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国家药品集中采购接续政策与医保支付标准的衔接研究

2024-09-04 68 上传者：管理员

摘要：国家药品集中采购（集采）接续政策始终强调推动实施药品医保支付标准，做好集采药品中选价格与医保支付标准的协同。当前，集采药品的医保支付标准主要依靠集采推动价格形成，按通用名形成医保支付标准仍存在一定阻力。对此，应进一步厘清国家集采接续政策与医保支付标准之间的衔接关系，依据省际间中选品种价差、原研企业是否中选等因素，分级分类推进省级接续工作，科学制定医保支付标准，推动国家集采接续政策有效落地。

关键词：
医保支付标准
国家药品集中采购
接续政策
衔接机制
集采药品
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1、研究背景

2018年，国家组织药品集中采购试点，试点地区范围为4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市（以下简称“4+7”试点）；随后，国家药品集中采购（以下简称“集采”）在全国范围推开，截至2023年12月，国家层面已开展九批十轮药品集采，涵盖374个品种。

根据2019年1月国务院办公厅印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，国家集采的政策目标之一是探索中选价格与医保支付标准的协同，对集采药品按通用名制定医保支付标准，超出医保支付标准部分由患者自付，与中选价差较大的，渐进调整，2～3年内调整到位。之后，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，再次强调推动实施药品医保支付标准，做好集采药品中选价格与医保支付标准协同等工作。

2021年11月，国家医疗保障局发布《关于做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作的通知》，明确原则上所有国家组织集采药品协议期满后均应继续以省级联盟、省级单独采购等方式开展续约采购工作，同时进一步推动集采药品中选价格与医保支付标准协同，切实提升患者获得感。2023年3月，国家医疗保障局办公室发布《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，要求规范国家组织集采药品协议期满接续工作，指导上海、江苏、河南、广东牵头开展联盟接续采购，促进价格公允合理，并统一了采购周期。

截至目前，国家集采、省际联盟接续工作有序推行。在此过程中，医保支付标准主要由集采中选价格引导产生，暂未实现按通用名制定医保支付标准或根据市场价格动态调整医保支付标准的机制。对此，本研究梳理国家集采接续政策的特点及执行情况，分析国家集采接续政策下的医保支付标准管理模式，借鉴国际经验，提出国家集采接续政策与医保支付标准的衔接建议。

2、国家集采接续政策进展及特点

截至目前，“4+7”试点及扩围、第二至五批部分品种均已完成集采接续工作（见表1），主要形成了“竞价”“询价”“询价与竞价相结合”“综合评审”及“双向选择”五种接续模式（见表2）。

表1国家集采各批次执行和接续情况

表2五种省级接续模式的主要特点

五种接续模式各具特色，总体上按国家医疗保障局《关于做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作的通知》，价格可升可降（通常上限价格为国家集采同品种最高中选价或者平均中选价），中选企业数明显增多，突出供应保障、信用及履约情况等要素。

3、部分省份国家集采接续执行情况

截至目前，国家集采第一批25个品种已基本完成1～2轮接续。基于公开数据的可获得性，对部分省份（长三角联盟、广东联盟、北京、江苏、辽宁）第一批集采25个品种中选结果及接续执行情况进行分析（见表3）。

表3第一批国家集采省级接续执行情况

基于各省集采接续规则的差异，各省中选企业数差异较大（见表4）。长三角联盟三地均为独家中选，中选企业数仅1家；广东联盟、北京、江苏最高中选企业数分别达18家、14家、14家。这也说明在各省集采接续中，中选企业占有的市场份额相比于国家集采已大为稀释，需要进一步探讨国家集采接续的次数、目标，以更好地巩固国家集采中选结果。

表4第一批国家集采省级接续中选企业数

各省接续规则虽然各异，但仍以价格竞争为主（见表5）。部分国家集采竞争不充分品种，价格进一步降低；部分国家集采竞价充分、触发熔断机制的品种，价格可能回升。

表5省级接续25个中选品种的价格情况

此外，对各省接续的25个品种最高中选价和最低中选价进行比较发现（见表6):11个品种价差倍数<1，且价差绝对值<1元；1个品种价差倍数<1，但价差绝对值>1元；4个品种价差倍数>1，但价差绝对值<1元；9个品种价差倍数>1，且价差绝对值>1元。可见，44%(11/25）的品种在各省的中选价格较为接近。

表6省级接续25个中选品种的价差情况

单位：个品种

4、国家集采接续政策下的医保支付标准

国家集采接续政策始终强调推动实施药品医保支付标准，做好集采药品中选价格与医保支付标准的协同工作（见表7）。

各省在执行国家层面政策文件的同时，形成了以下四种医保支付标准管理模式。

表7国家集采接续政策下的医保支付标准

4.1未中选品种限价挂网，渐进调整医保支付标准

国家集采中选结果公布后，上海药事所发布补充文件，对未中选品种的最高价实行梯度降价，形成“上海红线价”，未中选非最高价品种不高于未中选最高价。此后，较多省份参照“上海红线价”，对未中选品种限价挂网。如湖南省针对原研、参比制剂等，联动全国最低价挂网且不高于“上海红线价”纳入监测目录；其他药品按不高于中选药品最低价格申请纳入监测目录。通过降低未中选品种价格的方式，实现了螺旋、渐进式调整医保支付标准。

4.2提高个人先行自付比例

国家集采及接续过程中，部分省份采用提高个人先行自付比例的方式，间接影响医保支付标准。如北京市对同一通用名下非中选药品医保支付标准实行分类管理：对在其他地区中选的药品，按中选价挂网的报销比例不变，按非中选价挂网的个人先行自付比例提高10个百分点；对其他非中选药品，个人先行自付比例提高10个百分点；接续中，高于北京市最低中选价的，个人先行自付比例提高10个百分点。

4.3直接公布调整后的医保支付标准

国家集采及接续过程中，部分省份在2～3年渐进调整医保支付标准的基础上，直接公布了部分品种的医保支付标准。如湖北省以中选价为基准，制定了同通用名未中选品种的医保支付标准。但未中选品种挂网价差异较大，导致患者针对中选、未中选药品存在较大的自付差异。

4.4未中选药品以同通用名中选价制定医保支付标准

国家集采及接续过程中，部分省份对未中选药品以通用名制定医保支付标准。如广东省从第四批开始对中选和未中选品种制定同一医保支付标准，后续以非中选品种以同通用名中选品种的中选价为基准，实施统一支付标准。但2023年10月，广东省发布《关于调整国家和我省集中采购部分药品医保支付标准的通知》，不再执行原支付标准，恢复到改革前的管理方式。

5、医保药品支付标准管理的国际经验

医保支付标准是医保基金与医院结算患者药品费用的基础，能够科学、有效、持续地引导形成合理的药品市场价格。国际上，很多国家基于“创新、临床价值、质量”对药品进行分类管理，并在此基础上进行医保支付标准的统筹管理。

5.1德国

德国基于药品的临床价值对药品支付标准进行统筹管理。

对创新药，基于《医药行业改革法案》制定支付标准，提供1年的自主定价权，1年后根据创新药相比于参照药品的附加价值，经价值评估和价格协商后重新制定药品价格[1]。

对非创新药，分为同通用名药品、药理作用可比药品、疗效可比药品三组，在同组药品中，参考价格设定为最低价与最高价所形成价格区间的下三分位数，且同组药品中至少保证有20%不超过参考价格。在此基础上，根据药品市场价格、药品价差、市场销量，动态调整医保药品支付标准[2,3]。

5.2日本

日本基于药品的临床价值、药品成本、国外医保支付价格、同类药价格，对药品支付标准进行统筹管理，对创新药和非创新药的支付标准采取不同的管理措施。

对创新药，按照有无上市的类似药进一步区分：无类似药上市的创新药采用成本计算法，根据其生产、进口、销售等成本费用计算价格；已有类似药上市的创新药，在国民健康保险（NHI）目录中的同类药品价格基础上，根据创新性、市场性、适用性以及儿科用药情况，由政府进行价格加算[1]。之后，根据英国、美国、德国、法国药品流通价格的平均价格进行调整，对药品支付价格大于四国平均流通价格1.25倍的，下调价格，对小于0.75倍的，上调价格。

对非创新药，日本政府规定首仿药为原研药价格的70%或60%，后续进入的其他仿制药由同类仿制药最低价格形成，仿制药数量过多的（超过20个），则依据最低价格的90%形成医保支付价格[4]。

6、思考与建议

医保药品支付标准是医保部门基于医保基金有限性，愿意支付给药品供给方的医保结算基准，包括医保基金和个人自负两部分，能够起到政策杠杆作用。现阶段无论是国家集采还是省级接续，我国医保支付标准主要依靠集采中选价而形成。由于原研药较少在国家集采及省级接续中中选，持续维持较高价格，加上部分患者存在原研药依赖，因此按通用名形成医保支付标准会有一定的阻力。即按通用名制定医保支付标准，患者购买原研药时个人先行自付比例会大幅提高，患者获得感降低。2021年4月国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》对个人账户计入办法进行了调整，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，导致个人账户总额降低，也间接增加了按通用名制定医保支付标准的难度。

结合以上分析及国际经验，建议进一步厘清国家集采接续政策与医保支付标准之间的衔接关系，探索分类制定医保支付标准的方法，推动国家集采接续政策有效落地。

其一，当部分品种的省际间价格差距较小，意味着价格已经探底，市场交易良性秩序已经形成，制定药品医保支付标准的条件已经成熟。此时可以不再接续，根据原研药是否中选、与中选价价差情况，分类制定医保支付标准。即当满足省际间中选价差倍数≤X，或者价差绝对值小于≤Y(X/Y可由各省根据实际情况自行确定，取值为1左右）时，若原研药中选，则按本省最低或者最高中选价、中选厂家加权平均价等制定医保支付标准，引导医患合理选择药品，同时根据实际交易动态调整医保支付标准；若原研药未中选，当原研药与中选价价差倍数≥Z(Z可由各省根据实际情况自行确定，取值为2左右），按原研药和中选品种分层制定医保支付标准，当价差倍数<Z时，按本省最低或者最高中选价、中选厂家加权平均价等制定医保支付标准。

其二，当省际间中选价差倍数>X，且价差绝对值>Y时，继续开展国家集采省级接续工作，对价格进一步探底。由此，形成对中选品种的科学分类管理，发挥市场调节作用，不断完善药品价格的合理形成机制。

参考文献:

[1]聂浩淼,陈怡娜,张珂,等.典型国家或地区药品医保支付标准制定方法的国际经验及启示[J].上海医药,2024,45(01):60-64.

[2]李孜,刘宇刚,陈偲演,等.德国参考定价制度对我国非独家药品医保支付标准的启示[J].中国医疗保险,2023(03):48-52.

[3]常峰,崔鹏磊,夏强,等.德国药品参考价格体系对构建我国医保支付标准的启示[J].中国卫生政策研究,2015,8(07):55-60.

[4]王琳宁,路云.日本“价格带”汇总的医保支付标准调整方式及启示[J].中国医疗保险,2023(02):12-18.

文章来源:王浩扬,韩悦,谢金平,等.国家药品集中采购接续政策与医保支付标准的衔接研究[J].卫生经济研究,2024,41(09):62-65.