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成人危重症病人院内安全转运实践方案的构建

2024-08-23 89 上传者：管理员

摘要：目的:构建成人危重症病人院内安全转运实践方案，为其院内安全转运提供参考。方法:基于最佳证据总结构建成人危重症病人院内安全转运实践方案初稿，采用德尔菲法进行2轮专家函询，结合专家意见修改条目并形成最终实践方案。结果:2轮专家函询的问卷回收有效率分别为90.91%、95.00%,专家权威系数分别为0.886,0.887;第1轮专家函询各条目的重要性和可操作性的变异系数分别为0.00～0.21,0.00～0.25,肯德尔和谐系数分别为0.188,0.191;第2轮专家函询各条目的重要性和可操作性的变异系数分别为0.00～0.21,0.00～0.23,肯德尔和谐系数分别为0.231,0.245。最终形成的成人危重症病人院内安全转运实践方案包括4个一级指标、16个二级指标和60个三级指标。结论:本研究形成的成人危重症病人院内安全转运实践方案具有科学性、可行性和实用性，对于降低院内转运不良事件发生率、提高转运质量和护理管理水平、进一步提高病人整体满意度和保证病人安全具有重要意义。

关键词：
危重症病人
循证护理
德尔菲技术
护理管理
院内转运
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危重病人院内转运是指危重病人经过紧急初步处理，在病情相对稳定的情况下，为了明确诊断、得到更专业的治疗，在院内各科室之间的必要转运过程[1]。由于脱离治疗抢救环境，人员及抢救设备相对不足，加之转运过程中的搬运，危重病人的院内转运存在风险，易导致其出现严重的不良事件及并发症，如意外拔管和循环、呼吸、中枢神经系统功能改变，甚至出现窒息、心博骤停等[2]。既往相关报道表明，危重症病人院内转运过程中不良事件的发生总体呈高发态势，转运病人死亡率比正常组高9.6%[3],转运相关不良事件总发生率为21.2%～67.9%,严重不良事件发生率为4.2%～9.1%[4]。但目前国内外大多数安全转运干预方案较单一，如组建团队转运、制定转运清单、加强病人评估等，尚缺乏科学、系统、有效、全面的干预策略。因此，本研究通过文献分析、质性研究和专家函询法构建成人危重症病人院内安全转运实践方案，为其院内安全转运提供参考，进一步降低院内转运不良事件发生率，提高转运质量、护理管理水平及病人满意度，进而保证病人安全。

1、资料与方法

1.1 成人危重症病人院内安全转运实践方案的构建

1.1.1 文献检索策略

按照“6S”证据模型[5]自上而下进行证据检索。检索的数据库及网站包括：the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、美国指南网(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、欧洲医学会(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN)、英国医学杂志(British Medical Journal, BMJ)、循证医学指南、PubMed、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、维普数据库。中文检索词为：院内转运/院内交接/院内转送、危重患者/危重病人/危重症病人/重症病人/重症患者/危重症患者、安全/安全转运/安全交接；英文检索词为：intra-hospital transfer*/intra-hospital handoff/intra-hospital transition*/intra-hospital transport*/intra-hospital handover*、critical illness*/critically ill/emergency patient*/high risk patient*/acutely ill patient*/critical patient*、safety/safe transfer/ safe handover。

1.1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：1)研究对象为院内转运的成人危重症病人；2)研究内容为危重病人院内转运风险评估、计划、实施、交接、安全管理等；3)文献类型为临床决策支持、指南、系统评价、证据总结及专家共识等；4)研究环境为医院危重症科室；5)语种为中文或英文。排除标准：1)灰色文献；2)文献不全或重复发表的文献；3)原始数据不完整的文献；4)低质量文献。

1.1.3 成立研究小组

研究小组由10名成员组成，包括研究生导师2名、护理部副主任护士1名、神经外科主任医师1名、神经外科护士长2名、神经外科专科护士2名及护理在读研究生2名。其中，研究生导师和护理部副主任护士负责统筹规划研究过程与方法学指导；副主任医生、护士长及专科护士负责制定访谈提纲与确定访谈对象、遴选专家、拟定专家函询问卷与方案初稿；研究生负责文献检索、证据汇总与评价，以及收集分析资料。

1.1.4 文献质量评价与证据汇总

由2名接受过循证护理培训的研究生独立进行筛选文献，通过去除重复文献、阅读题目和摘要初筛文献、阅读全文复筛文献，并对筛选的文献进行质量评价，最终纳入19篇文献；包括指南5篇[6-10]、专家共识4篇[11-14]、证据总结3篇[15-17]、系统评价5篇[18-22]、随机对照试验1篇[23]、队列研究1篇[24]。对纳入的证据进行分类与整合，基于循证结果通过研究小组讨论，初步拟定危重病人院内安全转运实践方案。

1.2 德尔菲专家函询

1.2.1 拟定函询问卷

专家函询问卷包括3部分。1)前言：研究目的、研究方法及问卷填写说明。2)专家基本情况调查表：一般资料、对问卷内容的判断依据及熟悉程度。3)正文：包括4个一级指标、16个二级指标、65个三级指标，专家需要对所有指标的重要性和可操作性做出评价，采用Likert 5级评分法，“非常重要”计5分，“重要”计4分，“一般”计3分，“不重要”计2分，“很不重要”计1分；并设置意见修改栏及增加指标栏，供专家填写修改意见。

1.2.2 遴选函询专家

本研究采取目的抽样法选取函询专家。入选标准：危重症领域的医疗专家、护理专家及从事医院管理和护理管理的专家；具有危重症领域10年及以上工作经验；具有中级及以上职称；具有本科及以上学历；自愿参与研究，有较高的积极性。

1.2.3 实施专家函询

本研究于2023年7月—8月实施专家函询，函询问卷通过微信和电子邮件的形式发送给专家，专家于14个工作日内回函。第1轮专家函询结束后，研究小组成员结合各指标的重要性和可操作性评分对专家意见逐条研究，修改和调整指标形成第2轮专家函询问卷。间隔2周，再次发放函询问卷，当专家意见趋于一致时，终止函询，研究小组成员根据专家意见修改和完善指标。

1.3 统计学方法

通过Excel软件录入数据，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。采用专家权威系数(Cr)评价专家权威程度，并计算专家判断系数(Ca)和内容熟悉程度系数(Cs),Cr=(Ca+Cs)/2,Cr越大表示该意见的价值及可靠性越高；采用问卷回收有效率与专家提出建议比例评价专家积极性；采用肯德尔协调系数(Kendall′s W)和变异系数(CV)评价专家意见的协调程度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 专家一般资料

本研究共函询19名专家，分别来自北京市、山东省、河北省、河南省、湖北省、江西省、广东省等7个省市，第2轮函询时1名专家退出。专家一般资料见表1。

表1专家一般资料

2.2 专家的积极性、权威程度和意见协调程度

2轮专家函询分别发放问卷22份、20份，分别回收有效问卷20份、19份，问卷回收有效率分别为90.91%、95.00%;分别有12名(60.00%)、3名(15.79%)专家提出意见，表明函询专家参与本研究的积极性较高。第1轮函询Ca为0.945,Cs为0.830,Cr为0.886;第2轮函询Ca为0.942,Cs为0.832,Cr为0.887,表明专家的权威程度较高。

第1轮专家函询条目重要性和可操作性评分对应的Kendall′s W分别为0.188,0.191(P<0.05),第2轮专家函询的Kendall′s W分别为0.231,0.245(P<0.05),表明2轮函询的专家对各指标的意见趋近一致，专家意见协调程度较高。

2.3 专家函询结果

第1轮函询后，研究小组根据指标筛选标准及专家意见讨论后对各级指标进行修订。一级指标中将“预防策略”修改为“转运策略”,并增加2个二级指标、4个三级指标；删除2个二级指标；合并5个三级指标，且对12个三级指标的内容进行了修改。第1轮专家函询后成人危重症病人院内安全转运实践方案包括4个一级指标、16个二级指标和65个三级指标。第2轮函询后，研究小组根据筛选标准、专家函询意见讨论后对指标进行调整，修改11个三级指标；合并6个三级指标。最终形成了成人危重症病人院内安全转运实践方案的终稿，包括4个一级指标、16个二级指标和60个三级指标。第2轮函询后各指标的重要性及可操作性评价见表2。

表2第2轮函询后各指标的重要性及可操作性评价

3、讨论

3.1 成人危重症病人院内安全转运实践方案的可靠性

本研究基于循证方法寻找最佳证据构建实践方案，通过系统全面检索中英文数据库及网站中的临床决策、指南、系统评价、证据总结及专家共识等，根据纳入及排除标准严格筛选文献和进行文献质量评价，提取并整合汇总证据，初步构建实践方案。通过质性研究获取临床经验丰富专家的意见，对初步拟定的实践方案进行调整。运用德尔菲法进行2轮专家函询，专家对各级指标的重要性和操作性进行量化评分并提出意见，对实践方案进行完善，确保实践方案的实用性和科学性。

3.2 成人危重症病人院内安全转运实践方案的科学性

本研究两轮函询专家各20、19名，包括来自7个省市的护理专家和医疗专家，专家函询人数符合要求，且均理论基础扎实，临床经验丰富。2轮专家函询有效问卷回收率分别为90.91%、95.00%,意见提出率分别为60.00%、15.79%,表明函询专家参与本研究的积极性较高。2轮函询专家的Cr分别为0.886,0.887,接受程度较高。2轮指标的重要性和可操作性尚可，且第2轮Kendall′s W大于第1轮，且各指标重要性评分均>3.5分、CV<0.25,各指标的离散程度低，表明专家意见趋于一致，较认同该方案，认为该方案对实践具有借鉴和指导意义。

3.3 成人危重症病人院内安全转运实践方案的针对性和可行性

本研究危重症病人院内安全转运方案围绕“评估-计划-实施-评价”分别针对转运前、转运中、转运后进行评估，转运前评估转运风险、病人自身情况、病人管道及镇静镇痛情况，并根据转运风险级别对病人、转运人员、设备、药品等做出计划；转运中注重监测，对在此期间发生的严重不良事件和高危不良事件进行界定，对不良事件进行分类上报及追踪并采取改进措施，具有较强的针对性。本研究基于“结构-过程-结果”三维模式对安全转运指标进行评价，经过2轮专家函询最终确定的指标CV均<0.25,指标的可操作性得分均>3.5分，其中“1.2.2 科室成立后备抢救支援小组”等5个指标的可操作性评分为5分，且危重病人院内转运人员定期培训率及考核合格率、危重病人院内转运药品合格率、危重病人院内转运物品齐全率、危重病人院内转运不良事件发生率等指标均以通过考评、检查、科室上报等途径获得，各指标具有较强的可操作性和实用性。

4、小结

本研究基于循证证据总结并结合质性访谈，通过2轮德尔菲专家函询最终构建了成人危重症病人院内安全转运实践方案，包括4个一级指标、16个二级指标和60个三级指标，指标内容完善、可行性较强，对临床实践具有借鉴和指导意义。今后应将本方案应用于临床实践进行实证研究，进一步完善和调整方案，以服务病人，提高其转运安全。

参考文献:

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基金资助:2021年省科技计划项目,编号:2021CFB601;