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益肾养血调膜汤与丹参宫腔灌注治疗轻中度宫腔粘连肾虚血瘀证效果

2025-03-25 109 上传者：管理员

摘要：目的观察益肾养血调膜汤联合丹参宫腔灌注治疗轻中度宫腔粘连肾虚血瘀证的效果。方法回顾性分析2020—2022年于福建中医药大学附属南平人民医院治疗的260例轻中度宫腔粘连肾虚血瘀证患者临床资料，根据治疗方案不同分为汤剂联合组（n=132）和常规用药组（n=128）。2组均行宫腔粘连分离术，汤剂联合组术后给予人工周期+注射用丹参宫腔灌注+益肾养血调膜汤口服，常规用药组术后给予人工周期+冲洗液宫腔灌注。治疗3个周期后比较2组临床疗效，治疗前后月经量评分、中医证候积分、宫腔粘连评分、子宫内膜厚度、子宫动脉搏动指数（PI）及阻力指数（RI）,随访6个月的月经恢复及妊娠情况。结果汤剂联合组总有效率（84.85%）高于常规用药组（72.66%）(χ2=5.796,P=0.016)。治疗3个周期后，2组月经量评分高于治疗前，且汤剂联合组高于常规用药组（P<0.01）;2组中医证候积分低于治疗前，且汤剂联合组低于常规用药组（P<0.01）;2组宫腔粘连评分低于治疗前（P<0.01）,汤剂联合组与常规用药组治疗3个周期后宫腔粘连评分比较无统计学差异（P>0.05）;2组子宫内膜厚度较治疗前增加（P<0.01）,汤剂联合组与常规用药组治疗3个周期后子宫内膜厚度比较无统计学差异（P>0.05）;2组子宫动脉PI、RI低于治疗前，且汤剂联合组低于常规用药组（P<0.01）。治疗3个周期后，汤剂联合组月经恢复率为88.64%,高于常规用药组的68.75%（χ2=15.408,P<0.001）;随访6个月，汤剂联合组妊娠率为43.94%,高于常规用药组妊娠率的37.50%（χ2=5.667,P=0.017）,其中汤剂联合组孕早期流产7例，常规用药组孕早期流产4例。结论益肾养血调膜汤联合注射用丹参宫腔灌注治疗可改善轻中度宫腔粘连肾虚血瘀证患者的临床症状、子宫动脉血流，预防宫腔再粘连，促进子宫内膜增生，增加月经量。

关键词：
人工周期
宫腔灌注
宫腔粘连
注射用丹参
益肾养血调膜汤
轻中度
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近年来宫腔粘连的发病率呈上升趋势，临床表现为月经过少、闭经、不孕等，治疗难度大，易复发，严重影响患者正常生活。《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》报道显示，宫腔粘连分离术发现轻中度宫腔粘连率为30%，重度高达62．5%［1］。因此如何促进宫腔粘连分离术后子宫内膜的修复和增生，预防粘连复发是临床的棘手问题。本研究观察轻中度宫腔粘连肾虚血瘀证患者采用益肾养血调膜汤联合丹参宫腔灌注治疗的效果，报道如下。

1、资料与方法

1．1临床资料

回顾性分析2020—2022年于福建中医药大学附属南平人民医院治疗的轻中度宫腔粘连肾虚血瘀证患者260例临床资料，根据治疗方案不同分为汤剂联合组( n = 132 )和常规用药组( n =128)。汤剂联合组年龄( 33．05±5．05)岁;轻度粘连40例，中度粘连92例。常规用药组年龄( 33．75±5．25)岁;轻度粘连38例，中度粘连90例。2组临床资料均衡可比( P＞0．05)。本研究经伦理委员会批准。

1．2病例选择标准

1．2．1诊断标准:

( 1)西医诊断标准:《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》［1］:轻度( 0～8分)、中度( 9～18分)、重度( 19～28分)。( 2)中医证候诊断标准:参考《中医诊断学》( 6版)、《中药新药临床研究指导原则:试行》［2］和《中医妇科学》［3］拟定肾虚血瘀证:①主症:月经量显著减少，甚至点滴即净，经期显著缩短或＜2 d，甚至闭经;经色淡或紫黯，质稀，或夹小血块;②次症:经期小腹隐痛或刺痛;腰膝酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，双腿尤甚，畏寒肢冷;面色淡黯或无华;③舌淡黯，见瘀点或瘀斑，苔少，脉沉涩或细弦。主症必备，兼有1项或以上次症，结合上述舌脉，可予诊断。

1．2．2纳入标准:

( 1)符合轻中度宫腔粘连诊断标准; ( 2)符合肾虚血瘀证; ( 3)年龄20～40岁; ( 4)性激素检查正常; ( 5)计划生育者。

1．2．3排除标准:

( 1)生殖系统先天性缺陷、畸形或生殖系统结核者; ( 2)过敏体质，对多种药物过敏者;( 3)长期口服抗凝药物者; ( 4)伴心、肝、肾等重大疾病及精神疾病者; ( 5)激素治疗禁忌证者; ( 6)近3个月内采用性激素治疗者。

1．3治疗方法

2组均行宫腔粘连分离术，术后予抗生素口服3 d预防感染。

1．3．1常规用药组:

( 1)人工周期:雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片( Abbott Biologicals B．V生产)，术后次日或者月经来潮第1天开始口服红色片雌二醇2 mg，每天1次，14 d后口服雌二醇地屈孕酮片黄色片地屈孕酮10 mg，每天1次;经期不停药，连续口服3个月经周期。( 2)宫腔灌注:术后用一次性通液管往宫腔缓慢注入外科手术用防粘连冲洗液(杭州协和医疗用品有限公司生产) 5 ml，保留15 min后拔除。待阴道血净后每隔3天宫腔灌注1次，3次为1个周期，共3个周期，第2和3周期从月经干净后3 d开始。

1．3．2汤剂联合组:

人工周期方法及灌注方法同常规用药组，灌注药物使用注射用丹参(哈药集团中药二厂生产) 5 ml。口服益肾养血调膜汤:菟丝子、覆盆子、肉苁蓉、桑葚子、枸杞、熟地黄、阿胶、当归、牡丹皮、炒白术、莲子、山药、牛膝各10 g，党参12 g。术后第1天及次月月经干净后开始服用中药，每天1剂，水煎服，早晚分服，每次200 ml，10 d为1个周期，共服用3个周期。

1．4观察指标与方法

比较2组临床疗效，治疗前后中医证候积分、月经量评分、宫腔粘连评分、子宫内膜厚度、子宫动脉搏动指数( PI)及阻力指数(ＲI)，随访6个月的月经恢复及妊娠情况。

1．5疗效评定标准

参考《妇科内镜学》［4］及《中医病症诊断疗效标准》［5］。痊愈:月经的量、色、质地、持续时间均基本恢复正常，次症消失，宫腔形态正常，未发现粘连;有效:月经的量、色、质地、持续时间至少有一点较前改善，次症改善，但整体未及基本正常，宫腔形态基本正常，可见部分粘连;无效:月经的量、色、质地、持续时间及次症均无改善或加重，宫腔粘连如前，甚至粘连加重。总有效率=痊愈率+有效率。

1．6统计学方法

应用SPSS 17．0统计软件处理和分析数据。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数或百分比( % )表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2、结果

2．1临床疗效比较

汤剂联合组总有效率( 84．85% )高于常规用药组( 72．66% ) (χ2 = 5．796，P = 0．016)，见表1。

表1常规用药组与汤剂联合组临床疗效比较

2．2月经量评分比较

治疗前，2组月经量评分比较无统计学差异( P＞0．05) ;治疗3个周期后，2组月经量评分高于治疗前，且汤剂联合组较常规用药组更高( P＜0．01)，见表2。

表2常规用药组与汤剂联合组治疗前后月经量评分比较

2．3中医证候积分比较

治疗前，2组中医证候积分比较无统计学差异( P＞0．05) ;治疗3个周期后，2组中医证候积分低于治疗前，且汤剂联合组较常规用药组更低( P＜0．01)，见表3。

表3常规用药组与汤剂联合组治疗前后中医证候积分比较

2．4宫腔粘连评分比较

治疗前，2组宫腔粘连评分比较无统计学差异( P＞0．05) ;治疗3个周期后，2组宫腔粘连评分低于治疗前( P＜0．01)，汤剂联合组与常规用药组治疗3个周期后宫腔粘连评分比较无统计学差异( P＞0．05)，见表4。

表4常规用药组与汤剂联合组治疗前后宫腔粘连评分比较

2．5子宫内膜厚度比较

治疗前，2组子宫内膜厚度比较无统计学差异( P＞0．05) ;治疗3个周期后，2组子宫内膜厚度较治疗前增加( P＜0．01)，汤剂联合组与常规用药组治疗3个周期后子宫内膜厚度比较无统计学差异( P＞0．05)，见表5。

表5常规用药组与汤剂联合组治疗前后子宫内膜厚度比较

2．6子宫动脉PI、ＲI比较

治疗前，2组子宫动脉PI、ＲI比较无统计学差异( P＞0．05) ;治疗3个周期后，2组子宫动脉PI、ＲI低于治疗前，且汤剂联合组低于常规用药组( P＜0．01)，见表6。

表6常规用药组与汤剂联合组治疗前后子宫动脉PI、ＲI比较

2．7月经及妊娠情况比较

治疗3个周期后，汤剂联合组月经恢复率为88．64% ( 117 /132)，高于常规用药组的68．75% ( 88 /128 ) (χ2 = 15．408，P＜0．001) ;随访6个月，汤剂联合组妊娠率为43．94%( 58 /132 )，高于常规用药组妊娠率的37．50%( 48 /128) (χ2 = 5．667，P = 0．017)，其中汤剂联合组孕早期流产7例，常规用药组孕早期流产4例。

3、讨论

根据宫腔粘连的临床表现可将其归属中医“月经过少”“女子不月”“无子”“断续”等范畴。月经是由脏腑、天癸、气血、经络相互协调作用而产生，而生育则与月经息息相关，其中肾在此过程中起着主导和决定性作用。《傅青主女科》有云“经水出诸肾”。说明肾中精气的盛衰是保证月经正常来潮的基础。宫腔粘连患者大多有宫腔操作史，胞宫被金刃损伤，冲任被扰，肾—天癸—冲任—胞宫轴的生理受阻，脏腑、气血受损，尤以肾伤为最。宫腔操作后，胞络空虚，血虚致瘀，兼之离经之血瘀滞胞宫成瘀;两者叠加，瘀滞更甚。肾虚血瘀，经血不下，故月经量少。因此本病病因常为金刃损伤，病位在冲任、胞宫，与“肾、肝、脾”三脏密切相关，病性虚实夹杂，病理产物以“瘀”为主，治疗上主张宫腔粘连分离术后“益肾、健脾、疏肝、养血、活血”，既不能过于纯补，使瘀血不去，新血不生，又不能一味攻伐通经，以免伤精。本研究中的益肾养血调膜汤主要成分熟地黄、阿胶滋补肝肾、益气健脾、滋阴养血，使患者肾充血足;当归、牡丹皮、牛膝活血养血、引血下行，使患者气血通畅、冲任调和。诸药合用，胞宫得养，月经得调，胎孕乃成。宫腔粘连的发病原因复杂多样，主要有临床、组织学及分子学等因素，临床宫腔操作时宫腔正常形态被破坏、子宫内膜血流灌注减少及内膜的分子生物学水平改变等多方面影响子宫内膜容受性［6-7］。恢复宫腔正常的解剖学形态，重建子宫内膜容受性以恢复生育是治疗宫腔粘连的主要目标［8］。宫腔粘连分离术是反复流产、月经过少、不孕且有生育要求患者的首选术式，术后防止再粘连措施主要有根据情况选用宫腔用球囊、节育环、生物胶类材料等，促进子宫内膜修复再生措施主要是口服激素药物、置入羊膜、移入干细胞等。外科手术用防粘连冲洗液为一种透明质酸钠材料，可起到机械保护屏障作用，还可提供细胞代谢的微环境，还能抗炎等，从而防止术后纤维和粘连形成［9］。但外科手术用防粘连冲洗液价格相对注射用丹参更贵，注射用丹参作为一种中药制剂，具有祛瘀生新，改善局部血液循环，抗菌消炎，促进粘连松解和吸收等作用。王英等［10］研究发现，注射用丹参宫腔灌注联合中药口服等可改善月经情况，防治术后粘连。雌激素能促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复，宫腔粘连临床诊疗中国专家共识倾向于使用雌孕激素序贯疗法。虽然宫腔粘连分离术开展越来越规范，术后不断有新措施、新方法被运用于治疗，治疗效果也不断提高，一定程度改善了患者的生育力［11］。但目前措施难以完全有效地治愈宫腔粘连。因此本研究认为本病重在未病先防，尽量避免宫腔操作;宫腔操作前，加强对生殖道感染的诊治，注意避免医源性感染;宫腔操作时应注意对宫腔内膜的保护;术后注意调护，防治感染;实施宫腔粘连分离手术时，要避免盲目操作，粘连分离过程中要注意对残留子宫内膜的保护;针对重度宫腔粘连，术前要对子宫内膜做充分的预处理，如先行宫腔灌注治疗分离部分粘连;宫腔粘连分离术后主张中西医结合多途径治疗。

本研究结果显示，相较常规用药组，汤剂联合组治疗3个周期中医证候积分、月经量及子宫动脉PI、ＲI优于常规用药组，总有效率高于常规用药组。分析原因为，注射用丹参宫腔灌注，一方面在压力下可机械分离微小粘连，另一方面注射用丹参具有祛瘀生新、抗菌消炎等作用，能起到防治再粘连的目的;服用雌孕激素促进内膜的再生与修复;口服益肾养血调膜汤具有补肾填精、活血调经之效，既可从源头补充精血，又可活血化瘀，降低内膜血流阻力，提高内膜血流灌注，从而修复子宫内膜，恢复月经和生育功能。本研究结果显示，随访6个月，月经恢复率高于常规用药组。说明中西药联合疗效优于单纯西药治疗。分析原因为，中医的整体观及治病必求于本的独特理论，一方面重视宫腔粘连瘀血为标的局部特点，运用活血调经、引血下行之药;另一方面不仅考虑到宫腔局部病变，更需关注到肾虚为该病理本质，采用补肾填精、滋阴养血之方。本研究结果显示，随访6个月，汤剂联合组妊娠率为43．94%，这与韩双伊等［7］研究随访12个月临床妊娠率43．75%相当。

综上所述，轻中度宫腔粘连肾虚血瘀证患者采用益肾养血调膜汤联合注射用丹参宫腔灌注治疗的疗效较好，可改善患者的临床症状、子宫动脉血流，预防宫腔再粘连，促进子宫内膜增生，增加月经量，但仍需进一步深入探索。利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献:

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[10]王英,潘丽贞,吴聚文.益肾养膜汤联合丹参宫腔灌注治疗中重度宫腔粘连术后临床研究[J].现代中医药,2022,42( 3) : 135-138.