病情预判编码频次为3次，护理措施编码频次为2次。

2.2危重症护理能力测评结果

危重症护理能力测评显示，ICU平均得分显著高于其他病区；从职称岗位来看，低年资的责任护士得分最低，本科及以上学历得分明显高于大专及以下学历的护士，而不同工龄护士得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2危重症护理能力测评结果（±s，分）

2.3ICU与外科病区4种试题类型得分情况

4项主题得分比较，气道管理、病情预判两项正确率最低，外科病区与ICU得分比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3ICU与外科病区4种试题类型得分情况

3、讨论

3.1非计划性重返ICU的外科护理相关因素分析

本研究发现，非计划性重返ICU的原因以呼吸系统及心血管系统并发症为主，这与文献查阅结果一致[5,6]。而呼吸系统及心血管系统并发症的预防及观察主要依赖护士，特别是气道管理方面。文献[7,8,9]显示，国内仅少部分学者关注病区的危急重症护理能力及水平，也未开展科学、系统的验证。本研究通过半结构式访谈，结合病历判读，提炼出4个外科非计划重返ICU的护理相关主题，并通过外科护士危重症护理能力测评进行验证，结果显示，气道管理、病情预判2项正确率最低，ICU的4个主题得分均高于其他病区。由此提示，外科护士危重症护理能力的关键在气道管理、病情预判，尤其是呼吸系统及心血管系统并发症的防范、观察及处理，而重点人群是低年资责任护士。

3.2外科护士危急重症能力现状分析

随着危重学的不断发展，危重症护理越来越强调护理内容的有效性和连续性。ICU转出患者是易损伤群体[10]，此时患者尚处在疾病恢复期，病情仍然较危重，仍存在较高的专业护理需求。由于普通病房床旁监测缺失、专科护理过于常规化、护理内容要点缺失等因素，难以保障ICU转出患者过渡期的安全，甚至会导致患者病情加重而重返ICU[11]。研究显示，重度颅脑损伤患者在ICU得到医护人员的高度重视，待病情平稳后转入普通病房的过程中可能存在误吸、人工气道阻塞等安全隐患[12]。非计划性重返ICU无疑是多因素导致的，可能因为ICU系平台科室且与病区平级，不便查证病区护理相关因素，病区重点关注专科护理而忽视ICU转出患者的护理需求，非计划性重返ICU的病区护理相关因素就成了双方忽视甚至回避的内容。本研究中有19例患者重返ICU，均涉及气道管理的规范性及有效性。其中1份病历显示，患者ICU吸痰护理次数约1.5次/小时，远高于病区的0.4次/小时；更有2例重返ICU是因为病区护士不会使用人工鼻及密闭式吸痰管，提示病区护士危急重症能力亟待进一步提升。同时，随着社会老龄化加剧，高龄危重症患者越来越多，所有专业均应重点关注老年患者的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管系统疾病等，前瞻性地预判非手术相关并发症。

3.3过渡期护理模式及经验

为解决危重症患者护理的连续性问题，近年来，国内引入了“过渡期护理模式”[13]，该模式在国外很多医院已经开展并取得成效，降低了ICU重返、并发症、心搏骤停等不良事件发生率[14,15]，缩短了ICU患者转运等待时间，提高了ICU周转率[15]，改善了部分患者结局[16]。近年来，国内也有相关研究[17,18]。庄一渝等[19]综述提出，ICU过渡期护理内容包含高级临床实践、沟通与协调、教育与支持、研究与质量改进4个方面。ICU可通过建立护理会诊制度、随访计划、目标性干预[20]、降阶梯式SBAR交接模式[21]、过渡期护士转出前的日评估[19]、早期活动、减少ICU仪器使用、重症护理知识技能与患者及家属共享，也可以采用“ICU联络护士（ICULN）评估评分工具”等[19]，为ICU转出患者提供高水平、连续性的护理服务。

胡如艳等[17]的meta分析证实，过渡期护理模式在国内尚处于初级探索阶段。该模式缺点为ICU主导病区被动，且不论会诊还是随访，效果有限。本院为整体提高全院急危重症护理能力，所有护士晋升中级职称前，必须轮转ICU、急诊、麻醉复苏室3个月[22]。尽管如此，普通病区护士危重症护理能力仍有待进一步提升。因此，对于少数疑难患者，病区护士在患者转出前到ICU跟班学习1～2个班次以熟悉护理内容；多个病区在排班允许的前提下，短时安排护理人员到ICU跟班学习。ICU呼吸治疗师对转出ICU有人工气道者每天巡查，进行气道管理并指导。

综上所述，外科护士危重症护理能力是影响非计划性重返ICU的主要原因之一，气道管理及病情预判应作为病区培训的重点。病区-ICU双主导的连续性护理对策可能让患方、病区、ICU均获益。不过，本研究样本量偏少，存在一定局限性，将在以后深入研究过程中改进。

参考文献:

[1]陈虎,焦雅辉,赵明钢,等﹒北京市五家大型综合医院重返类指标的比较分析[』].中国卫生质量管理,2010,17(1).4-7.

[2]何桂兰﹒开展品管圈活动降低非预期重返ICU发生率[J]﹒护理学杂志,2015,30(14):70-71.

[3]赵明钢,梁铭会,俞汝龙,等﹐CHQIS医疗质量评价指标体系的设计与实现[J]﹒中国医院,2009,13(4):2-4.

[4]赵蓓蓓﹒我国护士核心能力研究进展[J]﹒护士进修杂志,2019,34(6):.516-518.

[17]胡如艳,陈嘉,陈真真﹐重度颅脑损伤患者ICU后过渡期护理模式应用效果的Meta分析[J].护理学报,2016,23(20)5-9.

[18]范力明,颜波儿,潘海燕﹒降低ICU患者非计划性48h内重返率的护理干预[J].护理学报,2011,18(4B):30-32.

[19]庄一渝,韦秀霞,彭剑英,等﹐ICU过渡期护理临床实践与研究进展[J]﹒中华护理杂志,2016,51(2):211-215.

文章来源：万丽,李叶萍,蒲佳,何海燕,梁迎,杨秀茹.非计划重返ICU视角下的外科护士危重症护理能力现状研究[J].现代医药卫生,2021(14):2453-2456.