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辅助生殖类医疗服务价格项目规范落地情况分析

2025-01-07 54 上传者：管理员

摘要：本研究通过检索全国31个省(自治区、直辖市)医疗保障局官网，收集整理辅助生殖类立项指南落地执行相关文件，对项目整合情况进行比较分析。发现辅助生殖类立项指南落地执行情况良好，各省项目整合思路清晰，项目设置具备前瞻性，价格项目基本实现统一。并得出以下结论：医疗服务价格项目立项指南的省级落地执行是规范现行价格项目和临床收费的有效途径，各省应加快落地已发布的立项指南，并结合地区医保基金统筹情况做好医保支付管理。

关键词：
不孕不育
人工干预
医疗服务价格项目规范
立项指南
辅助生殖
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人类辅助生殖技术是指通过医学技术对人的卵子、精子、受精卵和胚胎进行人工干预进行受孕的技术。目前辅助生殖技术是治疗不孕不育的最有效手段之一，其主要分为配子获取、人工授精、体外培养、冷冻保存、胚胎移植及其衍生技术[1]。

1、辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南发布背景

1.1 辅助生殖技术高速发展的政策背景

随着我国生育成本日益增高，老龄化程度不断加深，给社会经济发展带来严峻的挑战。据国家统计局在《中华人民共和国2023年国民经济和社会发展统计公报》中公布的2023年我国出生人口数据显示，全年新出生人口902万人，出生率为6.39‰,人口自然增长率跌至-1.48‰,是新中国成立以来最低水平，生育问题愈发突出。为促进人口长期均衡发展，2021年中共中央、国务院印发了《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》就实施三孩生育政策及配套支持措施提出要求。实施三孩政策以来，释放了许多高龄妇女的生育潜能，由于目前我国群众生育观念转变，婚育年龄推迟，使适龄生育妇女规模下降，未来有生育需求的高龄妇女将越来越多，不孕不育的发生率也将不断上升，辅助生殖市场的需求将愈发凸显。2022年国家发展改革委、国家医保局等多部门联合发布了《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》,强调加强生殖健康服务，指导推动医疗机构通过辅助生殖技术等手段，提高不孕不育防治水平。辅助生殖技术服务的临床应用与医保支付管理，离不开医疗服务立项的基础支撑。2023年国家医保局围绕《深化医疗服务价格改革试点方案》提出的重点任务，编制发布了《辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南(试行)》,以指导地方整合完善辅助生殖类医疗服务价格项目。

1.2 辅助生殖医疗服务价格项目存在的问题

目前已设立的辅助生殖类医疗服务价格项目与临床操作步骤、诊疗部位紧密相关，存在颗粒度过细、兼容性较差、违规收费风险高等问题[2]。患者是医疗服务的购买方，接受诊疗、检查、治疗等医疗服务本质上是一种消费行为，由于医疗信息专业性较强，患者和医院存在信息壁垒，不理解所开具项目的实际含义和具体产出，易产生抱怨情绪。

部分学者研究表示现阶段各地执行着多个版本的医疗服务价格项目规范，医务人员对项目内涵的理解不一致，实际操作执行时普遍出现重复收费、少收费等情况，给部门监管带来一定难度，为弥补项目内涵、计价说明等要素的设计缺陷，亟须对现行价格项目进行规范完善，使价格项目能更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要[3-5]。还有部分学者表示医疗服务价格项目偏少，无法满足群众日益增长的临床需求；对项目的收费范围和收费天数进行限定不合理，将严重影响医疗技术在临床的应用，也无法体现医务人员的技术劳务价值[6-9]。《深化医疗服务价格改革试点方案》提出按照“以服务产出为标准、资源消耗为基础、技术劳务与物耗分离”为基本原则编制医疗服务价格项目规范，传达了未来价格项目管理的新思路[10-11]。还有学者提出医疗服务项目立项本质属于市场准入范畴，其权责配置等级不宜过度下沉[12]。

笔者认为“医疗服务价格项目数量越多越能体现支持医疗技术发展”这一思想失之偏颇，国家医保局编制医疗服务价格项目规范的进程不断加快，其“产出导向”的核心思想能提高项目兼容性，对具备相同服务产出的医疗技术均可照此收费，有效纾解临床收费难题。

2、辅助生殖类医疗服务项目整合情况分析

《价格项目立项指南》是基于《深化医疗服务价格改革试点的方案》中提出的“服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开”的原则研究编制而成的，其与目前并存执行的《全国医疗服务价格项目规范(2001年版)》《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》在立项思路、要素构成等方面有较大区别。《立项指南》的体例框架由项目名称、服务产出、价格构成、加收项、扩展项、计价单位、计价说明共7个要素构成。目前全国各省(自治区、直辖市)执行的现行医疗服务价格项目规范并不统一，绝大部分地区执行的是《全国医疗服务价格项目规范(2001年版)》,使用《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》的地区仍在少数。

因此，在充分考虑临床收费现状和未来HIS收费系统可操作性的基础上，各地在对接《辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南》时，均通过整合指南中的“服务产出”“价格构成”来明确和规范项目内涵。在已落地《辅助生殖类立项指南》的7个省(自治区、直辖市)中，甘肃省、内蒙古自治区尚未公布政府指导价，因此本文仅对广西、河南、吉林、黑龙江、江西5个地区整合规范后的辅助生殖类医疗服务项目进行对比研究，围绕立项指南编制的三大原则对价格项目的整合思路和废止原因进行深入分析。

2.1 价格项目整合到位，各地区已基本统一

价格项目设立的整体情况来看，整合后各地区的辅助生殖类医疗服务价格项目基本保持一致，包含了“取卵术”等12个主项目，“囊胚培养”等4个加收项，对标国家医保局发布的《辅助生殖类立项指南》,贯彻落实以服务产出为导向的核心原则，使价格项目更具兼容性。

以“人工授精”为例，在项目整合前全国大部分地区都有“宫腔内人工授精术”“阴道内人工授精术”“单精子显微镜下卵细胞内授精术”3个收费项目，除北京、甘肃、青海以外的地区项目内涵都空缺。此外，安徽还设立了“供精人工授精术”进行项目补充，浙江则是仅设立了“人工授精”一个自主定价项目。各地以服务产出为导向的原则进行项目整合后，不再区分技术入路等操作细节，聚焦人工授精结果、服务产出和资源消耗，设立“人工授精”项目的同时基于《辅助生殖类立项指南》“服务产出+价格构成”的形式完善了项目内涵：通过临床操作将精液注入患者宫腔内。所定价格涵盖精液注入、观察等过程中所需的人力资源和基本物质资源消耗。

2.2 落实项目精细化管理，规范医疗机构收费行为

一是统一收费节点，便于临床计价。落地省份均严格限制了“组织/体液/细胞冷冻(辅助生殖)”和“组织/体液/细胞冷冻续存(辅助生殖)”两个项目的收费节点：“冷冻”按“管·次”计费，价格含冷冻当天起保存2个月的费用，不足2个月的也按此项计费；“冷冻续存”按“管·月”计费，仅冷冻后保存超过2个月才能收取。

二是对可能存在过度收费风险的项目设置收费上限，控制每月/每次的费用，避免增加患者负担。河南对“组织/体液/细胞冷冻(辅助生殖)”2管及以上的给予了加收80%的价格政策支持，同时限制了加收不得超过8次。黑龙江则是直接设置收费上限，规定“组织/体液/细胞冷冻(辅助生殖)”每次收费不超过5400元。广西和吉林对“组织、细胞活检(辅助生殖)”项目设置了收费上限，分别是6240元和6000元。河南则是限制了每个活检周期的加收次数不超过4次，以此来规范收费行为。此外，在“单精子注射”项目上，广西、吉林、黑龙江设置了不同的收费上限，而河南、江西则是限定了加收次数。

三是有效识别和精准防范违规收费风险点。黑龙江对临床操作部分重合(均含消毒、穿刺、抽吸等操作步骤),可能存在违规重复收费风险的“取卵术”和“B超下卵巢囊肿穿刺术”收费进行限制，规定医疗机构不得同时收取这两个项目。

四是基于资源消耗和技术难度差异，合理范围内给予价格政策支持。例如以“每个胚胎(卵)”为计价单位的“组织、细胞活检(辅助生殖)”,广西、河南、吉林都对2个胚胎(卵)及以上的给予了不同比例的加收政策。

2.3 精减价格项目数量，体现“产出导向”原则

对上述广西、河南、吉林、黑龙江、江西5个地区公开取消或废止的辅助生殖类医疗服务价格项目进行梳理、分类和汇总，再取项目并集(见表1)。各地在落地执行《辅助生殖类立项指南》时相应取消了部分本省原定的医疗服务价格项目，有效缩减了项目数量。

一是实现服务产出相同的价格项目兼容。以服务产出为导向设立的“取卵术”的项目内涵明确了通过临床技术操作获得卵母细胞，即无论通过何种临床技术操作获取卵母细胞均可用此项目计费，故废止“卵泡冲洗取卵术”和“捡卵术”。同理，无论通过何种手术方式获取精子均可用“取精术”计费，若通过显微镜进行取精可加收一定比例或金额，故废止“睾丸阴茎海绵体活检术”“睾丸取精术”“附睾抽吸精子分离术”等多个产出相同的价格项目。此外，目前设立的“组织、细胞活检(辅助生殖)”范围同样更加广泛，包含囊胚、卵裂期胚胎等辅助生殖相关的组织和细胞，故废止“胚胎活检术”。

二是实现医疗服务价格项目与操作步骤脱钩。“脉冲自动注射促排卵检查”项目是指经静脉或皮下安装脉冲泵，对患者注射促排卵药物并观察效果，本质上属于取卵过程中非常重要的步骤之一，故废止该项目。同理，“胚胎评分”项目属于胚胎培养过程中对胚胎进行评估的步骤，此项目亦被废止。

三是实现对技术劳务价值的支持。解冻复苏的胚胎进行移植时，考虑到解冻胚胎对医技人员经验要求较高，且技术投入程度高，因此在行“胚胎移植”时解冻复苏的胚胎(含囊胚)可做加收，故废止“配子及胚胎解冻”和“冷冻胚胎复苏”。除此之外，各地医保部门均已明确：①医疗机构在超声引导下取卵可收取“超声引导+取卵术”的费用；②通过腹腔镜等各类内镜进行取卵可加收一定比例或金额，故废止“超声下采卵术”“B超下采卵术”和“经腹腔镜取卵术”。

表1 广西等5省(自治区)已废止辅助生殖类医疗服务项目并集

3、总结

《辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南(试行)》是国家层面出台的第6个规范整合医疗服务价格项目的指导性文件，是国家医保局围绕《深化医疗服务价格改革试点方案》总体思路，落实“制定价格项目编制规范”的阶段性成果。目前，已落地省(自治区、直辖市)严格以《辅助生殖类立项指南》为指导，对当地的辅助生殖类医疗服务价格项目进一步规范整合，整合后的价格项目具备了兼容性更高、实用性更强、内涵更明确等优点。以“服务产出为导向”的原则设立价格项目，将价格项目与临床技术细节脱钩，有效解决历史版本的《全国医疗服务价格项目规范》项目内涵过细、各方理解差异所遗留的“收不到费”等问题。考虑到实际开展过程中存在“同一医疗服务的技术难度、风险程度不同，所需的人力资源和基本物资消耗存在差异”,地方通过明确加收比例或金额等价格政策以体现医疗人员的技术劳务价值。从项目统一管理层面来看，已落地《辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南(试行)》省(自治区、直辖市)的整合思路基本一致，在项目要素设置、项目名称、计价单位等方面实现统一。此外，已落地省(自治区、直辖市)对计入项目价格的“基本物耗”保持一致，逐步消除了地区间差异，实现不同地区间价格的横向比较。

总之，医疗服务价格项目立项指南的编制、发布不断提速，各省(自治区、直辖市)更应积极对接立项指南，将整合规范现行价格项目作为疏解临床重复收费、分解收费等违规问题的重要抓手。

参考文献:

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