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婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压患者术后出现延迟拔管的危险因素及其对临床结局的影响

2020-07-04 310 上传者：管理员

摘要：目的探讨导致婴幼儿先天性心脏病(CHD)合并肺动脉高压(PAH)患者术后出现延迟拔管的危险因素及其对临床结局的影响。方法回顾性分析2016年1月至2018年12月在本科行心肺转流(CPB)心脏手术的3岁以内婴幼儿患者,所有诊断均为CHD合并PAH。术后机械通气时间大于24h者纳入延迟组,反之则纳入非延迟组。结果共纳入286例患儿,其中延迟组81例、非延迟组205例。单因素分析结果提示术前肺动脉压力、气管插管及术中CPB时间、自动复跳均与延迟拔管的发生显著相关(P<0.05)。进一步行多因素logistic回归分析,发现术前肺动脉压力、术前气管插管、术后第一日C反应蛋白是延迟拔管的独立危险因素。一旦出现延迟拔管,其ICU停留时间及总住院日将会显著增高(P<0.05)。结论婴幼儿CHD合并PAH会导致延迟拔管进而显著影响患儿的临床预后,通过对其发生的危险因素进行分析,可为优化术后监护提供依据。

关键词：
先天性心脏病
婴幼儿
小儿外科
心肺转流
心脏手术
肺动脉高压
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先天性心脏病已成为我国出生缺陷排名第一的先天畸形，造成巨大的经济和社会负担[1]。目前绝大多数CHD需要进行手术治疗。但是对于婴幼儿患者来讲，其自身器官发育不完善、免疫功能低下，在经过心脏手术的巨大创伤以及心肺转流带来的全身炎性反应后，患儿术后容易出现多器官功能不全等并发症，严重影响临床预后[2]。尤其是对于合并肺动脉高压的CHD患儿，长期的左向右分流使得肺血增多、右心负荷加重，呼吸道正常保护屏障的破坏会增加术后肺部感染等并发症的发生率，延长患儿机械通气时间[3]。而一旦出现延迟拔管，将有可能导致肺水肿、肺不张、呼吸机相关性肺炎等，进一步加重患儿病情[4]。因此，明确婴幼儿CHD合并PAH术后机械通气时间延长的主要影响因素，将有助于提高救治成功率。本文拟通过总结本科收治此类患儿的临床资料，分析术后延迟拔管的危险因素及其对临床结局的影响，从而为优化术后监护提供依据。

1、资料与方法

1.1一般资料及分组

回顾性分析2016年1月至2018年12月在本科行CPB心脏手术的CHD患儿。通过经胸心脏彩超采用三尖瓣返流法对肺动脉压进行估算，肺动脉收缩压大于30mmHg，即可诊断为PAH[5]。本文共纳入286例患儿，纳入标准:(1)术前经心脏彩超检查，诊断为CHD合并PAH;(2)年龄小于3岁的婴幼儿患者;(3)在本科行传统正中开胸CPB下心脏手术。排除标准:(1)介入、侧切口或其他微创心脏手术者;(2)二次手术者;(3)术前已合并严重感染或多器官功能不全者;(4)临床资料收集不全。根据患儿术后机械通气时间长短，包括气管插管及气管切开、大于24h者纳入延迟组(n=81)，反之则纳入非延迟组(n=205)[6]。年龄19.1(10.8,27.2)月，最小为出生后21d。男性138名。体重12.0(9.1,14.5)kg。再次气管插管者只针对术后第一次机械通气的数据进行分析。

1.2收集指标

术前基本信息:年龄、性别、体重、肺动脉压力、经皮血氧饱和度、肺部感染、左室射血分数、气管插管。采用CHD手术风险调整-1(RiskAdjustmentforCongenitalHeartSurgery-1,RACHS-1)评分对手术的复杂程度进行分级[7]。术中临床资料:CPB时间、主动脉阻断时间、自动复跳、二次转机。记录术后当天心包纵膈引流量。术后第一天清晨抽取静脉血，送本院检验科进行常规检测，收集白细胞、血红蛋白、血尿素氮、肌酐、白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、B型钠尿肽、C反应蛋白等指标。统计患者术后ICU停留时间、总住院日、死亡率。

1.3统计分析

采用SPSS22.0进行统计分析。正态分布计量资料以均值±标准差(珋x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验;非正态分布计量资料以中位数(Q1,Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验。以可能的危险因素作为自变量，进行logistic回归分析，计算优势比(oddsratio,OR)及95%置信区间，分析术后延迟拔管的独立危险因素。当P<0.05时认为存在统计学差异。

2、结果

2.1一般信息

本组患儿机械通气时间34.3(21.8,45.2)h，最短为术后2h，最长为术后395h。单纯简单CHD(包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭)170例，占59.4%，合并二尖瓣关闭不全45例，肺静脉异位引流29例，房室间隔缺损23例，主动脉弓缩窄10例，三尖瓣下移畸形5例，右室双出口2例，大动脉转位2例。

2.2危险因素

婴幼儿CHD合并PAH术后延迟拔管的危险因素见表1。术前肺动脉压力、术前气管插管、术中CPB转流时间、自动复跳均与延迟拔管的发生显著相关(P<0.05)。术前因素包括年龄、性别、体重、SO2、肺部感染、LVEF;术中因素包括RACHS-1评分、主动脉阻闭时间、二次转机;术后因素包括白细胞、血红蛋白、BUN、Cr、Alb、AST、ALT、TBil、BNP、CRP，均在两组中无显著差异。P<0.1的相关因素共有9个，分别为肺动脉压力、SO2、肺部感染、术前气管插管、CPB转流时间、主动脉阻闭时间、自动复跳、BNP、CRP，进一步行多因素logistic回归分析显示(表2)。术前肺动脉压力、术前气管插管、术后第一日CRP为延迟拔管的独立危险因素。

表1术后延迟拔管的单因素分析项目

表2术后延迟拔管的logistic回归多因素分析

2.3临床结局

婴幼儿CHD合并PAH术后出现延迟拔管，其ICU停留时间(P=0.007)、总住院日(P=0.039)均显著高于非延迟拔管患者，而两组的死亡率未有显著性差异(P=0.463)。见表3。

表3延迟拔管对临床结局的影响

3、讨论

PAH为CHD的常见合并症，其发病率及病死率均较高。当心内畸形存在时，会造成血液左向右流动，肺动脉血流量的长期增加引起肺血管内膜纤维增生、管腔狭窄，造成肺血管重建、肺阻力进行性升高，临床常表现为反复的肺部感染以及低氧血症。若心内畸形得不到有效纠正，当肺动脉压力超过体循环压力时则形成艾森曼格综合征，患者失去手术机会[8]。因此，在临床上绝大多数的CHD患儿需在婴幼儿期就行心脏手术矫治。婴幼儿CHD患者在经历CPB手术后，由于炎性介质的大量释放，会对全身各个系统造成一定的损伤，并且血管通透性增加、细胞内液外渗，能够加重肺间质水肿，使肺表面活性物质减少，肺血管阻力增加，肺顺应性降低。缺血再灌注引起的氧自由基蓄积也会进一步加重肺损伤[9,10]。此外，PAH患儿往往会出现肺血管扩张，进而压迫临近气管导致气体输送异常，增加气道阻力。因此，肺功能异常是婴幼儿CHD合并PAH术后常见的并发症。

CPB心脏手术的患者术后均需行机械通气治疗，通过维持较高的血氧饱和度，保证组织及器官供氧，降低心脏的后负荷，并较少呼吸做功，改善患者的心肺功能，维持血流动力学稳定。然而，过度延长的机械通气会增加患儿院内感染的风险，以及肺不张、肺水肿、气道损伤等并发症，增加住院时间及费用，与不良预后密切相关[11,12]。本文的结果也提示术后延迟拔管会增加患儿的ICU停留时间及总住院日。针对婴幼儿CHD合并PAH患者，笔者前期研究了影响其术后机械通气时间的主要因素，结果证实CPB时间、术后低心排血量综合征、呼吸机相关性肺炎、肺动脉压力等与机械通气时间有关[13]。本研究进一步对术后延迟拔管的危险因素进行分析，发现术前肺动脉压力、术前气管插管、术后第一日CRP是延迟拔管的独立危险因素。合并重度PAH的患儿围术期肺损伤也较重，术后会因缺氧、容量控制、酸碱失衡等诱因出现肺高压危象，术后早期常需深度镇静镇痛，并且需要使用多种药物联合治疗，这就决定了此类患儿术后会接受长时间的机械通气。术前就已行气管插管提示患儿肺功能较差，可能合并有严重的肺部感染或支气管狭窄等，也可能与重度PAH引起的低氧血症有关。因此，术后往往需要延长呼吸机治疗时间来改善心肺功能及低氧血症。虽然CRP是一种急性期的炎性标志物，但是其也可作为心脏术后不良事件的独立预测因子[14,15]，术后早期的CRP升高提示患儿全身损伤重，有可能会造成对呼吸机的过度依赖。因此，通过对延迟拔管的危险因素进行分析，可以进行针对性的干预和治疗，来改善患者的临床结局。比如，在术前可以加强患儿肺功能的改善，充分纠正肺部感染，积极采用靶向药物降肺动脉压治疗，术中注重加强心肌及多器官保护等。

综上所述，婴幼儿CHD合并PAH术后延迟拔管会显著影响患儿的临床预后，通过对其发生的危险因素进行分析及干预，将会有助于术后恢复。然而，对于重度PAH患儿，术后过早撤机也同样会诱发肺高压危象，导致再次插管，对患儿造成更大的损伤，而适当地延长机械通气时间、合理使用呼气末正压、应用肺保护性通气，维持足够的氧合也会对患儿产生有利效应[11]。因此，如何进一步改进机械通气策略、把握撤机指征、明确机械通气维持时间，仍是未来需研究的内容。

参考文献：

[1]中华医学会胸心血管外科学分会,中华医学会小儿外科学分会心胸外科学组,国家心血管病中心先天性心脏病专业委员会,等.中国心脏出生缺陷围产期诊断和临床评估处置专家共识[J].中华小儿外科杂志,2018,39(3):163-170.

[10]李丹,卢仲毅.217例先天性心脏病患儿术后机械通气时间的影响因素分析[J].重庆医学,2013,42(28):3379-3381.

[11]黄建成,李红英,魏巍.婴幼儿先天性心脏病伴肺动脉高压术后机械通气的策略[J].湖南中医药大学学报,2012,32(4):40-42.

[13]蒋利,闫洪涛,丁盛,等.婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后机械通气时间的影响因素分析[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(10):581-584.

[14]李斌晨,汤楚中.肌钙蛋白､利尿钠肽和C反应蛋白对心脏手术远期疗效的预测价值[J].中国基层医药,2013,20(16):2419-2422.

何思毅,王宪颖,殷小强,卢忠杰,陈杰,刘敬臻,张近宝.婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后延迟拔管的危险因素分析[J].中国体外循环杂志,2020,18(01):17-20.