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DIP付费对医疗服务项目诊疗强度的影响研究

2024-07-09 151 上传者：管理员

摘要：目的：探索DIP付费对医疗服务项目诊疗强度的影响。方法：收集某市2020年1月至2022年12月330家医疗机构住院患者开展数字化摄影诊疗的数据，利用独立样本t检验比较诊疗强度的变化，采用间断时间序列分析考察DIP付费对诊疗强度的影响。结果：DIP付费后三级医院、一级医院数字化摄影诊疗强度分别增加了0.03和0.04，二级医院下降了0.06；三级医院诊疗强度在短期内增加（β2=0.061），长期却呈现下降趋势（β3=-0.007）。结论：DIP付费对医疗服务项目诊疗强度的政策效应可能与政策预期不一致，异质性和同质性并存；要强化DIP支付方式改革与医疗服务价格改革的协同路径。

关键词：
DIP
医保
政策效应
数字化摄影
诊疗强度
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医保、医疗、医药协同发展和治理是全面推进中国式卫生健康现代化的重大举措，其中，DRG/DIP支付方式改革是重要载体。2019年以来，国家医保局在30个城市实施DRG付费、在71个城市实施DIP付费的试点工作。2021年11月国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发[2021]48号）。《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示：截至2022年底，完成DRG/DIP支付方式改革三年行动计划覆盖40%统筹地区的目标；全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费。

使用基于患者分类的支付方式补偿医院，被广泛认为是激励效率提升和控制医疗费用的一种有效手段[1]。总额预算下按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）是我国原创的医保支付制度设计。DIP付费能够在我国快速推进，部分归因于其在住院患者分类中的独特特征[2]。尽管DIP付费在住院患者分类上具有优势，但基于项目历史费用制定的DIP点值，可能诱导医疗机构采取机会主义行为，特别是在医疗服务项目采取行政定价，以物耗为主的检查检验类项目价格与以技术劳务为主的手术护理类项目价格比价关系不合理的大背景下[3]，不利于实现控费目标。现有研究从住院费用、成本分担、住院天数、医疗质量等角度考察了DIP付费的政策效应[4,5,6,7]，尚未有研究从医疗服务项目角度探究DIP付费的政策效应。另外，住院服务是医保基金消耗的主体，DIP付费的作用对象是住院服务。鉴于此，本研究以某地级市住院患者为研究对象，聚焦数字化摄影（DR），考察DIP付费对医疗服务项目诊疗强度的效应，以期为深化DIP支付方式改革提供参考信息。

1、数据与方法

1.1 数据来源

某市是DIP支付方式改革国家试点城市，下辖14个区县，2022年生产总值4 401亿元，常住人口659万人。2021年10月，该市所有二级医院开展DIP支付方式改革，2022年1月推广到全市所有医疗机构。本研究数据来源于该市医保局的医保结算系统，从中提取了2020年1月至2022年12月数字化摄影（DR）的诊疗数据，包括：患者基本信息、医疗机构基本信息、诊疗病种信息、医保目录名称和编码、费用信息、结算方式等。在剔除缺失值和异常值后，最终纳入研究的医疗机构共330家，其中三级医院9家、二级医院49家、一级医院272家；纳入研究的出院患者1986635人，其中城乡居民医保出院患者1757629人、城镇职工医保出院患者229006人；开展数字化摄影（DR)2856403人次，其中城乡居民患者2514387人次、城镇职工患者342016人次。

1.2 结果指标

本研究将每位出院患者的DR诊疗次数作为诊疗强度的计量指标。具体计算方法：诊疗强度=DR总诊疗次数÷出院患者总人数。诊疗强度越大，表明DR使用频率越高。

1.3 分析方法

本研究使用统计软件Stata 17对诊疗强度进行描述性统计分析，并使用独立样本t检验比较支付方式改革前后DR诊疗强度的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

构建间断时间序列（Interrupted Time-Series,ITS），分析DIP付费对DR诊疗强度的政策效应。时间间隔为1个月，三级医院和二级医院干预时间点设置为2021年10月，一级医院干预时间点设置为2022年1月；有24个时间点可供分析。同时，利用actest检验数据自相关性。具体模型如下：

其中，Yt是指时间点t的DR诊疗强度；Tt是研究开始之后的时间，以月为单位，取值为1～24;Xt是干预的虚拟变量（干预前为0，否则为1）。在单组设计中，β0表示结果变量的截距或起始水平，β1表示在引入干预前结果变量的斜率或轨迹，β2表示在引入干预后结果变量的水平变化，β3表示干预前和干预后回归斜率之间的差异。因此，β2和β3的显著程度是关注的重点，分别表示干预时的瞬时效果和随着时间推移所造成的长期影响；εt表示误差项。

2、结果

2.1 DIP付费后DR诊疗强度的变化

DIP付费后，三级医院、一级医院的DR诊疗强度分别增加了0.03和0.04，二级医院下降了0.06，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，城乡居民医保患者在三级医院、一级医院的DR诊疗强度分别增加了0.02和0.04，差异均有统计学意义（P<0.05）；在二级医院的DR诊疗强度下降了0.04，差异无统计学意义（P>0.05）。城镇职工医保患者在三级医院、一级医院的DR诊疗强度分别增加了0.06和0.04，在二级医院的DR诊疗强度下降了0.13，差异均有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

表1 DIP付费前后DR诊疗强度

2.2 间断时间序列分析

2.2.1 总体诊疗强度变化

ITS分析显示，实施DIP付费后，三级医院DR诊疗强度在短期内增加（β2=0.061），但长期呈下降趋势（β3=-0.007），变化无统计学意义（P>0.05）。二级医院DR诊疗强度短期和长期均呈下降趋势（β2=0.021，β3=-0.007），变化无统计学意义（P>0.05）。一级医院DR诊疗强度在短期内下降（β2=-0.035），长期却呈增加趋势（β3=0.005），变化无统计学意义（P>0.05）（见表2）。

表2 DR诊疗强度变化的ITS分析结果

2.2.2 城乡居民医保患者的诊疗强度变化

ITS分析显示，实施DIP付费后，三级医院城乡居民医保患者DR诊疗强度在短期内增加（β2=0.054），长期却呈下降趋势（β3=-0.009）；短期变化无统计学意义（P>0.05），长期变化有统计学意义（P<0.05）。二级医院城乡居民医保患者DR诊疗强度短期和长期均呈下降趋势（β2=0.012，β3=-0.008），变化无统计学意义（P>0.05）。一级医院城乡居民医保患者DR诊疗强度在短期内下降（β2=-0.036），长期却呈增加趋势（β3=0.004），变化无统计学意义（P>0.05）（见表3）。

表3 城乡居民医保患者DR诊疗强度变化的ITS分析结果

2.2.3 城镇职工医保患者的诊疗强度变化

ITS分析显示，实施DIP付费后，三级医院城镇职工医保患者DR诊疗强度在短期内增加（β2=0.083），长期却呈下降趋势（β3=-0.004）；短期变化有统计学意义（P<0.05）。二级医院城镇职工医保患者DR诊疗强度短期和长期均呈现下降趋势（β2=0.098，β3=-0.003），短期变化有统计学意义（P<0.05）。一级医院城镇职工医保患者DR诊疗强度在短期内下降（β2=-0.035），长期却呈增加趋势（β3=0.008），变化无统计学意义（P>0.05）（见表4）

表4 城镇职工医保患者DR诊疗强度变化的ITS分析结果

3、讨论

3.1 DIP付费政策效应未达预期

DIP付费促使医疗机构从以收入为中心转变为以成本为中心，回归价值医疗本质。按项目付费下，检查类项目的成本补偿比高于手术护理类项目，将逆向补偿手术护理类项目，导致检查类项目诊疗强度较大[8]。DIP付费下，基于标尺竞争设计理念来制定各病种点数，同一分值病例，医疗费用相对较低的机构收益更大，激发了医疗机构改善管理、控制成本的内在动力[9]。因此在理论和政策预期上，DIP付费后医疗机构的检查检验项目诊疗强度将出现下降趋势。本研究发现，DIP付费后三级医院、一级医院的DR诊疗强度分别增加了0.03和0.04，居民医保患者分别增加了0.02和0.04，职工医保患者分别增加了0.06和0.04，且均有统计学意义。可见，DIP付费对诊疗强度的政策效应与政策预期不一致。

3.2 DIP付费对诊疗强度的政策效应具有异质性和同质性

DIP付费尚未实现收付费一体化，包含医保医院结算和医院患者结算两个过程。在医保医院结算端，医保根据DIP点值和点数对医疗机构进行定额结算；在医院患者端，医院按项目定价对患者进行收费结算。DIP付费后，由于嵌入了点值浮动机制和点数竞争机制，为保障预期目标收入，弥补其他机构做大点值导致点值贬值的损失，医疗机构将尽可能寻求DIP点值最大化。此时，竞争力较强、受政策保护的医疗机构可能不易降低诊疗强度，导致DIP付费的诊疗强度效应在机构等级上存在异质性。本研究支持了上述推断，DIP付费后三级医院、一级医院的诊疗强度增加，二级医院的诊疗强度下降。在竞争性医疗服务体系中，三级医院竞争力最强，DIP付费后基层病种对一级医院进行了保护，而二级医院处于政策弱势地位。

医院和医生会在不断的探索与博弈中改变行医习惯或策略，因此DIP支付方式改革会是一个长期磨合的过程，其效果随着时间而变化[5]。本研究发现，在短期效应上，三级医院诊疗强度增加，而二级医院和一级医院诊疗强度下降；在长期效应上，三级医院、二级医院诊疗强度呈下降趋势，而一级医院呈增加趋势，表明DIP付费对诊疗强度效应在时间分布上存在异质性。

城镇职工和城乡居民在缴费方式、筹资水平上存在差异，导致住院补偿水平也存在一定差距[10]。DIP付费后，城乡居民和城镇职工的诊疗强度可能存在一定差异，但短期和长期效应均表现出相同的变化趋势，表明DIP付费的诊疗强度效应在医保类别上存在同质性。

3.3 强化DIP支付方式改革与医疗服务价格改革的协同路径

在竞争性医疗服务体系中，由于分级诊疗制度尚不健全，供求双方难以通过市场机制达成效率价格[11]。单个医疗机构之间需通过竞争获得疾病治疗的收益，加之DIP点值单价具有不确定性、预期性和变动性，市域内各医疗机构都有做大点数、多分“蛋糕”的策略性冲点行为。同时，等级系数确定的基础是往年病例的费用数据，包含了以往的不合理费用，会固化原有的卫生资源分配格局，对三级医院更有利，使卫生资源向上集中。因此，DIP支付方式改革的核心在于合理分组，并强化与医疗服务价格改革的协同，借助《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，体现技术劳务价值，理顺医疗服务项目比价关系，进而减弱医疗机构的机会主义行为，最终实现DIP支付方式改革的预期目标。

参考文献:

[3]谭华伟,张培林,皮星,等.医疗服务成本支撑支付价格形成的现实困境与实践路径[J].卫生经济研究,2021,38(10):8-13.

[5]马超,杜妍蓉,唐润宇,等.DIP支付方式改革､医疗费用控制与医院短期策略性应对[J].世界经济,2022,45(11):177-200.

[6]刘敬,陈运山,顾雪非,等.DIP付费改革对医疗机构经济运行的影响研究———以广州市某三甲医院为例[J].卫生经济研究,2022,39(12):29-33.

[7]张馨予,严佳琦,王瑞欣,等.DIP改革对医疗服务质量的影响研究[J].中国医院管理,2023,43(12):16-19.

[8]张培林,颜维华,谭华伟,等.重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境和推进路径研究[J].卫生经济研究,2019,36(10):25-29.

[9]李乐乐,李怡璇.我国医保支付方式改革的治理路径分析———基于DRG与DIP的机制比较[J].卫生经济研究,2022,39(09):43-48.

[10]王鉴,黄成庆,张云,等.不同医保类型患者住院费用和补偿水平的比较分析[J].卫生经济研究,2023,40(10):45-49.

[11]张立强,李欣芳,李响,等.DRG､DIP付费改革下结余留用政策逻辑与思考[J].中国卫生经济,2023,42(05):13-16.

基金资助:重庆市社科联规划项目“DRG预付制下不同公立医院成本补偿和医疗行为的比较”(2020YBGL98);

文章来源:张爱玲,谭华伟.DIP付费对医疗服务项目诊疗强度的影响研究[J].卫生经济研究,2024,41(07):41-43+48.