脑卒中是一种急性脑血管病[1]，其全球终生患病率为18.3%，是导致全球成年人残疾的第三大原因[2]。脑卒中可导致患者遗留认知障碍[3]、运动障碍[4]等，这些后遗症是导致患者残疾和死亡的主要原因[5-6]。行走能力已经成为脑卒中患者能否重返社会活动的一个主要评估指标[7]。研究显示，早期运动康复可以提高脑卒中患者的生存质量[8-9]。目前临床上脑卒中患者多接受单任务运动康复训练，虽然其可有效改善患者的肢体运动功能，但仅有60%～80%的接受单任务运动康复训练的脑卒中患者可以在无人协助的情况下步行，且部分患者出院后仍存在步态功能减退，其跌倒风险较高[10]。双重任务训练被认为是一种新型的康复手段[11]，其中认知-运动双重任务训练是在执行运动任务的同时进行认知任务，可以有效改善脑卒中后患者的步态平衡、姿势控制能力[12-14]。但目前临床实践中缺乏统一的、完善的、准确的证据来指导认知-运动双重任务训练的开展，因此，本研究总结脑卒中患者认知-运动双重任务训练的最佳证据，以期为制定适合我国的脑卒中患者认知-运动双重任务训练方案提供循证依据。本方案已在上海市循证护理中心进行注册(注册号：ES20233772)。

1、资料与方法

1.1 确立问题

采用上海复旦大学JBI循证护理中心的问题开发工具PIPOST构建循证问题[15]，证据应用的目标人群(population，P)为脑卒中患者；干预措施(intervention，I)为认知-运动双重任务训练；应用证据的专业人员(professional，P)为多学科康复护理团队，包括医生、康复师和护士等；结局指标(outcome，O)为步态特征、起立-行走计时测试(Timed Up and Go Test，TUG)结果、Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)评分、Fugl-Meyer运动功能评估量表(FMA)评分、日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL)评分；证据应用场所(setting，S)为神经内科病区和脑卒中康复中心；证据类型(type of evidence，T)为指南、系统评价、最佳证据、随机对照试验。

1.2 检索策略

由2名研究人员分别按照“6S”循证资源金字塔证据模型[16]，采用计算机检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网、新西兰指南工作组网站、英国国家卫生与临床优化研究所网站、苏格兰院际指南网、澳大利亚国家卫生医学研究理事会网站、美国国立指南网、加拿大安大略省注册护士协会网站、医脉通、梅斯医学网站等指南网站，美国心脏协会网站、中国卒中学会网站、美国卒中协会网站等专业学会网站，Web of Science、PubMed、OVID、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库等数据库中关于脑卒中患者认知-运动双重任务训练的文献，检索时限从建库至2024年10月。中文检索词包括：“脑卒中”“脑血管疾病”“脑梗死”“脑栓塞”“中风”“脑缺血”“脑出血”“脑梗塞”“认知”“认知训练”“认知功能”“认知能力”“认知障碍”“步行”“步态”“平衡”“运动”“跌倒”“姿势”“双重任务”“双任务”“指南”“系统评价”“Meta分析”“最佳证据”“随机对照试验”；英文检索词包括：“cerebral infarction”“cerebral hemorrhage”“cerebrovascular disease”“cerebrovascular accident”“apoplexy”“cerebrovascular stroke”“cerebral ischemia”“stroke”“cognitive motor dual-task training”“cognitive-motor dual-task”“cognitive-motor dual-task interference”“CMDT”“cognitive dual task gait training”“cognitive-motor interference”“dual-task interference”“multitasking behavior”“multitasking”“multi-tasking behavior”“dual-tasking”“dual tasks”“dual task”“dual-task paradigm”“guideline”“consensus”“recommendation*”“best practice”“statement”“systematic review”“meta-analysis”“summary of evidence”“evidence summar*”“randomized controlled trial”。以主题词结合自由词构建检索式。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为脑卒中患者；(2)研究内容涉及认知、运动相关训练的各项干预措施；(3)中文/英文文献；(4)文献类型为指南、系统评价、最佳证据、随机对照试验。排除标准：(1)无法获取全文或信息不全、重复发表的文献；(2)会议论文、观察性研究、回顾性研究、文献综述；(3)结果指标不完全符合或结局指标不明确的文献；(4)低质量文献。

1.4 文献筛选及内容提取

由2名研究人员独立阅读文献题目、摘要、全文以筛选文献，如遇分歧则由2名研究人员讨论或咨询第3方确定。以表格的形式列出纳入文献的基本特征，包括第一作者、发表年份、国家、文献类型、文献来源、文献主题。

1.5 文献质量评价

(1)由4名研究人员采用《指南研究与评价(AGREEⅡ)工具》对指南进行质量评价[17]，本研究仅纳入A级推荐和B级推荐的指南。(2)由2名研究人员采用《澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价标准(2016版)》对系统评价进行质量评价[18]，共包括11个条目，每个条目包含“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项。

1.6 证据汇总与分级

由2名研究人员独立对纳入文献进行证据提取及整合，采用《JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)》[19]进行证据等级、推荐级别评价，证据等级分为1～5级，1级是最高级别，5级是最低级别；推荐级别分为A级(强推荐)和B级(弱推荐)。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献970篇，剔除重复文献，依次阅读题目、摘要和全文后获得文献12篇[12-14，20-28]，包括7篇指南[20-26]、5篇系统评价[12-14，27-28]，文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

图1 文献检索流程

纳入的7篇[20-26]指南中，3篇[20，22，25]推荐级别为A级，4篇[21，23-24，26]推荐级别为B级，见表2。

2.2.2 系统评价的质量评价结果

纳入的5篇[12-14，27-28]系统评价中，ZHANG等[13]研究的条目7被评为“不清楚”，其余均被评为“是”，见表3。

2.3 证据汇总与分级结果

最终形成了脑卒中患者认知-运动双重任务训练的最佳证据，其包括构建多学科团队、入院后评估、干预时机、干预频率和时间、认知训练内容、运动训练内容、注意事项、效果评价、健康教育和出院后康复10个方面共51条证据，见表4。

3、讨论

3.1 构建多学科团队及入院后评估

本研究第1～10条证据阐述了对脑卒中患者实施认知-运动双重任务训练前应构建多学科团队，并进行评估。脑卒中患者可能会遗留一系列功能性问题，如认知障碍[3]、运动障碍[4]等。构建跨学科的康复团队，专业人员可以根据患者的病情和临床表现进行全面的、个性化的、精准的评估与筛查，并确保患者符合康复训练的指征，这有助于患者能够更加安全有效地完成康复训练。康复训练前，建议选择标准化工具对脑卒中患者进行认知功能评估、步行能力评定，明确患者神经功能损伤的严重程度，同时考虑患者的偏好和康复目标后制定个性化的康复训练方案。《中国脑血管病临床管理指南(节选版)：卒中康复管理》[24]建议，在康复训练前后，对脑卒中患者进行三维步态分析可以采集步态指标，量化脑卒中患者步态异常的严重程度，评估认知-运动双重任务训练的可行性，进而提高脑卒中患者步态平衡能力的康复效果。同时，建议在康复训练前后评估脑卒中患者ADL，其可在一定程度上反映患者认知和运动的综合能力，推荐使用Barthel指数或改良Barthel指数[24]，并根据评估结果采取相应的康复训练方案。

3.2 认知-运动双重任务训练方案的实施

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入指南的质量评价结果

表3 纳入系统评价的质量评价结果

本研究第11～35条证据是认知-运动双重任务训练的核心内容，包括干预时机、干预频率和时间、认知训练内容、运动训练内容、注意事项。脑卒中患者应积极进行早期康复运动训练，一般在脑卒中发病后24～48 h进行[20，24-25]。脑卒中患者推荐采取坐、站、迈、走等渐进式运动训练并进行重复性练习，这可有效改善患者的运动功能以及步速、步频、步幅、步长、步态对称性和ADL[20-23，25]。渐进式有氧运动有利于改善脑卒中患者的心血管系统和认知功能，同时加入认知训练(如注意力及计算力训练、定向力训练、短时记忆力训练、执行能力训练等)可以提升患者的执行功能、注意力、记忆力等，改善患者的步态[21，23]。运动训练时间推荐≥3 h/d，持续时间≥5 d，认知训练时间推荐≥3 min/次，≥3次/周，总训练时间≥20 h[23，25-26]。系统评价推荐，认知-运动双重任务训练30～40 min/次，3～5 d/周，持续4～8周[12-14，27-28]，训练期间应监测心率和血压，同时可采用信息技术等手段对认知训练的完成情况进行实时监测，以确保安全和达到目标运动强度[23-24，26]，还可以考虑使用相互竞争手段来激励脑卒中患者进行自我指导[25]，可以让患者熟悉康复训练内容，这有助于患者出院后进行居家康复训练。在康复训练过程中，临床医护人员应考虑患者偏好，选择合适的训练类型、强度和频率，同时通过相关指标的评估、询问患者的感受来判断康复训练的有效性，多学科团队应每周进行一次评估，定期制定康复训练计划，以确保康复训练可以满足患者的需求[25]。

3.3 效果评价及健康教育

本研究第36～39条证据阐述了脑卒中患者实施认知-运动双重任务训练后的效果评价，评估工具包括TUG、三维步态分析、Barthel指数或改良Barthel指数等。TUG操作便捷，可快速筛查脑卒中患者的步行能力及平衡能力[29]，而三维步态分析可评估脑卒中患者的步行能力，通过客观的生物力学数据反映患者步态损伤程度[30]。脑卒中患者步行能力和认知功能的改善可有效提升其ADL，而Barthel指数或改良Barthel指数可有效测定患者的ADL，还可反映认知-运动双重任务训练对脑卒中患者步态和认知功能改善的效果[31]。指南建议，使用双重任务评价工具来评估脑卒中患者在现实世界中的步行情况[25，32]，研究推荐使用双任务行走计时(dual-task walking，DTW)测量认知-运动双重任务训练对脑卒中患者平衡和步行能力的影响[33]。相较于TUG，DTW更符合患者日常生活的真实场景[34]。本研究第40～42条证据提示需要对脑卒中患者及照顾者进行健康教育，访视家庭环境及访谈家庭情况，这是出院后康复的关键步骤。脑卒中患者可根据社区、家庭条件来选择出院后居家康复训练、康复中心护理或者远程康复[35]。

3.4 出院后康复

本研究第43～51条证据阐述了脑卒中患者的出院后康复。在临床实践中，建立医院-社区-家庭一体化康复体系有助于改善脑卒中患者远期康复结局，其中居家康复训练被认为是出院后康复训练的首选模式[36]，住院期间多学科团队应督促患者将康复训练中获得的技能运用到日常生活中，以便出院24 h内开始居家康复训练，居家康复训练的时间及强度应与住院期间相同，同时对患者进行定期随访，可以选择门诊随访或微信每日反馈，并根据患者情况调整训练强度与内容，做到连续性康复服务。

表4 脑卒中患者认知-运动双重任务训练最佳证据

4、结论

综上所述，本研究总结了脑卒中患者认知-运动双重任务训练的最佳证据，其包括构建多学科团队、入院后评估、干预时机、干预频率和时间、认知训练内容、运动训练内容、注意事项、效果评价、健康教育和出院后康复10个方面共51条证据，这为临床医护人员进行认知-运动双重任务训练提供了循证依据。后续可推进证据的临床验证，形成一套切实可行的本土化方案。

作者贡献：张璐、尹小兵进行文章的构思与设计；尹小兵、马骊进行研究的实施与可行性分析；姜妍、李翔、王桂梅进行资料收集；张璐、王娟进行资料整理；张璐进行论文撰写；张璐、马江平进行论文的修订；尹小兵负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

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基金资助:上海申康医院发展中心市级医院诊疗技术推广及优化管理项目(SHDC22022223,SHDC22023243);

文章来源:张璐,马江平,马骊,等.脑卒中患者认知-运动双重任务训练的最佳证据总结[J].实用心脑肺血管病杂志,2025,33(01):8-14+22.