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研究京津冀医疗服务协同背景下唐山异地就医结算的实施路径

2020-06-23 201 上传者：管理员

摘要：随着京津冀协同战略的深入推进，异地就医直接结算开始由政策制定、系统开发阶段正式转入政策落实与系统的异地平台对接和试运行阶段。针对京津冀医疗服务协同发展背景下唐山异地就医结算中存在的现实问题，提出唐山异地就医直接结算制度创新的具体实施路径，为加快推动京津冀医疗保险服务一体化提供理论参考。

关键词：
京津冀协同
医疗一体化
医疗服务
异地就医
直接结算
规模化效应
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随着京津冀协同战略的深入推进，京津冀医疗一体化建设日趋完善，逐步呈现出一定的规模化效应。异地就医直接结算作为京津冀医疗一体化框架的重要内容，也开始由政策制定、系统开发阶段正式转入政策落实与系统的异地平台对接和试运行阶段。立足京津冀协同发展背景和唐山市异地就医直接结算的阶段性运行成果与现状，探究唐山跨省异地就医直接结算的制度供给改革和政策创新思路，有助于进一步拓宽异地就医管理与京津冀医疗一体化建设的理论研究视角，为推进京津冀医疗保险服务深度融合与协同发展提供学理支撑。

1、唐山异地就医直接结算的发展现状与制度性问题

随着医保异地就医即时结算和托管协议合作办医等具体政策的落地实施，京津冀医疗协同发展不断提速，三地迎来医疗卫生的区域共享时代。京津冀医疗保险统筹衔接与共建共享是三地基本公共服务均等化的重要内容，也是京津冀协同发展的题中之义。调查统计显示，截至2017年11月底，唐山市借助国家异地就医结算系统实现在北京、天津等地异地就医出院结算的人数达到2956人次，实现的统筹基金支付金额高达362.45万元。与此同时，外地医保患者到唐山人民医院、工人医院等各大医院就医并实现出院结算的人数也达到了241人次，统筹支付金额316.19万元。从异地就医定点医疗机构的数量变化情况来看，目前唐山市省内定点医疗机构数量已经达到538家。医保患者能够持卡住院并是实现直接结算的京津地区定点医院达到800多家，极大的满足了医保患者异地就医需求，也提高了医保就医结算的效率。从受调查的异地就医人群来看，目前享受异地就医直接结算的对象人群主要包括四类：一是居住于异地并持有异地就医证的离退休人员，二是异地长期居住的人员，三是异地安置人员，四是在异地长期工作的人员。由此可见，异地就医直接结算极大的惠及了最广大的参保人员，且取得了显著的成效。

另一方面，唐山异地就医直接结算虽然取得了阶段性的成果，但仍然存在一定的问题有待进一步完善。根据调查结果显示，部分异地就医患者认为由于政策方面的差异，参保地的医疗费用较少，报销比例较高。同时由于异地就医患者对两地医保政策的了解程度的不同，部分人员认为异地就医直接结算的手续还比较复杂，且医保经办人员的服务态度还不能让异地就医人员完全满意。总体来看，唐山异地就医直接结算政策的实施已经取得了较好的成效，但也存在一定的制度性问题亟待进一步完善。

2、京津冀协同视域下唐山异地就医直接结算制度创新的实施路径

基于唐山市异地就医直接结算的阶段性运行的现状与对接京津医疗保险统筹与协同发展的现实需要，唐山异地就医直接结算制度应着眼于京津冀协同发展视域，不断深化京津冀医疗服务协同发展，弥补河北医疗资源短板，立足于制度创新层面探究区域间异地就医结算的合作框架与理论范式，加快推动唐山与京津医疗卫生事业的融合发展，促进京津冀优质医疗资源共享。

首先，基于政府层面加快建立和完善异地就医结算协作机制，推动医疗保险经办机构的跨界设置。短时间内，京津唐三地的医疗保险关系转移与接续问题还无法得到彻底的解决，还不能实现全网络的无缝对接。这种情况下必须通过建立参保地与就医地的协作机制，通过区域性的异地协作向跨界无缝联合发展。一方面，要不断加大医疗保险经办机构在人力、物力和财力方面的调度投入；另一方面，也要不断加强对异地就医结算协调的统筹管理，加强异地间的医保联动。

其次，不断健全和创新跨区域的信息化共享机制，加快实现异地医保信息系统的优化整合。医保信息系统的优化整合需要借助各种先进有效的手段和工具，根据医疗保险异地结算的现实需求构建生成新的信息集合体，通过构建跨区域的社保网络平台逐渐实现医保信息的互联互通和信息资源共享，有效提高医保管理效率和服务水平。通过信息采集与整合，建立异地就医人员的基本信息数据库，使医保经办机构和定点医疗机构能够及时把握异地就医人员的就医行为以及保险报销情况。

再次，进一步规范医保异地就医与即时结算制度，不断缩小异地就医与本地就医的待遇差异。参保人员的异地就医审批，尤其是转诊审批是异地就医管理的关键环节。审批程序的繁简直接影响异地就医效率与异地就医结算。为了能够加快异地就医结算的科学性、安全性，提高异地就医的规范性，应进一步规范医保异地就医的制度，加快统筹区异地就医的即时结算，尤其加快同京津地区的医保联网。与此同时，着眼于政策制度优化，以减少医保就医人员经济压力为原则，从制度层面维护异地就医人员的合法权益，规范医疗保险关系转移的标准和统一准则，不断缩小参保地与就医地的医疗保险待遇差异，减少医保就医人员异地就医的不满。

参考文献：

[1]王健,周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理,2009,26(12):802-803+808.

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[3]孙定鸿.异地就医的医疗管理､支付政策及解决办法[A].湖南省医疗工伤生育保险研究会.医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛论文集[C].湖南省医疗工伤生育保险研究会:湖南省社会科学界联合会学会工作处,2008:21.

祖源源.京津冀协同视域下唐山异地就医直接结算研究[J].中外企业家,2020(02):19.

基金: 河北省人力资源和社会保障课题《京津冀协同视域下唐山异地就医直接结算阶段性落地与制度性思考》(项目编号:JRS-2019-7026)成果.