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DIP支付背景下医保结算清单管理的探索与实践

2024-12-24 165 上传者：管理员

摘要：目的探索提升医保结算清单数据质量的方法，减少因数据质量问题导致的付费损失。方法在技术上，实施诊断组录入平台、手术操作自动同步和排序功能，辅助决策系统、病案首页校验功能，局端数据和院端数据校验功能；在管理上，建立病案首页数据审核机制、医保结算清单预先审核机制。结果医保结算清单首次上传成功率上升了50.17个百分点，首页缺陷率下降了80.44个百分点，全院综合病例组合指数（CMI）值提升了0.13。结论利用信息技术和建立审核机制是提升医保结算清单管理水平的重要措施。

关键词：
医保结算清单
支付模式
自动排序
诊断组
预先审核
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按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）方式作为一种新型医疗服务支付模式，对优化医疗资源配置、提高医疗服务质量、控制医疗成本等方面具有重要意义[1]。DIP支付的主要依据是医保结算清单，准确且完整的医保结算清单关系到医院的经济利益，也直接影响医保基金的合理使用和患者权益[2]。然而，受到传统按项目付费影响，在DIP支付模式下，医保结算清单管理存在数据质量较低、审核机制不完善、职责不明确等问题。因此，建立健全医保结算清单管理制度，明确职责分工、设置多道审核机制、引入结果校对环节等，是确保数据质量和结算准确性的重要保障。医院作为医保结算清单填报的主体，在提高医保结算清单管理水平方面，发挥着至关重要的作用[3]。规范填报结算清单、提升数据质量、加强监督和审核、确保诊断和手术编码的准确性，以及完全符合上报要求对医院具有重大意义。尽管已有部分研究关注了DIP支付方面的诸多问题，例如DIP支付对医院发展影响研究[4]、临床专科DIP支付研究[5]、DIP实施前后的效果比较[6]、DIP控费管理[7]等，但是针对如何实现医保结算清单数据产生、质控、审核、校验等全程管理的研究相对较少。本研究从当前医保结算清单管理存在的问题出发，聚焦清单管理中的难点，采用诊断组录入平台（以下简称“该平台”）、手术操作自动同步和排序、首页校验和辅助决策、预先审核、结果校验等方法，以提升医保结算清单的管理水平，为其他医院适应DIP支付改革提供参考。

1、存在的问题

在医保结算清单管理中，主要存在3个方面的问题：其一，医保结算清单数据构成复杂且不规范[8]，导致数据质量较差；其二，医保结算清单数据缺乏审核和校验机制，致使发现问题滞后，影响医院结算效果；其三，部门之间缺少协作，权责不明，降低了工作效率。改进前的医保结算清单数据处理流程，见图1。

1.1 结算清单相关数据填写不规范

医保结算清单数据主要来源为收费数据和病案首页数据，其中收费数据质量较高，而病案首页数据质量较低。通过对2023年8月的1 002份病案首页进行抽查和统计，发现其中983份病案首页存在缺陷，占医院信息化859比达98.10%；诊断编码错误或漏填的占总抽查数比为25.05%；手术操作编码错误或漏填的占总抽查数比为74.45%；其他问题（如地址不完整、过敏药物未填等）占总抽查数比为15.17%。其中有70份病案首页需要进行编码校正，校正后的总权重数可提升12.598，相当于全院综合病例组合指数（case mix index，CMI）值可提升约0.013个点。尽管抽查结果表明病案首页数据存在质量较差的问题，但实际上根源在于出院记录、手术记录、操作记录的数据质量较差，由于病案首页的数据基于这些基础数据生成，因此基础数据的质量直接影响到病案首页的数据质量，进而间接影响到医保结算清单的数据质量。因此，要提高医保结算清单数据质量，必须先提高出院记录、手术记录、操作记录的数据质量。

图1改进前的医保结算清单数据处理流程

1.2 结算清单数据缺少

预先审核和校验机制医保结算清单是在采集病案首页数据和收费数据基础上，经过映射和组织而形成符合医保局4101A接口标准的数据结构，再由接口上传至医保系统[9]。

1.2.1清单生成之后及接口上传之前缺少审核环节

如果医保局按照错误的医保结算清单数据同医院进行结算，缺少审核环节将导致发现问题滞后。其中，问题主要包括结算清单数据完整性不足、低倍率和高倍率患者数据同实际情况存在差异、患者未入组等。而且，由于医院出院量大（2023年度出院量超过14万人次），人工审核方式显然不能满足要求，而抽样审核又难以发现所有问题。因此，需要建立结算清单预先审核机制，同时解决因缺少审核导致结算错误的问题，以及审核效率低下的问题。

1.2.2校验机制是医保结算清单管理的重要环节

一般认为数据一旦上传成功就无任何问题，但实际操作中发现，由于医院端系统和医保局端系统更新频繁、数据编码格式不同等原因，可能会造成院端数据和局端数据不一致，进而影响医保支付。例如院端和局端采用的排序规则不同（院端系统采用数字排序，局端系统采用字符串排序），会导致患者入组错误。因此，需要建立院端和局端数据一致性校验机制。

1.3 部门之间缺少联动和协作

医保结算清单数据的生成和管理，涉及医疗过程中不同阶段和多个部门[10]。例如诊断填写由临床医生负责，诊断和手术编码由病案部门负责，清单审核由医保部门负责，数据处理和技术支撑由信息部门负责。不同部门担负着不同的责任，需要协同合作才能实现医保结算清单的精细化管理。然而，在实际工作中，通常认为医保结算清单是单纯的数据处理和数据传输，应该由信息部门独立负责，从而造成其他部门参与度较低，协作较差。同时，医保结算清单数据产生于临床信息系统，结束于市医保系统，经历了不同的阶段，每个阶段需要开展不同的处理工作[11]。如何保证数据传递过程中的准确性，以及发现问题后及时调整等问题，需要建立部门之间的联动和协作机制，确保结算清单管理规范和及时。

2、医保结算清单数据管理实践

根据医保结算清单管理协作的性质，实现精细化管理需要从整体流程上进行考量。通过纳入参与管理过程的各部门和人员，并规范各角色的责任，结合信息化技术，设计了以下医保结算清单数据处理流程。在新的流程中，主要从3个方面进行了完善：首先，明确了各部门的职责，突破了原先仅由信息部门负责的局限，加强了部门之间的协作；其次，设计了多道审核机制，使问题能够提前被发现并整改，以能在DIP结算前解决问题；最后，引入了结果校对环节，确保医保局端数据与院内数据完全一致，提升了数据质量。见图2。

2.1 解决诊断错填或遗漏问题

为解决诊断错填或漏填问题，搭建了诊断组录入平台。该平台将医生逐个录入诊断的方式改为医生成组录入诊断的方式。例如当医生录入“高血压”时，平台会自动列出相关诊断组供医生选择，并允许医生根据需要进行裁剪，以能最终满足医生的要求。诊断组模板的建立依据临床专家的共识和历史诊断数据，同时诊断组模板也在不断完善和扩充中，从而满足临床医生的需求。高血压诊断组部分模板见图3。

图2改进后的医保结算清单数据处理流程

图3高血压诊断组部分模板

2.2 解决手术和操作错填或漏填问题

为解决病案首页中手术和操作漏填或错填问题，设计了手术和操作自动同步、自动排序功能。自动同步功能可以将医生书写的手术记录和操作记录中的数据自动同步到病案首页中，从而减少医生填写首页的工作量，避免漏填或错填。同时，手术和操作的自动排序功能，将手术和操作按照重要程度等规则进行自动排序[12]，以反映治疗的难度系数。第一步：按类别排序，手术＞介入治疗＞治疗性操作＞诊断性操作。第二步：各类别内按手术级别排序，四级＞三级＞二级＞一级。第三步：各类别中各级别内按日期排序，按日期先后顺序排序。第四步：若手术操作最终排序结果在同一层次，在此层次内随机排序。

2.3 解决常规数据异常问题首页校验系统

可以对病案首页数据的完整性、一致性、逻辑合理性进行检查，包括非空字段校验、逻辑合理性校验、取值区间校验等[13]。在非空字段校验方面，例如患者离院方式填写为“医嘱转院”，系统将会校验是否有相应“转院医嘱”的下达记录，以及转诊机构是否正确填写。在逻辑合理性校验方面，例如主要诊断或其他诊断编码出现O80-O84编码时，其他诊断必须包含分娩结局编码Z37。在取值区间校验方面，例如婚姻、性别、职业、血型等字段的取值必须符合国家标准字典取值范围。医生保存病案首页时会触发首页校验系统进行校验，如果校验结果提示错误，系统将提示医生进行确认或核实，只有在校验通过后，医生才能够保存首页数据。临床决策支持系统是将医院近3年的全量数据进行训练后产生的人工智能（AI）模型，主要辅助医生开具医嘱、下达检查检验单、推荐诊疗方案、检查医疗文书、解读报告等，提醒医生应做的检查必做、应做的手术必做、应该书写的文书必须书写等，保证常规诊疗数据合理。

2.4 建立预先审核机制

预先审核机制分为两部分：其一是由病案室负责核查病案首页数据和病历数据的一致性，确保每份病案都正确进行了诊断和手术编码；其二是由医保办负责审核组织好的结算清单数据，重点核查高倍率和低倍率患者数据、医保基金使用量等。预先审核机制借助院内DIP系统实施，该系统包括结算清单管理模块和基金核验模块，用于数据的组织、转换、分析、处理、预分组、上传等，以及数据的一致性、完整性和整合性校验。

2.5 局端数据和院端数据一致性校验

为保证上传到医保局端的数据与医院端的数据一致，实施了局端数据和院端数据的比对校验功能。系统通过4103接口下载已经上传成功的局端数据，将下载的数据和上传的数据逐条进行比较，如数据一致，则表示最终成功；若不一致，则需要进行排查并及时调整，一致后再次上传，以保证数据最终的准确性和一致性。

3、应用效果改进的医保结算清单管理措施

自2023年9月开始分阶段逐步实施，至2024年2月实施完毕。抽查2024年3月1 438份病案首页，发现缺陷首页共计254例，占17.66%，较2023年8月下降了80.44个百分点。诊断编码错误或漏填的占总抽查数比为8.97%，较2023年8月下降了16.08个百分点；手术操作编码错误或漏填的占总抽查数比为6.75%，较2023年8月下降了67.7个百分点；其他问题占总抽查数比为11.02%，较2023年8月下降了4.15个百分点。全院综合CMI值从2023年8月的1.21上升到2024年3月的1.34，上升幅度为0.13；医院首次医保结算清单上传成功率从2023年8月的49.81%上升到2024年3月的99.98%，上升幅度为50.17个百分点。这些结果表明，上述医保结算清单管理措施的实施，显著提高了诊断的填写质量和医生的工作效率，减少了手术操作漏填的发生率，提升了全院的综合值。同时，医保结算清单管理流程的规范化极大地提高了管理效率，避免了因数据质量问题导致的医院经济损失。客观、公正的医保结算清单数据才是DIP背景下医保支付的关键依据。4结束语本研究通过构建诊断组录入平台、实施手术操作自动同步和排序功能，解决了医生漏填、错填诊断和手术操作等问题；引入了病案首页校验和辅助决策功能，提高医生工作效率和病案首页数据质量；建立了预先审核机制、应用局端数据和院端数据校验功能，确保医保结算清单的准确性和一致性，从而提高了医保结算清单的整体管理水平。医保结算清单管理虽然取得了显著进步，但仍存在一些不足，例如目前医保结算清单是按月上传，而不是按天上传等。未来的研究将重点解决医保结算清单上传及时性和剩余病案首页缺陷；考虑采用AI技术[14-15]，在患者住院期间持续校正数据准确性，从而进一步提升医保结算清单管理的效率和质量。

参考文献:

[1]李富强,陈晓玉,刘琛玺.医保DIP分值付费模式下ICD编码干预体系的构建和应用[J].中国卫生信息管理杂志,2023, 20(5): 785-791.

[2]颜玉炳,徐航,曹莎莉.C-DRG与DIP多元医保支付模式下病案首页双数据存储模式设计与实践[J].中国卫生信息管理杂志, 2023, 20(4): 605-609+615.

[3]余臻峥,马永刚.提高医保结算清单质量的探索与思考[J].中国卫生质量管理, 2022, 29(6): 71-73.

[4]刘敬,陈运山,顾雪非,等.DIP付费改革对医疗机构经济运行的影响研究——以广州市某三甲医院为例[J].卫生经济研究, 2022, 39(12): 29-33.

[5]陈知禾,林坤河,钟正东,等.DIP支付方式下新生儿科医保结算影响因素分析[J].中国卫生政策研究, 2023,16(12): 33-39.

[6]李璐,梁力中,林艳伟,等.基于倾向值匹配的DIP实施前后医生诊疗行为分析:以慢性病为例[J].中华医院管理杂志, 2023, 39(3): 195-200.

[7]甘莉,曾艺欣,梁宝方,等.基于DIP的肿瘤患者住院费用及成本管控策略研究[J].中国医院管理, 2023, 43(6):41-44.

[8]丁锦希,黄新锋,严娟,等.医保结算清单与病案首页､收费票据比较分析[J].中国医院, 2021, 25(6): 9-11+14.

[9]于文卓,曹艳林,张可.医保结算清单在支付改革结算中的应用及优化策略[J].中国卫生信息管理杂志, 2022,19(6): 855-859+872.

[10]北京创智和宇科技有限公司.基于DRG/DIP的医保结算清单与病案首页联动的质控方法及装置:CN202311589552.6[P]. 2024-03-01.

基金资助:十堰市2022年度软科学研究课题“大健康产业背景下智慧医院建设的软件自主创新体系研究”(2022R026);