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儿童系统性红斑狼疮并发糖尿病临床特点及相关因素分析

2024-05-16 28 上传者：管理员

摘要：目的分析儿童系统性红斑狼疮(SLE)并发糖尿病的临床特征，探讨SLE并发糖尿病的独立危险因素。方法选取2016年1月至2022年6月于肾脏内科住院的SLE并发糖尿病患儿为糖尿病组，同期住院未合并糖尿病的SLE患儿为对照组，收集两组患儿的临床资料，分析SLE并发糖尿病的危险因素。结果纳入SLE合并糖尿病患儿15例(7.4%)，男5例、女10例。糖尿病中位发病年龄12.0(11.0～13.0)岁，发生糖尿病时SLE中位病程为25.5(11.5～92.5)天，中位空腹血糖为11.3(10.8～13.2)mmol/L。有糖尿病家族史6例。发生糖尿病时10例患儿足量激素(醋酸泼尼松2 mg•kg-1•d-1，最大量≤60 mg/d)使用中。对照组纳入SLE患儿151例(男42例、女109例)。与对照组比较，糖尿病组年龄较大，收缩压和舒张压较高，胆固醇、尿酸水平较高，高密度脂蛋白水平较低；收缩压异常升高，胆固醇、尿酸异常升高，高密度脂蛋白异常降低以及有家族史的患儿比例较高；尿蛋白转阴时间较长，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析发现，年龄，糖尿病家族史，尿酸、胆固醇水平升高，高密度脂蛋白水平降低是SLE并发糖尿病的独立危险因素(P<0.05)。结论如SLE患儿年龄偏大，有糖尿病家族史，伴有高水平胆固醇、低水平高密度脂蛋白及高尿酸血症，需注意监测血糖，警惕继发性糖尿病的发生。

关键词：
糖代谢紊乱
糖尿病
系统性红斑狼疮
脏器损伤
自身免疫
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儿童系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫性疾病，与成人相比，儿童更易发生重要脏器损伤。糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一组以糖代谢紊乱为主要临床表现的综合征，是遗传及环境因素共同作用引起的。SLE患者可能出现胰高血糖素水平升高、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能降低[1]，同时由于糖皮质激素的长期使用，导致糖尿病的发生风险升高，而糖尿病可增加SLE发生终末期肾病的风险[2]。对于SLE并发糖尿病患儿，如何早期发现、规范管理，也是儿科医师面临的问题。本研究通过收集肾内科住院的SLE并发糖尿病患儿的临床资料，以了解儿童SLE并发糖尿病的临床特点，以期发现高危因素，提高儿科医师对此病的认识。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2016年1月至2022年6月于西安市儿童医院肾脏内科住院的SLE并发糖尿病患儿作为糖尿病组。纳入标准：①明确诊断为SLE且行肾活检的患儿；②治疗期间有血压、血糖、血脂等监测指标，临床资料完整。排除标准：①患SLE之前确诊有糖尿病或糖耐量异常的患儿；②未规律随诊的患儿。

选取同期住院的、临床资料完整、行肾脏病理检查的SLE患儿作为对照组。研究期间对照组患儿均有规律的血糖监测，即每天空腹血糖及随机血糖监测至少各1次，且连续监测>2天。对照组患儿监测血糖值均正常，且均无糖尿病的临床表现。

本研究获得医院医学伦理委员会批准（伦理批号：20230031）。

1.2方法

1.2.1临床资料收集

通过医院的电子病历系统收集两组患儿的性别、年龄、身高、体重、血压、家族史（一级亲属中有糖尿病家族史或母孕期间有糖尿病史）、SLE病程、临床表现及激素和免疫抑制剂使用情况等资料，并收集患儿的实验室检查，通过门诊、电话随访患儿的血糖、尿蛋白转阴等预后情况。随访时间规定：出院后至2个月每两周随访1次；出院后3～6个月，每1个月随访1次；出院6个月后，若血糖正常且无SLE活动表现，每3个月随访1次。最后一次随访时间为2022年6月1日。

1.2.2相关疾病诊断标准

①SLE诊断：依据1997年美国风湿病学会（ACR）提出的诊断修订标准及2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的SLE诊断及分类标准[3,4]。SLE活动度判断标准依据系统性红斑狼疮疾病活动度指数（systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI）评分表[5]。②糖尿病诊断参考中国儿童糖尿病标准化诊断与治疗专家共识[6]，符合下述条件之一可诊断：空腹血糖≥7.0 mmol/L；口服糖耐量负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；随机血糖≥11.1 mmol/L且伴糖尿病症状体征。符合上述标准但无症状的患儿在随后的1天重复检测，以明确诊断。③高血压诊断：依据中国高血压防治指南2018修订版[7]，同性别、年龄和身高儿童血压≥P95诊断为高血压。④超重/肥胖的诊断根据《中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识》[8]，年龄≥2岁的使用体质指数（body mass index,BMI）判断，分别参考2～5岁及6～18岁超重及肥胖的BMI参考界值来判断。

1.3统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，非正态分布的以M(P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用多因素logistic回归分析SLE并发糖尿病的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 SLE合并糖尿病患儿临床资料分析

研究期间于肾脏科就诊的SLE患儿共202例，其中符合糖尿病组纳入标准的患儿15例（7.4%），男5例、女10例。其余187例SLE患儿，其中24例未规律监测血糖，9例未行肾穿刺活检术，3例出院后未规律随访，最终151例患儿纳入对照组。

糖尿病中位发病年龄12.0(11.0～13.0）岁，发生糖尿病时SLE中位病程为25.5(11.5～92.5）天，有糖尿病家族史6例。15例患儿中1例肥胖，1例超重，中位BMI为18.2(17.7～19.6) kg/m2。糖尿病组SLE确诊时中位SLEDAI为18.0(13.0～20.0）分。15例患儿均无多饮、多尿、消瘦等临床表现，均为常规行血糖监测发现血糖升高，均未合并酮症酸中毒；中位空腹血糖为11.3(10.8～13.2) mmol/L。15例患儿均在入院时且未使用激素前监测血压，5例合并高血压，发生糖尿病时10例患儿足量激素（醋酸泼尼松2 mg·kg-1·d-1，最大量≤60 mg/d）使用中，其余5例醋酸泼尼松用量为0.5～0.8 mg·kg-1·d-1。

15例患儿中8例合并高胆固醇血症，9例有高密度脂蛋白降低，10例有高尿酸血症，15例患儿均有糖化血红蛋白升高，均无C肽及胰岛素降低，其中2例患儿行胰岛素抗体检查均正常。12例肾脏病理提示为毛细血管内增生型、Ⅳ级，3例为局灶增生型。

并发糖尿病的15例患儿中1例患儿放弃治疗，7例给予胰岛素，中位剂量为0.8(0.75～1.05) U/(kg·d),7例仅饮食控制后血糖控制；血糖恢复正常的中位时间为21.0(12.0～70.0）天，其中5例患儿停用胰岛素，2例患儿仍在胰岛素治疗中。

2.2糖尿病组与对照组临床特征比较

与对照组比较，糖尿病组年龄较大，收缩压和舒张压较高，胆固醇、尿酸水平较高，高密度脂蛋白水平较低；收缩压异常升高，胆固醇、尿酸异常升高，高密度脂蛋白异常降低以及有家族史的患儿比例较高；尿蛋白转阴时间较长，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

2.3多因素logistic回归分析SLE合并糖尿病发生的危险因素

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析发现，年龄，有糖尿病家族史，尿酸、胆固醇水平升高，高密度脂蛋白水平降低是SLE并发糖尿病的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

表1糖尿病组与对照组临床资料比较

表2糖尿病组与对照组实验室检查及转归比较

3、讨论

SLE可产生多种抗体，如胰岛素受体抗体，可与胰岛素受体结合，导致胰岛素抵抗，从而引起血糖异常。同时，糖皮质激素为治疗儿童SLE的主要药物，激素可通过增加葡萄糖的异生，降低个体对胰岛素的敏感性等多种机制引起血糖升高[9]。有研究显示，既往无糖尿病的患者，若外源性给予中到大剂量激素，引起血糖升高的比例可达50%～70%[10]。SLE并发糖尿病的发生率较低，相关成人研究显示485例SLE患者中9例并发糖尿病（1.9%），其中1型糖尿病3例，2型糖尿病4例，糖皮质激素引起的糖尿病2例[11,12]。然而儿童SLE并发糖尿病的报道例数较少，且多数为个案报道，本组病例中糖尿病的发生率为7.4%。相关研究对罹患风湿性疾病且前期无糖尿病的150例患者，在激素治疗>3个月后进行糖耐量实验，结果只有68%的患者糖耐量正常[13]。故对于使用激素的SLE患儿需常规进行血糖监测，评估患儿血糖情况。

继发性糖尿病指由于某些特定疾病（如内分泌疾病、遗传性疾病等）或某些药物（如糖皮质激素）等相关因素引起的糖尿病。糖尿病可作为原发疾病的特殊表现或重要组成部分。文献显示，我国糖尿病的患病率为12.8%，继发性糖尿病占17%[14]。本研究15例患儿在SLE病程8～270天出现糖尿病，且均无C肽及胰岛素降低，故考虑为继发性糖尿病。既往研究显示，激素继发糖尿病为剂量依赖性，有文献报道，小剂量糖皮质激素使用时，糖耐量试验正常组与异常组无差异[13]。本研究中，66.7%的患儿发生糖尿病时正处于大剂量激素使用期间，均无多饮、多尿、消瘦等表现，提示大剂量激素使用可能会诱发血糖异常，因临床表现不典型，需注意血糖监测。糖尿病可引起酮症酸中毒，国外有继发性糖尿病并发酮症酸中毒的报道[15]，本研究虽无糖尿病酮症酸中毒病例，但临床医师需监测尿常规及血气分析，加强对此类患儿的管理，减少并发症的发生。

BMI升高为2型糖尿病的高危因素之一[16]，本研究中仅1例患儿为超重，1例为肥胖，与对照组无差异，提示应有其他因素参与儿童SLE并发糖尿病的发病机制。本研究患儿的BMI虽无明显升高，但存在代谢指标异常。有文献报道，多数糖尿病患者伴有不同程度的血脂异常[17]，糖尿病时出现血脂异常，可能与胰岛素抵抗有关，胰岛素抵抗可导致脂肪代谢障碍或紊乱，从而引发患儿血脂水平异常。既往曾有研究显示，成人SLE继发糖尿病高危因素为老年、糖尿病家族史[18]，本研究logistic回归分析显示高水平胆固醇、低水平高密度脂蛋白为糖尿病发生的危险因素，提示合并血脂异常更易出现糖尿病，对于合并血脂异常的SLE患儿更应该积极监测血糖。胰岛素抵抗为高血糖与高血压的共同病理学基础，已有研究显示，高血压为糖尿病前期的危险因素[19]，糖尿病前期合并高血压可能会增加糖尿病发生的风险，而较低的收缩压可能促进糖尿病前期患者的血糖向正常逆转[20]。我国一项研究显示，收缩压波动于130～140 mmHg的人群，与收缩压120～130 mmHg的人群比较，发生糖尿病的风险更高[21]。本研究中糖尿病组收缩压及舒张压均高于对照组，但高血压并非糖尿病发生的高危因素，可能与样本量少有关，还需要大样本研究来探究SLE并发糖尿病的高危因素。高水平的血尿酸可能激活氧化应激、诱导内皮功能障碍等，有研究显示高尿酸水平与糖尿病、高血压等代谢异常相关[22]，高尿酸可降低内皮细胞一氧化氮的生物利用度，而内皮细胞一氧化氮的降低可能诱导胰岛素抵抗，本组研究高水平尿酸为SLE患儿并发糖尿病的危险因素，与相关研究报道一致。

表3多因素logistic回归分析SLE合并糖尿病发生的高危因素

继发性糖尿病有可逆性的特点，经降糖药和胰岛素治疗后大部分患儿血糖可恢复正常[23]，本研究中有7例仅饮食控制，血糖得到控制，提示健康合理饮食在糖尿病治疗中的重要性。药物治疗方面，虽有研究显示二甲双胍对青少年的血糖控制率似乎比成年人更高，但研究也显示青少年对二甲双胍单药治疗或胰岛素后加用二甲双胍治疗的反应较差，β细胞功能下降比给予相同治疗的成年人更快[24]。胰岛素有拮抗激素的作用，而且可纠正代谢紊乱，目前仍为治疗儿童糖尿病的首选药物，本研究中7例给予胰岛素治疗后血糖均控制。本研究中糖尿病组与对照组尿蛋白转阴天数差异有统计学意义，提示糖尿病有可能加重原发疾病，影响预后。

综上，继发性糖尿病临床表现不典型，易导致漏诊误诊，持续高血糖可能导致免疫球蛋白功能下降，降低机体的免疫应答，可能加重基础疾病，影响远期预后。SLE患儿若年龄偏大，伴有高水平胆固醇、低水平高密度脂蛋白或高水平尿酸，应警惕继发性糖尿病的发生，在使用激素的过程中应加强血糖监测，有利于早期诊断，防止并发症的产生，以提高原发疾病治疗的安全性。

参考文献:

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基金资助:陕西省重点研发计划:一般项目-社会发展领域(No.2022SF-263);

文章来源:李志娟,包瑛,黄惠梅,等.儿童系统性红斑狼疮并发糖尿病临床特点及相关因素分析[J].临床儿科杂志,2024,42(05):419-424.