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DRG支付对住院患者医疗费用负担的影响研究

2025-01-10 211 上传者：管理员

摘要：目的：分析DRG支付对住院患者医疗费用负担的影响，助力我国医保支付方式的深化改革。方法：以2020—2022年江苏省常州市30家医院的医保住院患者为样本，采用双重差分模型，实证分析DRG支付前后住院患者医疗费用负担的差异。结果：实行DRG支付后，试点医院住院患者的医疗费用总额和个人账户自付金额分别下降了12.1%和11.2%；耗材费和药品费分别下降了17.1%和18.9%；城镇职工医保患者的医疗费用负担低于城乡居民医保患者，年龄越大的患者医疗费用负担越重；三级医院的降费减负效应强于二级及以下医院。结论：DRG支付具有显著的降费减负效应，其作用的着力点是降低了耗材费和药品费；在遵循我国医改顶层设计的基础上，应加快推进DRG支付方式改革，根据医院等级分层次探索匹配的DRG支付方式，同时关注患者的个体特征。

关键词：
DRG支付
医保
医改
医疗费用负担
双重差分模型
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近年来，随着医改的不断深入，居民医保参保人数和医保基金总支出均呈不断增长态势。国家医疗保障局的统计数据显示，截至2022年底，我国居民医保参保人数达13.46亿人，参保覆盖面超过95%;2018—2022年，医保基金总支出年均增长率超过9.69%。可见，我国医改在取得显著成效的同时，面临着医疗费用增长过快的现实难题，患者医疗费用负担持续加重[1,2]，给医改的持续推进提出了新的挑战。

事实上，从早期的“切实缓解看病难、看病贵”，到当前的“建立分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制”，减轻患者医疗费用负担一直是医改的核心目标。近年来，DRG支付方式改革是国家大力推进医改的主要手段之一。2019年5月，江苏省常州市积极贯彻落实国家政策，选择16家二级以上公立医院试点DRG支付方式改革，并于2021年初正式启动DRG支付。

DRG支付能否实现减轻患者医疗费用负担的目标，需要更多的证据来检验。现有研究多数关注DRG支付对医院运营效率[3]、财务绩效以及医疗服务质量[4]的影响，鲜有对患者医疗费用负担的实证分析。本研究构建双重差分模型，实证检验DRG支付是否能够显著减轻患者医疗费用负担，为深化医保支付方式改革提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

本研究以常州市第一批实行DRG支付方式改革试点的16家医院为样本医院，选取其2020年6月至2022年12月的医保住院患者为实验组，再在规模相近的非第一批试点医院中选择14家医院患者数据为对照组。为确保患者类型的可对比性，本研究样本纳入标准：ADRG诊断编码为BR2、ES3、FR1、FR2、FR3、FV2和GD2，住院时间晚于2020年6月1日，出院时间早于2022年12月31日。最终纳入患者98 762例（见表1）。

表1样本分布情况

1.2研究方法

本研究构建双重差分（DID）模型[5]，考察DRG支付政策对住院患者医疗费用负担的影响。

其中，MEBijt表示被解释变量，WPHij、WOLt表示住院患者医疗费用负担。WPHij表示是否为实验组的虚拟变量，WOLt表示DRG支付方式改革是否正式启动的虚拟变量，WPHij·WOLt为两个自变量的交乘项，本研究主要关注其回归系数β3的正负值及显著性水平。Xijt为控制变量，εit为随机误差项。

1.3变量选取与说明

(1）被解释变量的选取。DRG支付改变的是医保部门与医院之间的结算方式，不涉及医院与患者之间的费用结算。因此，在患者报销比例限定的条件下，医疗费用总额降低意味着患者医疗费用负担减轻，同时会进一步降低住院患者的个人账户支付金额和比例。本研究选取住院患者医疗费用总额（TME）和个人账户自付金额（PAME）两个指标来代表医疗费用负担。由于住院患者医疗费用一般可细分为手术治疗费、耗材费、药品费以及其他费用。因此，本研究细分费用类型进一步观察DRG支付的降费减负效应着力点，即以手术治疗费（DTSE）、耗材费（CE）和药品费（DE）为被解释变量进行进一步的实证检验分析。

(2）解释变量的选取。本研究解释变量包括是否为试点医院分组虚拟变量（WPH）、DRG支付方式改革是否正式启动虚拟变量（WOL）及其交乘项（WPH·WOL）。其中，WPH的取值：试点医院为1，非试点医院为0。WOL的取值：DRG支付方式改革正式启动后为1，正式启动前为0。WPH·WOL仅在试点医院且DRG支付方式改革正式启动后取1，其他条件取0。

(3）控制变量的选取。基于现有研究文献，本研究从个体特征和医院等级两个方面进行变量控制[6～8]。住院患者个体特征控制变量为年龄（AGE）和参保类型（IPT），医院等级（HOL）区分二级及以下医院和三级医院（见表2）。

表2主要变量描述性统计

2、结果

本研究采用DID模型对比政策实施前后实验组和对照组的差异，验证政策实施效应[9]。首先，对样本进行平行趋势检验：一是将DRG支付方式改革正式启动时间推后至2021年6月，将此期间的患者分为两组，采用DID模型进行检验；二是将正式启动时间提前至2020年10月，将此期间的患者分为两组，采用DID模型进行检验。结果显示，检验模型中变量的回归系数均不显著，支持平行趋势假设。因此，可采用DID模型进一步分析。

2.1不考虑控制变量的检验结果

表3中，列（1）和列（2）展示了不考虑控制变量时，DRG支付对住院患者医疗费用负担的影响。结果显示，WPH·WOL的回归系数分别为-0.141和-0.113，且都通过了1%的显著性检验，表明在正式启动DRG支付后，试点医院的住院患者医疗费用下降了14.1%，个人账户自付金额下降了11.3%,DRG支付具有较强的降费减负效应。同时，由于DRG支付采用的是既定的支付比例[10]，住院患者医疗费用总额和个人账户自付金额“双下降”表明医保统筹支付金额也在下降。

2.2考虑控制变量的检验结果

表3中，列（3）和列（4）展示了考虑控制变量时，DRG支付对住院患者医疗费用负担的影响。结果显示，在正式启动DRG支付后，试点医院的住院患者医疗费用总额和个人账户自付金额分别显著下降了12.1%和11.2%。控制变量中，住院患者的个体特征和医院等级对患者医疗费用总额和个人账户自付金额都有显著影响（P<0.01）。需要特别说明的是，住院患者个体特征的影响存在较大的异质性，城镇职工医保对医疗费用总额和个人账户自付金额具有显著负向影响；年龄则有显著正向影响，反映出城镇职工医保患者的医疗费用负担低于城乡居民医保患者，年龄越大的患者医疗费用负担越重。

2.3细分费用类型的检验结果

表3中，列（5）至列（7）分别展示了DRG支付对住院患者手术治疗费、耗材费和药品费的影响。结果显示，以耗材费和药品费为被解释变量时，WPH·WOL的回归系数分别为-0.171和-0.189，且都通过了1%的显著性检验，表明在正式启动DRG支付后，试点医院住院患者的耗材费显著下降了17.1%，药品费显著下降了18.9%；以手术治疗费为被解释变量时，WPH·WOL的回归系数不显著，表明DRG支付对住院患者的手术治疗费的影响不显著。结合来看，DRG支付的降费减负效应着力点主要体现在降低耗材费和药品费，一定程度上契合了改革目标。

表3双重差分检验实证结果

注：括号内为稳健的标准误，***、**、*分别代表在1%、5%、10%的水平下显著；下同。

2.4基于医院等级的异质性分析

本研究从医院等级异质性视角检验DRG支付降低住院患者医疗费用负担的差异（见表4）。结果显示，相比非试点三级医院，试点三级医院住院患者的医疗费用总额和个人账户自付金额分别显著下降了13.9%和17.4%；而在二级及以下医院中，DRG支付对住院患者医疗费用总额的影响不显著，个人账户自付金额的减负效应也明显弱于三级医院。细分费用方面，相比非试点三级医院，试点三级医院耗材费和药品费分别显著下降了19.8%和21.6%，其降费效应明显强于二级医院。

表4异质性检验结果

2.5基于病种的异质性分析

考虑到不同病种住院患者医疗费用总额和各类费用比重可能存在差异，从而影响DRG支付的降费减负效果。本研究对BR2、ES3、FR1、FR2、FR3、FV2、GD27类病组进行回归分析。结果显示，以住院患者医疗费用总额和个人账户自付金额为被解释变量时，核心解释变量的回归系数均在1%水平下呈负向影响，与表3的列（3）、列（4）结果一致。

3、讨论

3.1加快推进DRG支付方式改革，有效减轻住院患者医疗费用负担

DID实证结果显示，实行DRG支付后，实验组患者的医疗费用负担显著减轻，即DRG支付的降费减负效应显著，主要是降低了住院患者的耗材费和药品费。究其原因，在DRG支付下，DRG病组的标准费用根据以往的数据测算，单个病例实际产生的药品费、耗材费不再构成医院的收入，且实际超支的费用反而成为医院的成本[11,12]。这种费用分担机制倒逼医院避免使用不合理的药品和耗材，压缩医疗成本，进而降低患者医疗费用。2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在肯定2019—2021年DRG/DIP付费试点工作成效的基础上，制定了未来三年DRG/DIP支付方式改革的目标、任务和要求。各地政府应在充分落实文件精神的基础上，健全要素管理、运行监测、多方评价和系统推进机制，加强能力、系统、标准和示范点等基础建设，加快全面推进DRG支付方式改革。

3.2关注住院患者的个体特征，科学调整DRG病组的“标准”费用

DID实证结果显示，住院患者的年龄和参保类型等个体特征对其医疗费用负担具有显著的异质性影响。第一，年龄越大的患者医疗费用负担越重，与陈颖[13]等研究结果相似，DRG病组的医疗费用超支现象在年龄较大患者中表现更为突出。第二，城乡居民医保患者的医疗费用负担显著高于城镇职工医保患者，主要原因是城镇职工医保的待遇水平更高[14]。因此，建议政府在制定和调整DRG病组标准费用时，关注患者的个体特征，加强对DRG病组医疗费用医保支付的精细化管理。例如，按患者年龄设置不同病组的标准费用调整系数，缩小不同类型参保患者重大疾病医保支付比例的差异。

3.3针对不同等级医院的异质性特征，分层次稳步推进DRG支付方式改革

DID实证结果显示，DRG支付对三级医院住院患者的降费减负效应显著强于二级及以下医院。究其原因，一是在DRG支付下，政府为各级医院DRG病组设置了不同的差异系数，一般而言，医院等级越高，DRG病组的医保支付比例越高[15]。因此高等级医院对DRG支付方式改革的敏感性更强。二是不同等级医院的疾病诊疗能力差异较大，高等级医院更易收治重症患者，相比轻症患者，其医疗费用负担受医保支付方式的影响更大[16]。三是高等级医院管理者在学历背景、任职履历等方面更具优势，对DRG支付方式改革政策的解读和落实更具前瞻性。鉴于此，政府应针对不同医院的等级异质性，充分关注各医院不同DRG病组的重症、轻症患者收治结构，动态调整各等级医院的差异系数，加强DRG支付政策在不同等级医院的宣传、解读和培训，保障分层分类稳步推进改革。

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