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基于GM(1,1)模型的保定市居民医保基金收支预测研究

2024-10-22 85 上传者：管理员

摘要：目的预测2023—2027年保定市居民医保基金运行状况，分析保定市居民医保基金运行存在的问题，并为医保基金安全运行和可持续发展提供参考建议。方法基于2015—2022年保定市居民医保基金收支数据，采用灰色预测模型GM(1,1)推断保定市2023—2027年居民医保基金的发展变化趋势。结果 2023—2027年保定市居民医保基金可支撑能力不断提高，基金收支具有可持续性，基金结余不断增加。结论保定市居民医保基金运行持续向好，但需警惕医保基金结余过多、利用率不足和待遇水平不高的问题，从而确保基金的可持续发展。

关键词：
1)模型
GM(1
保定市
医保基金收支
城乡居民基本医疗保险
基金监管
待遇保障
风险评估与预警机制
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城乡居民基本医疗保障关乎着整个经济社会的平稳发展与参保群众的切身利益，是一项重要的民生工程[1]。但当前河北省城乡居民基本医保工作面临着老龄化越来越严重、医疗问题错综发展、基金筹资结构不合理等难点，为科学全面地审视基金的风险防控问题，河北省政府针对这些问题先后制定了相关对策和建议。2016年5月随着《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的发布，也逐步加快推行了市级统筹，至此河北省城乡居民基本医疗保险制度的整合工作拉开帷幕[2]。为落实省级相关文件精神，加强对基金的有效监督管理，保定市先后出台了一系列城乡居民基本医疗保险基金运行与监管的政策文件，为医保基金的平稳运行保驾护航。然而，随着经济增速的放缓和人们对医保需求的攀升，增加了城乡居民基本医疗保险基金安全可持续运行的风险，所以提升医保基金利用率和强化医保基金的安全性至关重要。本文根据2016—2022年保定市居民医保基金收支数据，构建灰色系统模型GM(1,1),预测分析2023—2027年基金的可持续性，分析存在的问题，并提出基金安全可持续发展的意见建议。

1、资料与方法

1.1资料来源

数据资料来源于2015—2022年《河北省统计年鉴》,收集了2015—2022年保定市居民医保参保人数、基金收入与支出、当期结余和累计结余相关数据，以上述数据为基础对当前基金运行状况和2023—2027年基金运行可持续性进行预测与分析。

1.2研究方法

本文采用灰色预测模型GM(1,1),该预测模型由我国学者邓聚龙提出的，其基本思想是对原始数据经过累加生成法生成新的序列，并对新序列进行光滑检验，通过光滑检验后建立微分方程，拟合系统规律求得灰参数，从而构建适合外推应用的预测方程模型[3-4]。影响基金收入与支出的因素非常复杂，并不能简单划分为因果关系，因此不能直接用简单的回归分析来进行预测[5]。本研究在无法明确分析基金的收支影响因素及在大环境变化的情况下，利用Excel采用灰色预测模型能够对既含有已知信息又含有不确定信息的城乡居民基本保险基金的收支状况进行预测。

2、结果

2.1居民医保参保人数及基金运行现状分析

结合我国医保制度发展历程来看，2016年实行统一的城乡居民医保制度，之前是处于城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度并轨过渡阶段[6]。2015—2019年期间保定市城乡居民参保人数呈整体上升的趋势，但2019年参保人数与2018年相比下降12%,可能与医保制度改革、重复参保或剔除城乡职工双重身份有关。2020—2022年参保人数维持在930万人左右，表示居民医保的覆盖率已趋向稳定，这与保定市居民基本医疗保险实现全面统筹密切相关(表1)。近年来，参保率的不断提高，致使参保人数同样持续在增加，且在2016年是一个节点。2016年城乡居民医保并轨之前，城镇居民医保的参保人数要远远小于参加新农合的人数；但在2016年之后，相比于参加新农合的人数，城镇居民医保的参保人员的数量要多的多，并在2019年实现城乡居民基本医保整合(图1)。

图1保定市2015—2022年城乡居民基本医疗保险参保人数

2015—2022年保定市居民医保基金的收入和支出呈逐年上升趋势，基金收入从3.42亿元增加到88.79亿元，年均增长率约为50.24%;基金支出从2.04亿元增加到74.7亿元，年均增长率约为56.84%,基金支出的年增长率明显高于基金收入的年增长率，存在收不抵支的风险(表1)。其中，2019—2022年基金收支受新冠疫情影响失真，医疗服务利用总体较低，医保基金支出也相对较少。应制定医保在遭遇突发公共卫生事件时的专项应急管理实施办法，缓解对医保基金的冲击[6, 7]。

医保基金结余方面，截止2022年保定市城乡居民医保基金结余逐步增加，累计结余75.4亿元，是2015年医保基金累计结余的9.6倍，结余率总体呈上升趋势。见表1。

2.2居民医保基金结余预测情况

2.2.1 GM(1,1)模型及检验结果

建立居民医保基金收入、支出累计值预测方程，通过累计值相减还原各年基金收入、支出预测值，对构建的模型进行检验。见表2。结果显示各模型的平均相对误差小于0.2,后验差检验结果显示各模型后验差比值C小于0.35、小误差概率P大于0.95,预测值能较好拟合原始值，模型等级均为优秀。见表3。

表1 2015—2022年保定市居民医保参保人数及基金收支结余情况

表2基金收入和支出的GM(1,1)模型及检验结果

表3模型计算精度等级表

2.2.2居民医保基金收入、支出预测模型参数结果

将数据进行光滑检验计算光滑比，结果显示光滑比小于0.5,数据通过光滑检验，意味着基金收入、支出数据可进行GM(1,1)模型构建。基金收入数据经灰色预测模型构建得到模型发展系数a和灰色作用量b分别为-0.075 61和45.953 87,平均相对误差7.06%,该值小于0.1,意味着模型通过残差检验，拟合效果很好。基金支出数据经灰色预测模型构建得到模型发展系数a和灰色作用量b分别为-0.072 75和43.524 77,平均相对误差4.80%,该值小于0.1,意味着模型通过残差检验，拟合效果很好。见表4。

2.2.3 2023—2027年居民基本医疗保险基金结余预测结果

预测结果显示，2023—2027年居民医保基金收支逐年增长。2023年基金收入81.49亿元，2027年达到110.28亿元，基金收入逐年增长，2027年基金收入比2023年增长35.32%,年均增长率为16%;2023年基金支出达到75.38亿元，2027年基金支出达到100.85亿元，基金支出呈现不断上涨趋势，2027年基金支出比2023年增长33.78%,年均增长率为16%;基金当期结余从2023年的6.11亿元增长到2027年的9.43亿元，基金累计结余从2023年的81.51亿元增长至2027年113.86亿元。因此，从整体上看，2023—2027年保定市居民医保基金收入大于支出，收入与支出的年均增长率持平，当期结余和累计结余不断增加，在未来的5年内基金收支具有可持续性，基金运行情况稳步上升。见表5。

表4 2015—2022年居民医保基金收入/支出模型拟合结果及相对误差

表5 2023—2027年居民医保基金收入/支出预测结果

表6 2019—2022年保定市居民医保筹资标准及占比情况

3、讨论

通过构建GM(1,1)预测模型分析发现，保定市居民医保基金累计结余从2023年的81.51亿元上升到2027年的113.86亿元，呈现不断增长的趋势，说明了基金支撑时效长，基金可持续性运行持久。但结合保定市居民医保基金实际运行情况，不难看出当期结余和累计结余呈现逐年增加的状态，提示我们当下仍有许多不可控因素影响基金的运行，因此需要重点关注以下几方面。

3.1医保基金对财政补贴依赖大，缺乏内生力

从数据来看，截止到2019年末共有734.12万人参加居民医保，到2020—2022年期间参保人数维持在930万人左右，人数呈整体上升趋势。其中，居民医保人均财政补贴标准从2019年的490元增加到2024年的640元，财政补贴呈逐年增加趋势。但从居民医保筹资标准来看，2019年筹资标准为710元，个人缴纳标准220元占比30%,人均财政补助标准490元占比69%,人均可支配收入23 769元，个人缴纳标准占人均可支配收入0.93%;2022年筹资标准为900元，个人缴纳标准320元占比35%,人均财政补贴标准580元占比64%,人均可支配收入30 032元，个人缴纳标准占人均可支配收入1%。以上表明，居民医保个人缴纳标准虽然在逐年增加，但在人均可支配收入的占比较低。所以，基金收入对财政补助的依赖性较大，长此以往，这种筹资结构会给政府财政造成较大负担，不利于基金平稳运行[8]。见表6。

3.2医保基金累计结余过高，运行效率较低

从预测数据来看，2023—2027年保定市居民医保基金结余逐年增多，提示在中长期内不会发生赤字的情况。但是过高的累计结余也意味着居民的待遇保障水平低于基金收入水平，这样既不符合医保基金的使用原则，同时也需要警惕待遇保障水平不足的问题[9]。过多的累计结余，提示可能存在过于重视风险防控而忽略了参保群众的保障效益情况，也会增加挪用医保基金的风险，届时需要政府更加关注医保基金的健康发展，提高医保基金的有效运行效率[10]。医保基金沉积量过大，说明在最大程度上并未减轻参保居民因疾病带来的经济负担，可能会导致居民参保意愿降低，而参保人数的稳定是影响医保基金收入的重要因素之一[11]。所以，应提高医保基金运行效率，防止基金累计结余过剩造成的负面影响。

3.3医保基金监管体系庞杂，监管不到位

面对庞大且复杂的医保基金监管体系，存在着监管制度不够完善、监管力量相对薄弱、监管手段和处理方式较单一等问题。虽然《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》在法律层面对欺诈骗保行为做出了明确的处罚措施，在工作中大多依据地方性政策，而地方性政策立法层次较低，缺乏针对性，震慑效果较弱[12]。医疗保障工作专业性强，对工作人员专业素养要求高，但实际情况是在编在岗人员数量少，专业性不强，对一些违规违约行为很难鉴别[13]。在日常稽核、专项整治和飞行检查中，对定点医药机构大多只进行协议处理，行政处罚少，而这种处理方式对定点医药机构来说只是治标不治本[14]。综上分析医保基金监管面临的问题对地方医保基金的平稳持续运行都会产生巨大威胁[15]。

4、建议

结合现阶段保定市居民医保实际和未来5年医保基金运行情况，为规避医保基金收支运行的不平衡性，现提出以下意见建议。

4.1探索科学的与之相匹配的筹资机制

建立起个人缴纳标准与居民人均可支配收入相适应、财政补贴与社会经济发展水平相匹配的筹资机制，并实现动态调整[16, 17]。按照城乡居民不同的年平均收入比例或个人税收筹集医保基金，这样既建立医保基金随居民收入增长的稳定增长机制，又解决了城乡居民不同的经济水平和收入不平和的差距问题，也解决了城乡保定市居民医保不公平性问题。根据疾病严重程度、经济收入多少合理分配基金蛋糕，有效缓解老龄化趋势带来的医保运行资源投入和使用的压力，促进医保的可持续性发展[18]。总之，要科学合理的制定医保制度，筹集标准多元化发展，应当合理配置医保基金，加强政府对医保相关事项的管理。

4.2适当调整保障给付水平，建立基金风险评估与预警机制

政府应该坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，根据基金收入水平，在保证基金结余水平安全适应的前提下，进一步降低起付线、提高报销比例、拓宽报销范围，以达到防止基金过度沉淀，提高基金利用率，切实减轻居民疾病经济负担的目的[19, 20]。此外，应建立基金风险评估预警机制，对医保基金收支现状的了解，合理控制医保基金的结余水平，并预测医保基金的增长趋势，在分析医保基金面临的风险的基础上针对基金情况的安全与否，发布对应范畴的报警信息，及时防范和预警基金风险，保证医保基金能够较为平稳有效的运行[21]。

4.3提升综合监管效能，增强抗风险能力

基金监管效率的提升有利于实现医保基金的可持续性[22]。为强化基金监管，应充分利用基金监管数据分析系统让医保数据赋能，从医疗机构类别、参保就诊人数、违规模型建立、医保基金支出等指标进行智能监测。对此，要继续深耕医保基金监管机制改革，为全市医保基金监管体系作出规划部署；培养并建立起医保内部人才资源库，联合独立第三方完成监管事务[23];持续借助省医疗保障信息平台利用智能监管子系统，落实定点医疗机构事前提醒、医保经办机构事中审核、医保部门事后监管的全流程监管提升监管质量和效率；创新基金监管方式方法，将涉及医保的相关人员纳入信用评价体系管理，强化社会效应，彰显惩戒力度[24]。

利益冲突无

参考文献:

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