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浅析慢性硬膜下血肿钻孔引流术后应用阿托伐他汀对复发率的影响

2020-05-11 888 上传者：管理员

摘要：目的：探析慢性硬膜下血肿钻孔引流术后应用阿托伐他汀对复发率的影响。方法：选取2015年1月-2019年5月郑州人民医院收治的慢性硬膜下血肿病人80例，随机分为研究组与对照组，每组各40例；两组均行钻孔引流术。研究组患者在钻孔引流术后第一天开始口服阿托伐他汀钙片(立普妥，20mg,qd)，对比两组患者的疗效和术后复发情况。结果：两组有效性对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后复发率对比差异有统计学意义(P<0.05)。结论：应用阿托伐他汀钙片能够有效降低慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发率。

关键词：
医学影响
慢性硬膜下血肿
药学
阿托伐他汀
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慢性硬膜下血肿好发于老年患者，发病前多有外伤史，伤后3周以上开始出现症状，血肿主要位于蛛网膜与硬脑膜间，有包膜，发病率约占颅内血肿的10%[1]。CSDH老年患者多见，与老年人脑萎缩后颅内空间增大有关，头部受外力作用后脑组织移动度大，易撕破桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒进而诱发出血[2]。血压积聚于硬膜下腔，引起脑膜内炎症反应最终形成包膜，包膜内纤维蛋白降解产物具有抗血凝作用，使包膜组织新生的毛细血管出血及血浆渗出，从而使血肿扩大。CSDH治疗方法有保守治疗及手术治疗两类，目前钻孔引流手术是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法，特别是对于占位效应明显，已经出现脑疝的患者[3]。手术效果较好，但是该病复发率相对较高，文献报道术后复发率最高可达34%[4]。本研究选取2015年1月-2019年5月郑州人民医院收治的慢性硬膜下血肿病人80例，进行分组研究，旨在探讨阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发率的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月-2019年5月本院收治的慢性硬膜下血肿病人80例，所选患者排除既往高血压、糖尿病、冠心病病史，排除双侧硬膜下血肿及颅内其他病变。依据术后是否服用阿托伐他汀钙片(立普妥，生产厂家：辉瑞制药)随机分为研究组与对照组，每组各40例，两组手术方式均为传统钻孔引流术(钻一孔)。本研究得到本院医学伦理委员会批准。以上患者均有明确体征，诊断明确。两组患者性别、年龄、血肿大小、术前GCS评分、凝血异常例数等一般资料均无显著差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1一般资料比较

1.2纳入标准

(1)全部病例术前行颅脑16排CT检查确诊。(2)血肿在CT上显示低密度、等密度或是混合密度影。(3)全部病例中线移位0.5～1cm。(4)择期手术患者术前行MRI检查。(5)术前完善血常规、电解质、血脂、肝功能、肾功能及凝血机制检验，完善心电图及胸片检查。

1.3排除标准

(1)患者心肺功能不全；(2)服用抗凝药物、肝炎、肾功能不全、血小板低、凝血功能严重异常；(3)发热、颅内感染、穿刺部位头皮感染者。

1.4治疗

全部病例术前常规备皮，完善术前检查、化验，依据血肿位置定位穿刺点。局麻状态下行钻孔引流术(少数不能配合患者采取全身麻醉)，电灼硬膜后切小口，以刚好能容纳引流管为宜，可尽量避免空气进入。释放硬膜下血性液需缓慢，温盐水冲洗血肿腔需温柔。变换导管深度、方向，调节病人体位，以达到充分冲洗血肿腔内残留物的目的。为避免释放血性液过快造成对侧颅内出血可能，可适当冲洗后留待术后缓慢引流。引流管妥善固定，接专用引流器，关闭三通阀门，待术后将引流器固定于外耳道平面后打开三通阀门。术后6小时常规复查颅脑CT。持续引流3～5天。术后嘱患者平卧头低位，变换头位促进引流，嘱6小时后增加饮水，鼓励吹气球，增大输液量，促进脑膨胀，应用抗生素，定期换药。依据颅脑CT结果认为血肿充分引流时拔管。

研究组术后第一天开始口服阿托伐他汀钙片(立普妥，生产厂家：辉瑞制药)，20mg/次，1次/天，持续3～6个月。待血肿完全消失、患者症状完全消失后2周停药。对照组术后不服用他汀类药物。全部病例术后随访12个月。用药期间注意观察药物副作用，如出现肝功能异常、视物模糊、横纹肌溶解等考虑为立普妥药物并发症时应立即停药(研究期间未发现以上情况)。

1.5观察指标

观察比较两组患者钻孔引流术后的疗效及复发率。疗效评价指标：有效：术后硬膜下血肿较前减少30%以上甚至完全消失；无效：治疗后CT显示血肿消失≤29%。复发定义为：术后复查血肿进行性增大，出现占位效应，是否伴有临床症状加重[5]。

1.6统计学处理

采用统计学软件SPSS22.0对数据进行描述性分析，计数资料采用n(%)表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

研究组39例有效，对照组36例有效，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术后1例复发，术后5个月复查颅脑CT发现，患者无明显临床症状，中线稍偏，再次行钻孔引流手术后恢复良好。对照组术后8例复发，其中5例再次钻孔引流后好转，另外3例保守治疗好转。两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患者临床疗效及复发率比较

3、结论

阿托伐他汀钙片(立普妥)在保证疗效的基础上能够有效降低慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发率。

4、讨论

慢性硬膜下血肿(CSDH)多见于老年患者，发病前多有轻微外伤史。目前研究认为其病理学基础与老年人脑萎缩、脑组织在颅内活动度大关系密切，轻微外伤可使桥静脉撕裂出血，引起硬膜下血肿[6]。目前治疗方法首选钻孔引流手术，手术效果确切，但术后复发一直是困扰CSDH临床治疗的难题。术后复查血肿进行性增大，出现占位效应，伴或不伴临床症状加重，考虑为复发[7]。

本次研究中对照组复发率22%，与现有文献报道的10%～24%大体相符。依据临床及现有文献资料分析，CSDH术后复发主要影响因素有患者的凝血功能、年龄、糖尿病史、术中冲洗程度、引流管位置以及术后患者头位等。其中一些因素不可控，如年龄、糖尿病病史、基础凝血功能等，预防相对困难。以往预防措施主要为术中尽可能彻底冲洗、多方向置管及术后促进脑膨复。其中术中冲洗程度标准不统一，另有研究认为术中冲洗与疗效及预后无关，术中过度引流可能增加对侧出血可能[8]。多方向置管增加损伤桥静脉及蛛网膜颗粒从而引发新鲜出血可能。老年患者脑萎缩明显，部分患者虽经补液、患侧卧位、吹气球等多种措施，但脑膨复仍欠理想。鉴于以上情况，术后复查颅脑CT见积液残留以及复发临床常见，目前尚无统一有效的方法来预防CSDH术后复发。

从病理学角度分析，CSDH术后复发取决于两个因素：一是残余血肿的引流及吸收；二是新生包膜的再出血、血浆的继续渗出[9]。因此，钻孔引流促进血肿排出对CSDH确切有效，但只是其中一个因素。硬膜下残余积液具有占位效应时，逐渐形成脏层和璧层包膜，伴纤维蛋白酶解、血肿液化和病理性新生毛细血管的形成。其中纤维蛋白酶解产物与血肿作用形成不凝血，以上不凝血持续渗出加上病理性新生毛细血管的出血，造成硬膜下血肿不断增大[10]。基于以上理论，通过抑制病理性血管生成和局部炎症反应成为目前治疗CSDH的热点方向。

研究发现，他汀类药物不仅在心脑血管疾病、高脂血症治疗中作用显著，还有抗炎、修复内皮、促进新生血管分化成熟的作用[11]。先前多有报道口服阿托伐他汀钙片保守治疗CSDH，取得良好疗效，优点是无手术风险，缺点是无法用于脑疝等重症患者，疗程长。对于临床已经行钻孔引流排出大部分血肿、已无脑疝风险但是仍有部分血肿残留的病人，口服阿托伐他汀钙片可以减少病理性新生毛细血管渗出，抑制肿瘤坏死因子、C反应蛋白等炎症因子，促进新生毛细血管的成熟，减少其出血，进而降低术后复发率。从本次研究也能看出，研究组复发率低于对照组，差异具有统计学意义，说明钻孔引流术后依然可以通过口服阿托伐他汀钙片来预防复发。

综上，CSDH钻孔引流术后可以通过口服阿托伐他汀钙片来预防复发，该方法不影响手术治疗计划，不降低术后有效率，但是能够有效降低术后复发率。但是该研究也存在问题和不足，缺乏对阿托伐他汀钙片副作用的研究，存在服药后导致患者肝功能损害甚至横纹肌溶解症的风险，有待进一步研究。

参考文献：

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[5]林晖,曾超,蔡智基.预防老年患者慢性硬膜下血肿术后复发的临床体会[J].中外医疗,2018,37(9):61-63.

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[11]卢峰,林世水,魏德.阿托伐他汀钙片配合负压密闭钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的效果分析[J].中国当代医药,2016,23(9):51-53.