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儿童腹股沟疝应用改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗的临床效果及安全性

2020-07-03 153 上传者：管理员

摘要：目的观察改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗儿童腹股沟疝的临床效果及安全性。方法选取2018年9月-2019年10月湖州市中心医院收治的110例腹股沟疝患儿为研究对象，按照手术方案分为研究组(56例)和对照组(54例)。对照组采用腹横纹小切口行疝囊高位结扎术治疗，研究组采用改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗。比较两组术中与术后情况、氧化应激指标变化、术后并发症发生率。结果两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术中出血量少于对照组，术后下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。术前，两组血清β-内啡肽(β-EP)、总抗氧化能力(T-AOC)、生长激素(GH)水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后，两组血清β-EP、T-AOC、GH水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组术后并发症总发生率为3.57%，低于对照组的14.81%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗儿童腹股沟疝具有创伤小、并发症少、术后康复快等优势，且对氧化应激指标影响较轻，安全可靠。

关键词：
儿童
小儿外科
改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术
氧化应激
腹股沟疝
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儿童腹股沟疝是小儿外科常见疾病之一，在足月新生儿中发病率为1%～2%，在早产儿中发病率达30%，以右侧多见[1]。既往临床一般采用腹横纹小切口治疗儿童腹股沟疝，但因需解剖腹股沟区结构，游离疝囊和精索，可能损伤血管，术后较易出现阴囊血肿，甚至医源性隐睾等严重并发症，延长康复时间[2]。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜凭借其创伤小、恢复快等优势逐步成为治疗儿童腹股沟疝的主要术式[3]。同时，在腹腔镜基础上，各种自制疝针、硬膜外穿刺针作为疝缝合工具逐步被应用于临床。湖州市中心医院近年来对腹腔镜手术进行改良，应用单孔疝针法行经皮腹膜外结扎术治疗儿童腹股沟疝，此法可形成单一腹壁隧道，具有操作简便、切口小、美观等优势。报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2018年9月-2019年10月湖州市中心医院收治的110例腹股沟疝患儿为研究对象，按照手术方案分为研究组(56例)和对照组(54例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患儿一般资料比较[±s，例(%)]

纳入标准:(1)经彩超检查确诊，均符合《实用小儿外科学》[4]中儿童腹股沟疝的诊断标准;(2)年龄1～12岁，均为单侧、初发腹股沟疝;(3)无手术禁忌证，未合并重要脏器功能异常;(4)家属签署同意书。

排除标准:(1)双侧疝、嵌顿疝、复发性疝;(2)合并隐睾;(3)既往有腹部手术史。

本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，且患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组

采用腹横纹小切口行疝囊高位结扎术。气管插管全麻，取平卧位，沿腹横纹皮纹方向作长约1.5cm的横行切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，找到外环口，分离精索组织，提起疝囊并切开，充分游离疝囊至颈上约1cm处，采用丝线行高位结扎，充分止血，关闭缝合切口，术毕。

1.2.2研究组

采用改良单孔疝针行经皮腹膜外结扎术。行气管插管全麻，患者取头低足高位。于脐下缘作5mm纵切口，刺入5mmTrocar，充入医用CO2建立8～10mmHg气腹，刺入5mm30°观察镜。使用开皮针在内环投影处进针开皮，使用直径2mm的带孔疝针(带双股2-0慕丝线)穿过皮下组织、腱膜、肌层直至环口前壁腹膜外，紧贴腹膜潜行分离，拨开输精管、腹膜，靠近精索血管穿入腹腔，向腹腔内延伸8cm左右，固定疝针。牵拉体外开放端双股线，使双股线闭合端从疝针孔拉出，退出疝针至针孔露出皮肤表面，使双股2-0慕丝线留在腹腔内。使用单股1-0慕丝线穿过疝针针孔5cm，另一端留长，使疝针顺环口外侧腹膜外潜行，将精索血管从腹膜分离，穿过腹膜进入腹腔，调整疝针进针穿过留在腹腔内的双股2-0慕丝线形成的闭合圈套内，牵拉收紧双股2-0慕丝线。疝针继续伸向腹腔，使其进入腹腔8cm左右。观察镜下牵拉体外单股1-0慕丝线长端，使腹腔内的1-0慕丝线端拉出疝针孔。此时单股1-0慕丝线留在双股2-0慕丝线圈内，之后牵拉双股2-0慕丝线，将单股1-0慕丝线线尾拉出体表，挤压排空阴囊内气体，将睾丸复位。牵拉收紧单股1-0慕丝线，打结置于腹膜外。平整皮肤，解除气腹，退出腹腔镜各器械，闭合切口，无菌敷贴覆盖穿刺点，手术结束。

1.3观察指标

1.3.1术中及术后情况

记录两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及住院时间。

1.3.2氧化应激指标

术前及术后1d，晨起空腹抽取两组静脉血3ml,3000r/min离心10min，取血清，采用放射免疫法检测血清β-内啡肽(β-EP)水平，采用比色法检测总抗氧化能力(T-AOC)，采用化学发光法检测血清生长激素(GH)水平，检测过程严格参照试剂盒(南京澳林生物科技有限公司)说明书进行。

1.3.3术后并发症

统计两组术后低热、阴囊血肿、尿潴留、切口感染等并发症发生情况。

1.4统计学分析

本研究所得数据均采用SPSS25.0版统计学软件进行统计处理。计数资料以百分率(%)的形式表示，数据比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)的形式表示，数据比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组术中及术后情况比较

两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术中出血量少于对照组，术后下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2两组术中及术后情况比较

2.2两组手术前后血清氧化应激指标水平比较

术前，两组血清β-EP、T-AOC、GH水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后，两组血清β-EP、T-AOC、GH水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组手术前后血清氧化应激指标水平比较

2.3两组术后并发症发生率比较

研究组术后并发症总发生率为3.57%，低于对照组的14.81%，差异有统计学意义(χ2=4.205,P=0.040)。见表4。

表4两组术后并发症发生情况[例(%)]

3、讨论

儿童腹股沟疝是一种先天性发育异常，主要是腹腔内肠管等内容物通过未闭合的鞘状突进入腹股沟或阴囊，严重者会发生嵌顿而导致肠管坏死，甚至危及生命[5]。目前，临床普遍认为手术是治疗该病最确切、有效、便捷的方法[6]，其中腹横纹小切口疝囊高位结扎术在国内流传最广，该术式对麻醉及手术设备要求不高，但术中分离精索血管、输精管时存在损伤的风险，且因儿童的疝囊菲薄，分离过程中易将其撕裂，造成复发，故而存在较多缺点[7]。

随着腹腔镜技术的发展，开启了儿童腹股沟疝治疗的微创时代。以往腹腔镜术式多采用三孔法、两孔法，腔镜器械不够精细，腹壁切口多，且直径基本大于5mm，极大地增加了术者的操作难度，且影响患儿美观[8]。近年来，随着器械越来越精细化，腹腔镜技术逐步过渡到单孔法，既往的腹腔内打结操作亦逐渐演变为体外打结，即在腹腔镜辅助技术的基础上，运用各种自制的疝针在腹膜外进行内环口结扎，大大简化了手术操作步骤，缩短了手术时间[9,10,11]。常规经皮腹膜外结扎术的不足是两次穿针形成不同腹壁隧道，造成较多腹壁组织，部分神经、肌肉等组织被结扎在线结内，使线结不能埋于肌层下只能位于皮下，导致术后出现并发症如局部不适、线结反应和局部异物感等;且结扎过多腹壁组织可造成线结松脱，增加复发风险[12,13,14]，此类缺点使得这一手术方式受到质疑。据此，本研究对疝针进行了改良，即在距离穿刺针尖端约2cm处钻一小孔形成单孔疝针，可确保导入和牵出结扎线使用同一腹壁隧道，不会结扎神经或肌肉组织，避免了两条隧道引起的并发症及复发情况的发生，且损伤小，腹壁无明显瘢痕。该技术的关键在于:在将疝针伸入腹腔内形成较长的疝针长度后，牵拉慕丝线，目的在于让线圈保留于腹腔内，同样方法使二次穿刺的尾线保留于首次预置的线圈内，完成内环口荷包缝合体外打结。此法操作简单，一般技术娴熟的术者5～7s即可完成操作。本研究结果显示:研究组术中出血量少于对照组，术后下床活动时间、住院时间短于对照组，且研究组术后并发症总发生率为3.57%，低于对照组，结果与既往文献[15]报道基本一致，考虑原因为改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术对患儿创伤小，安全有效，故术中出血少，术后并发症发生率相对较低。

手术作为一种有创诊疗手段可使患儿机体出现氧化应激反应，导致机体呈消耗状态，影响疾病康复[16]。β-EP是一类内源性阿片类物质，可在机体遭受手术创伤、切口疼痛等应激状态时由垂体大量分泌，释放入血;T-AOC可反映机体酶及非酶促体系总抗氧化能力水平。GH为应激因子，当机体处于手术创伤、疼痛刺激等应激状态时，糖原分解增加，GH降低。通过联合监测血清β-EP、T-AOC、GH水平，可直观反映机体的整体应激反应状态，对于评估机体损伤程度具有一定价值。本研究结果显示:术后两组血清β-EP水平均较术前提升，血清T-AOC、GH水平均较术前降低，但研究组血清β-EP水平低于对照组，血清T-AOC、GH水平均高于对照组，原因可能为改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术造成的创伤相对腹横纹小切口疝囊高位结扎术更小，对患儿生理功能干扰较小，因而应激反应较轻，表现为应激反应指标变化幅度较小，更利于促进术后机体康复。

综上所述，改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗儿童腹股沟疝具有创伤小、术后康复快等优势，且对氧化应激指标影响较轻，术后并发症少，安全可靠。

参考文献：

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