近年来，我国医疗纠纷和暴力伤医事件层出不穷，不仅对患者造成多重伤害，也给医疗机构带来沉重的经济压力和不良的社会影响，进一步增加医生的保护性医疗行为，加剧医患关系的紧张程度，形成恶性循环，影响了我国医疗卫生事业的良性发展，亟需加强医疗风险分担制度建设。国内外经验表明，医疗责任保险对患者的救济、医师职业风险的分散、医疗纠纷成本的降低、医患关系的改善具有不可替代的积极作用。因此，国家不断出台政策，鼓励和推动医疗责任保险的实施。

2014年7月，国家卫生计生委（原）等5部门共同发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》；2015年10月，国家卫生计生委（原）、中国保监会等11部门下发了《关于深入开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》；2018年10月1日，正式实施的《医疗纠纷预防和处理条例》总则第七条明确规定“发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险”。重庆市在借鉴“宁波模式”的基础上，根据自身情况积极探索实施医疗责任保险，为全市医疗纠纷的处理和医患关系的改善提供了一条新的解决途径。

1、重庆市医疗责任保险实施情况及运行成效

1.1实施机构

2011年1月13日，重庆市卫生局（原）下发了《关于建立重庆市医疗机构医疗责任保险工作联席会议制度的通知》，建立了重庆市医疗机构医疗责任保险工作联席会议制度，联席会议成员单位有重庆医科大学附属第一医院等28家医疗机构[1]。2015年10月，联席会议聘请中汇保险经纪公司作为保险经纪人，通过公开方式，确定人保、太保、平安、安诚、天安5家保险公司为共保体承保公司，实施共同保险模式。投保医疗机构、保险经纪人、承保保险公司三方，按照市场原则进行商业谈判，共同确定了《重庆市医疗责任保险统保项目保险框架协议》,明确了保险方案、各方权利义务、保险条款等相关事项[2]。共保体承保公司共同出资设立理赔中心，作为独立的医疗纠纷第三方调解和理赔机构。由此，重庆市建立起由投保医疗机构、医疗机构联席会、保险经纪公司、统保项目共保体和服务中心组成的医疗责任保险统保项目，并在全市范围内推行（见图1）。

图1重庆市医疗责任保险实施机构保险流程

1.2实施过程

理赔中心履行纠纷调解和保险理赔服务的双重职能，是医疗责任保险发挥作用的关键环节，具体步骤如下。（1）申请调解。理赔中心接到医方或者患方的调解申请后，向双方了解基本情况，并宣讲维权途径和现行相关法规政策。（2）组织调解。调解员组织医患双方在理赔中心或当事医院进行调解，充分听取双方陈述意见，组织双方交换意见，给出调解建议；如果调解困难或双方争议较大，调解员将引导双方进行医疗损害鉴定，明确医患双方责任分配；如果因当事一方或双方原因无法进行医疗损害鉴定，且不同意继续调解的，调解员将及时引导医患双方通过司法诉讼途径维护合法权益。（3）调解结案。如果医患双方通过调解达成一致意见，调解员将组织《调解协议书》，并及时向法院申请《调解协议书》进行司法确认。（4）足额赔付。如果《调解协议书》明确了当事医院需要进行赔偿及具体赔偿金额，理赔中心积极协助医患双方完善相关资料和流程，再提交承保公司进行核赔，赔偿款项由承保公司在承保范围内及时足额支付。

1.3实施现状

1.3.1各区县覆盖情况

重庆市医疗责任保险统保项目覆盖区县数逐年增加，截至2018年底，已覆盖32个区县，只有6个区县尚未开展，包括渝西片区的长寿区、南川区，渝东北片区的开州区、云阳县和渝东南片区的酉阳县、彭水县。

1.3.2各级医院投保数量

截至2018年底，重庆市共有324家医疗机构完成医疗责任保险投保。其中，三级医疗机构24家，占全市三级医疗机构的61.54%；二级医疗机构61家，占全市二级医疗机构的62.89%；二级以下医疗机构239家，覆盖率较低（见表1）。

表12016—2018年各级医院投保数量及金额

1.3.3各级医院投保金额

2016—2018年，重庆市各级医院累计投保金额9024.64万元，年均增长32.08%。2018年，三级医院在投保数量有所减少的情况下，投保金额较2017年增长28.94%；二级以下医院在数量基本持平的情况下，投保金额较2017年减少32.56%（见表1）。

1.4运行成效

1.4.1医疗秩序得到维护

发生医疗纠纷后，通过理赔中心的介入将医患双方转移到专用场所进行调解，使医疗纠纷的处置地点从院内转移到院外，避免医患双方在医疗机构发生冲突，减少对其他患者就医的影响，减轻了医疗机构的舆论压力和当事医务人员的心理压力，保障了医疗秩序平稳。

1.4.2医患双方合法权益得到保障

2018年，理赔中心接到医院医疗纠纷报案844件，主持调解案件693件，调解率超过80%，调解成功率接近90%，承保公司赔付金额3332.04万元。目前，经理赔中心调解成功的案件尚无医患双方事后反悔、撕毁协议的情况发生，调解工作取得一定成效。通过理赔中心的调解和保险公司的赔付，有效保障了医患双方合法权益，同时减轻了医务人员的经济压力和心理压力。

1.4.3医疗机构抗风险能力得到提升

医疗纠纷发生后，不论调解还是诉讼，只要在承保范围内，最后都由保险公司支付。保险公司的介入既解决了院方赔付的困难，又打消了患方无人买单的顾虑，大幅提高了医疗纠纷调解效率，降低了纠纷执行成本。通过购买医疗责任保险，提高了医疗机构抗风险能力，院方消除了以往面对医疗纠纷时“息事宁人”的妥协心理，医患双方能公开正面进行理性沟通，最终取得双方较为满意的结果。

2、重庆市实施医疗责任保险存在的问题

2.1医疗机构投保积极性不高

2018年，医疗机构投保数量增长缓慢，较2017年仅增长2.9%，且三级医院投保数量有所下降。究其原因，一些大型医疗机构认为没有必要购买保险，尤其是三甲医院，拥有充足的财力和人力，医疗技术水平较高，抗风险能力较强[3]，能够有效预防和减少医疗纠纷的发生，医院风险管理水平较高；如果医疗纠纷赔付金额少于所要支付的保费，这些医疗机构续保的积极性就会大大降低。而一些小型医疗机构如诊所，善于转移医疗风险，医疗纠纷发生少，大部分也不愿意购买医疗责任保险。

2.2医疗责任保险自身存在不足

2.2.1保险费率较高

由于重庆市医疗责任保险起步较晚,精算人才缺乏，保险费率测算仅仅依据医院床位数、医护技人员数和医院就诊人数等因素，很难根据医院管理水平、医务人员技术水平、手术类型以及科室差别等条件来确定保险费率。在缺乏合理、科学、有效测算与厘定方法的情况下,保险公司出于自身利益考虑,往往会制定较高的费率,严重影响了医疗机构的投保热情[4]。

当前，重庆市医疗责任保险保费实行费率浮动机制，医疗机构在续保时，保险公司根据以往赔付率高低对保费进行相应调整。按照保险协议规定，续保赔付率=上一保险年度已决赔款金额/上一保险年度保费，当95%≤赔付率<105%时，续保调整系数将调整到1.3，意味着若当年医疗机构支出的保费与赔付金额持平时，下一年度保费将多支付30%，让医疗机构无法接受。

2.2.2赔偿限额标准未细化

重庆市医疗责任保险规定了两种赔偿限额，即每人责任限额和累计责任限额。根据医疗机构床位数不同，重庆市医疗责任保险赔偿每人责任限额为10万～50万元，累计责任限额为50万～500万元。也就是说，无论医院规模多大，赔偿限额只有500万元，而超过1000张床位的医疗机构需要缴纳更多的保费，相对来说，赔偿限额计算标准过于单一。

2.2.3转移风险并未转移麻烦

医疗纠纷发生后，医院需自行组织院内专家进行评估、安排专人全程参与调解和理赔等过程，医院负担并没有减轻。对医院而言，只是将风险和沟通场所进行了转移，纠纷带来的困扰依然存在。医院最希望的是医疗责任保险如交强险一样，在医疗纠纷发生后由理赔中心和保险公司全权负责处理，尽量不涉及医院。但现实中，这些繁琐的沟通、调解和鉴定程序仍需医院参与，医疗责任保险解决的仅是表面问题，并没有切实解决医院的“麻烦”。

2.3理赔中心法律地位不明确

目前，理赔中心社会认可度依然较低，医疗纠纷处理受限。重庆市医疗责任保险统保项目运营模式借鉴于“宁波模式”，但在立法进度上相对落后。2008年3月，《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》（以下简称《办法》）颁布，要求各医疗机构购买医疗责任保险，在出现医疗纠纷时，涉及金额在1万元内的，医疗机构可自行协商处理，超过1万元的，必须通过理赔中心解决[5]。2012年3月，经浙江省人大常委会批准，《办法》升级为《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》。重庆市理赔中心调解地位在立法上仍未予以明确，缺乏立法支持直接导致理赔中心在诉讼地位、司法鉴定委托主体、调解地位等方面都存在先天不足，在医疗纠纷调解中容易遭到患方的质疑和抵触，公正性和权威性不足，影响医疗矛盾的化解和医疗纠纷的处理，最终不利于医疗责任保险的良性发展。

3、对策建议

3.1统一强制推行医疗责任保险

建议通过立法建立强制医疗责任保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险[6]。应面向重庆市全体医疗机构统一强制推行，要求医疗机构实施诊疗前必须先购买医疗责任保险，有利于医疗机构和医务人员自觉加强行业管理、改进医疗质量、提高医疗技术和安全防范能力。根据保险的基本原理，医疗责任保险的覆盖面越大，医疗风险的分担效果就越好，保险费率就越低[7]，从而形成良性循环。考虑到重庆市各区县医疗水平、医疗机构规模等因素，可以采取分地域、分阶段推广的模式。对经济实力较弱的基层医疗机构，政府应适当给予投保补贴，提高保险需方市场购买力。

3.2政府加强协调和监管

医疗责任保险是具有社会公益性的准商业保险，是社会关系和谐稳定的“调节器”，政府相关部门应加强监管和引导，防止医疗责任保险向纯商业化或非营利性转变，积极平衡医疗机构、患方和保险公司的三方利益。一是建立畅通的信息供给渠道，协助保险公司进行风险调查及分析，获取区域内医疗机构的医患纠纷发生率等医疗责任风险信息[8]，有利于保险公司更好地完善保险产品。二是引导保险公司通过投标竞价、开发产品和提高服务质量等进行良性竞争。三是建立黑名单制度，将销售欺诈误导、理赔服务不到位和不及时履行赔付的保险公司列入黑名单，不断规范医疗责任保险市场。

3.3完善保险产品设计

一是根据医疗机构的规模、等级、性质等，开发出更多的保险产品，满足各类医疗机构的差异化需求。二是适当提高赔偿限额，加大风险分担能力，使医疗机构能够得到更多保障。三是保险公司应遵循保本微利原则，促使保费厘定合理化和科学化，根据医疗机构的管理水平、技术水平、临床专业和手术类型等不同制定差别化费率，改变目前较为粗放的费率厘定方式；根据以往年度医疗纠纷赔付情况，与医疗机构共同协商浮动费率，避免“一刀切”[9]。

3.4加强理赔中心建设

3.4.1提高理赔中心法律地位

加强立法建设，可参考宁波模式，制定《重庆市医疗纠纷预防与处置条例》，明确理赔中心在医疗纠纷调解中的合法地位，提高其权威性和公正性，以便对患者更有说服力，依法依理自动将医疗纠纷引出医院，让医务人员专心诊疗。

3.4.2加强专业化队伍建设

医疗纠纷调解不同于一般的民事纠纷调解，调解员的专业水平直接影响调解效果。随着医疗责任保险不断发展，需不断加强理赔中心工作人员专业建设，提高工作人员服务质量。应选拔一批具有医学、法学、保险学及心理学专业背景，责任心强、有沟通能力、工作热情的人士，从事调解和理赔工作，并定期开展专业知识培训，以保障工作专业化和权威性[10]。

3.4.3积极做好延伸服务

理赔中心的工作不仅限于医疗纠纷调解和理赔服务，还应延伸到医疗纠纷的预防和事后分析中。一是加强与医疗机构的对接，积极开展医疗纠纷预防、处理和相关法律法规培训讲座，帮助医疗机构提高风险管理水平和纠纷处置能力；二是安排工作人员进驻重点医疗机构，协助处理纠纷事务，减轻医疗机构负担，同时也能在实务中不断提高工作人员医疗纠纷处置能力；三是医疗纠纷处理完结后，针对典型案例和高额赔偿案例，理赔中心应联合医院指导当事科室进行事后分析，总结经验教训。

3.4.4加强与其他第三方调解机构的合作

一是加强与医疗纠纷人民调解委员会的联动机制，在调解中询问其意见，联动处理医疗纠纷，及时化解医患矛盾，提高医患纠纷处理效率和效果。二是加强与法院合作，协助医患双方开展诉前鉴定、司法确认，在理赔中心设立巡回法庭，积极搭建法院特邀调解室，为医患双方司法调解提供便利，进一步提高理赔中心的公信力。

3.5加强宣传，提高各方保险意识

行政主管部门和医疗机构应采取多种形式，广泛开展医疗责任保险知识和医疗纠纷处置相关规定的宣传普及工作，引导医患双方通过合理合法途径保障正当权益，不断提高社会各界对医疗责任保险的认识，不断增强运用保险机制规范和化解医疗纠纷的自觉性和主动性，营造良好的社会外部环境；同时应引导非公立医疗机构积极参保。

参考文献：

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