《中国卒中报告2020(中文版)》[1]指出，卒中已经成为国内位居首位的过早死亡原因，且其发病率呈不断上升趋势[2]。卒中后认知障碍是卒中患者的主要后遗症，包括一系列与认知相关的临床综合征，从轻度认知障碍到痴呆，一般在卒中后3～6个月内表现出来[3]。报道显示，约1/3的卒中患者会发生卒中后认知障碍[4]，如果不及时诊断和干预会进一步发展为痴呆[5]，不仅严重影响患者的生活质量，还给家庭、社会带来沉重负担。虽然药物治疗可以改善卒中后认知障碍，但是长期服药会产生多种不良反应，同时也会加重患者的经济负担[6]，因此有必要寻找替代治疗策略。不同指南和专家共识均强调运动干预对卒中后认知障碍有积极影响[3，7-8]，但是对于运动干预的项目种类、强度、频率目前还未统一，缺乏明确的证据推荐[6]，不利于临床医务人员及患者实施干预。因此本研究应用循证学方法，总结卒中后认知障碍患者运动干预的最佳证据，以期改善患者的认知功能、提高其生活质量。本研究已在复旦大学循证护理中心注册(注册号：ES20232792)。

1、资料与方法

1.1 循证问题的确立

采用上海复旦大学JBI循证护理中心的问题开发工具PIPOST构建循证问题[9]，证据应用的目标人群(population，P)为卒中后认知障碍患者；干预措施(intervention，I)为运动干预；应用证据的专业人员(professional，P)为神经科护理人员、康复治疗师；结局指标(outcome，O)为整体认知功能、肢体功能、平衡能力和日常生活活动能力等；证据应用场所(setting，S)为医院、康复中心、家庭等；证据类型(type of evidence，T)为指南、专家共识、证据总结、系统评价/Meta分析及随机对照试验等。

1.2 文献检索策略

按照“6S”循证资源金字塔证据模型，计算机检索澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健中心、苏格兰院际指南网、UpToDate、美国国立指南文库、BMJ Best Practice、加拿大安大略省注册护士协会网站、加拿大医学会临床实践指南数据库、英国国家卫生与临床优化研究所网站、国际指南协作网、欧洲神经病学学会官网、Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、医脉通、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、维普网等网站或数据库中关于卒中后认知障碍患者运动干预的文献，检索时限从建库至2024年8月。英文检索词包括：“stroke/cerebrovascular accident/cerebral stroke/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/apoplexy/CVA/acute stroke/acute cerebrovascular accident”“cognition/cognitive function/function，cognitive/cognitive dysfunction/cognitive disorder/cognitive impairment/mild cognitive impairment/cognitive decline/dementia”“exercise/physical exercise/physical activity/aerobic exercise/isometric exercise/training/sports/exercise therapy/Tai Ji/Tai-ji/Taijiquan/Baduan Jin exercise”；中文检索词包括：“卒中后认知障碍/卒中后痴呆/卒中后认知异常/脑卒中/脑梗死/脑血管意外”“认知功能/认知/注意力/记忆力/执行功能”“运动/体育锻炼/有氧运动/阻力训练/活动/太极拳/八段锦”。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为卒中后认知障碍患者；(2)干预措施为运动干预(包括有氧运动、无氧运动等)；(3)证据类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价/Meta分析及随机对照试验。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)无法获取全文的文献；(3)非中、英文文献；(4)质量低的文献。

1.4 文献筛选及内容提取

由两名经过循证护理培训的研究人员根据文献纳入与排除标准独立筛选文献，筛选过程中如遇分歧，请第三名研究人员进行讨论。以表格形式列出纳入文献的基本特征，包括第一作者、发表年份、文献类型、文献来源和文献主题。

1.5 文献质量评价

(1)采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》对指南进行质量评价[10]，由4名神经专科领域专家分别独立进行评价，本研究选取A级推荐和B级推荐指南。(2)采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价工具(2016版)对专家共识进行质量评价[11]，其包含6个条目，每个条目评价为“是”“否”“不清楚”“不适用”。(3)采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价工具(2016版)对系统评价/Meta分析进行质量评价[11]，其包含11个条目，每个条目评价为“是”“否”“不清楚”“不适用”。(4)采用证据总结评价工作表[12]对证据总结进行质量评价，其包含10个条目，每个条目评价为“是”“部分是”“否”。(5)采用Cochrance偏倚风险评估工具[13]对随机对照试验进行质量评价，其包括7个条目，每个条目评价为“低风险”“不清楚”“高风险”。

1.6 证据提取与证据等级评价

由两名经过循证护理培训并且有神经外科工作经验的研究人员精读文献并提取和汇总证据，汇总原则：若内容一致，选择符合专业表达且精简易懂的证据；若内容冲突，则遵循级别高、质量优、权威高的证据优先原则。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[14]将证据等级分为5级。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献3 396篇，剔除重复文献，依次阅读题目、摘要和全文后获得文献21篇[3，7-8，15-32]，包括11篇系统评价/Meta分析[20-28，31-32]、4篇指南[7-8，15-16]、2篇专家共识[3，17]、2篇证据总结[18-19]、2篇随机对照试验[29-30]。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

纳入的4篇[7-8，15-16]指南中，2篇[15-16]推荐级别为A级，2篇[7-8]推荐级别为B级，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识

纳入的2篇专家共识[3，17]中，1篇[3]所有条目被评为“是”；1篇[17]条目5被评为“否”，其余条目被评为“是”。

2.2.3 证据总结

纳入的2篇证据总结[18-19]中，1篇[18]所有条目被评为“是”；1篇[19]条目4被评为“否”，其余条目被评为“是”。

2.2.4 系统评价/Meta分析

纳入的11篇系统评价/Meta分析[20-28，31-32]中，1篇[26]条目9被评为“否”，其余条目被评为“是”；1篇[28]条目9被评为“不清楚”，其余条目被评为“是”；2篇[23-24]条目7和条目9被评为“不清楚”，其余条目被评为“是”；3篇[20-22]条目7被评为“不清楚”，条目9被评为“否”，其余条目被评为“是”；4篇[25，27，31-32]所有条目被评价为“是”，见表3。

表3 纳入系统评价/Meta分析的质量评价结果

2.2.5 随机对照试验

纳入的2篇随机对照试验[29-30]中，1篇[29]条目1、2、4被评为“不清楚”，条目3被评为“高风险”，其余条目被评为“低风险”；1篇[30]条目3被评为“高风险”，条目5被评为“不清楚”，其余条目被评为“低风险”。

2.3 证据提取与证据等级评价结果

最终形成了卒中后认知障碍患者运动干预的最佳证据，其包括运动干预必要性、运动干预前评估、运动干预治疗原则、运动干预处方(方式、强度、频率、注意事项)、运动干预效果评价5个方面共31条证据，见表4。

表4 卒中后认知障碍患者运动干预的最佳证据

3、讨论

3.1 运动干预可有效改善卒中后认知障碍患者认知功能

卒中后认知障碍会阻碍患者的康复进程，严重影响患者的生活质量，急需有效措施进行干预[33]。但是目前缺乏理想的药物治疗来逆转卒中后认知功能的下降[6]。运动干预对认知功能的益处已经在动物模型[34]和老年轻度认知障碍患者[35]中得到证实，且具有安全性、可行性、经济性等优点[36]。本研究第2条证据明确了有氧运动可以改善卒中患者注意力、工作记忆认知领域和整体认知能力，主要通过维持交感-迷走神经平衡减少中枢神经系统的损伤，进而改善患者认知功能[37]。本研究第1、3条证据指出：运动干预是卒中后认知障碍的有效治疗方法，可降低轻度认知障碍进展为痴呆的风险。本研究第4条证据说明中医传统功法可以缩短卒中后认知障碍患者P300潜伏时间，提高波幅，改善患者认知功能。具体而言，中医传统功法通过调节气血和改善脑血流，可能直接影响神经元的兴奋性和网络连接性，从而有效改善患者整体认知功能[31]。这一机制为运动干预在卒中后认知障碍康复中的应用提供了重要的科学依据。同时，本研究第5条证据指出：运动干预可以改善卒中后认知障碍患者肢体功能、平衡能力和日常生活活动能力，因此在制定相关干预措施时可以多方面综合考虑，以此发挥运动干预的最大效益。

图1 文献筛选流程

3.2 系统、全面评估卒中后认知障碍患者运动干预前状态

尽管运动干预具有安全性、经济性优点，但运动干预前需要对患者进行系统、全面的评估。本研究第6、7条证据表明：运动干预前的医师评估至关重要，只有在病情稳定且无运动干预障碍的情况下，患者才能参与运动干预。此外，安全性是患者的核心关注点，尤其对于行动不便的人群，需特别考虑跌倒和受伤的风险[17]。因此，制定个性化的运动干预方案时，必须结合风险评估与管理策略，以确保患者在运动干预中既能获得有效的锻炼，又能最大程度地保障安全。同时，本研究第8、9条证据提到运动干预的目标要以人为本，考虑患者的沟通能力以及患者及照顾者的价值观和期望值，减少其他因素的干扰，保障运动干预的效果。

3.3 遵循个体化、有效性、可行性、安全性的原则制定运动干预方案

本研究第10、11条证据总结了运动干预治疗的原则。卒中后认知障碍患者群体差异大，因此运动干预方案要根据个人实际情况制定，同时保证运动干预方案有效可行。安全性是患者运动干预的根本原则，运动干预过程中要提高患者安全意识，避免二次损伤。

本研究第12～25条证据总结了运动干预处方的具体内容。运动干预方式主要是有氧运动和无氧运动以及中医传统功法，具体包括步行、慢跑、骑自行车、练习八段锦、打太极拳、平衡运动、柔韧性训练、抗阻训练等多种形式。研究显示，各种运动干预均对卒中后患者认知功能有一定改善效果[21，24]。与单纯有氧运动或抗阻训练相比，有氧运动联合抗阻训练对认知功能的改善更明显[21]。可能与两种运动干预可相互补充，增强运动干预效果，且可避免常规运动干预的单一、枯燥，增强运动趣味性，提高患者参与运动干预的积极性有关。针对运动干预强度，中等强度有氧运动的效果更好[38]，而高强度有氧运动的效果最差[39]。这可能是因为认知功能的改善伴随着海马脑衍生神经营养因子水平的增加，但是高强度运动会引起更高水平的压力荷尔蒙，可能会降低海马体中大脑衍生的神经营养因子[25]，同时过度运动也可能会导致肌肉酸痛或者疲劳，不利于认知功能康复[40]。因此，制定干预措施时既要保证足够的强度来改善认知功能，又要避免过度运动造成的不良反应。

本研究第18～20条证据推荐了有氧运动、抗阻训练以及中医传统功法的频率及时间，但由于目前关于卒中后认知障碍患者运动干预设计差异较大、样本量较小，所以不能给出统一明确的推荐，因此具体的方案要根据患者实际耐受情况进行调整，结合美国运动医学会(American College of Sports Medicine，ACSM)的建议，每周进行运动干预方案调整，逐步达到最优运动干预处方。现有动物模型研究支持，早期运动干预(卒中后1～7 d)可有效改善认知功能[41]，但是没有足够的证据支持动物模型的最佳敏感期同样适用于人类。本研究第23条证据提出：患者早期开始运动干预时必须谨慎。临床研究也显示，卒中后3个月内进行运动干预的效果并不理想，因为此阶段为患者后脑可塑性的最佳时期，此时首要任务是恢复身体功能和免疫力，而此时进行运动干预可能会阻碍受损脑区的恢复[42]。本研究第24～25条证据再次强调了安全性在运动干预过程中至关重要。在进行运动干预时，确保患者的安全不仅是首要任务，也是实施有效康复的基础。无论是运动干预模式的选择、训练强度的调整，还是专业人员的指导，安全性应贯穿始终。通过密切监测患者的身体反应和健康状况，及时识别并应对潜在风险，可以有效降低运动干预过程中不良事件的发生风险，从而确保患者在安全的环境下获得最佳的康复效果。

3.4 动态多维监测卒中后认知障碍患者运动干预后效果

本研究第26条证据指出了运动干预效果的评价涉及整体认知功能及特定认知领域，如记忆、执行、注意力、视觉空间能力等，通过深入分析特定的认知领域可以帮助研究者理解运动干预对认知功能的具体影响，进而为研究其机制提供依据[43]。本研究第27～30条证据提供了认知功能的评估工具，包括简易智能精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)和安登布鲁克认知检查(Addenbrooke's Cognitive Examination，ACE)，其中MoCA比MMSE和ACE评价整体认知障碍的灵敏度更高[20，25]。除了主观测量量表工具，还包括P300潜伏时间等客观指标，增强了评估的全面性。研究表明，主观指标对运动干预引起的认知功能变化的敏感性不如客观指标，因此两者结合可以更准确地反映认知功能的变化[21]。此外，结局指标不仅限于认知功能，还包括运动功能、平衡功能和日常生活活动能力，多维度评估有助于全面了解患者的康复状况。本研究第31条证据明确了卒中后认知障碍患者的认知功能改变是一个动态过程，运动干预后进行动态效果监测并及时调整运动干预方案可以确保运动干预过程的有效性[3]。因此，未来应加强对运动干预的动态监测和多维度评估，以优化认知功能康复策略并提升患者整体健康水平。

4、结论

综上所述，本研究总结了卒中后认知障碍患者运动干预的最佳证据，其包括运动干预必要性、运动干预前评估、运动干预治疗原则、运动干预处方、运动干预效果评价等方面提供循证依据5个方面共31条证据。但本研究存在一定局限性：(1)本研究纳入文献大多数来源于国外。国内在卒中后认知障碍患者运动干预方面缺乏相关指南。虽然国内外存在文化差异，但是国外开展运动干预的研究质量较高，设计较为严谨，其仍对国内研究具有参考和借鉴意义。(2)本研究只纳入有关运动干预的研究，而临床干预多为联合干预。运动干预是卒中后认知障碍患者认知功能康复的重要非药物疗法之一，临床医护人员在实施联合干预时，可以将运动干预作为重要组成部分。

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基金资助:2022江苏省科技项目(重点研发计划社会发展)面上项目(BE2022668); 2024江苏省研究生实践创新计划项目(SJCX24_0825);

文章来源:刘才艳,靳然,陈敬灏,等.卒中后认知障碍患者运动干预的最佳证据总结[J].实用心脑肺血管病杂志,2025,33(01):15-22.