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经阴道二维及三维超声对间质部、子宫角部异位妊娠的鉴别诊断

2024-04-15 8 上传者：管理员

摘要：目的：观察经阴道二维及三维超声对间质部、子宫角部异位妊娠的鉴别诊断价值分析。方法：选取东莞市第八人民医院2022年1月-2023年12月收治为临床高度怀疑间质部、子宫角部异位妊娠患者47例，均接受二维超声及三维超声检查，将患者手术、病理诊断结果作为诊断“金标准”，评价二维超声及三维超声检查对于间质部、子宫角部异位妊娠的鉴别诊断价值。结果：本研究纳入47例患者中，22例超声提示宫角妊娠，术后证实为宫角妊娠；14例超声提示输卵管间质部妊娠，术后证实为间质部妊娠；4例超声提示黄体破裂与异位妊娠破裂相鉴别，术后证实输卵管间质部妊娠破裂；2例超声提示输卵管妊娠，术后宫角妊娠；2例超声待排宫角妊娠，后续检查为宫内妊娠终止妊娠。其中3例无最终“金标准”诊断：2例超声提示宫角妊娠，最终自然流产；1例无最终追踪结果。三维超声在宫角异位妊娠、间质部异位妊娠检出率与病理结果相比，差异无统计学意义（P>0.05）。二维超声在宫角异位妊娠、间质部异位妊娠检出率与病理结果相比，差异无统计学意义（P>0.05）。三维超声诊断符合率为81.81%，二维超声47.73%(P<0.05)。结论：三维、二维超声可作为间质部、子宫角部异位妊娠鉴别诊断方式，其中三维超声检出率更高。

关键词：
三维超声
二维超声
子宫角部异位妊娠
经阴道
鉴别诊断
间质部异位妊娠
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宫角妊娠和输卵管间质部妊娠在临床上不多见，占妊娠2%～4%左右[1]。宫角妊娠是指受精卵着床在子宫腔内，靠近子宫与输卵管开口交界处的宫角部位。子宫角处卵巢血管与子宫血管汇合，着床后发育成为妊娠囊[2]。如果破裂，可能会导致大出血，生命受到威胁。目前，宫腔镜主要用于宫角妊娠治疗[3]。而通过超声监测，可动态观察有生育意愿、未出现早期流产症状的珍贵儿，若胚胎发育成功，在子宫内形成正常宫内受孕，可维持到足月临产为止[4]。输卵管间质部是指局部输卵管较短、管腔狭窄，在子宫宫角肌壁之间的狭窄部位。受精卵嵌入此位置则诊断为输卵管间质部妊娠。早期间质部妊娠的临床症状，文献记载并不明显。由于此部位为卵巢、子宫血管汇集，如果早期没有及时发现妊娠囊，那么一旦出现妊娠囊破裂，输卵管间质部异位妊娠发生失血性休克的几率比其他部位妊娠要高3至4倍[5]。因此，对于临床高度疑似间质部、子宫角部异位妊娠的患者，给予早期诊断并及时治疗十分关键[6]。基于上述研究结果，本文采取回顾性分析的方式，选取我院近期收治的高度疑似且接受超声检查的患者，将其临床资料进行分析，明确经阴道二维超声及三维超声的诊断价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取东莞市第八人民医院2022年1月-2023年12月收治为临床高度怀疑间质部、子宫角部异位妊娠患者47例，年龄20-39岁，平均（27.93±2.81）岁；停经时间为37-70天，平均停经时间为（51.29±3.28）天；经患者实验室血或尿妊娠检查人绒毛膜促性腺激素结果均为阳性。

1.2 方法

二维超声检查使用的设备包括通用电气的VolusonE8、VolusonE10、佳能公司的Aplio 800。探头频率7.5-10.0兆赫兹。三维超声是电气生产的VolusonE8、VolusonE10，探头频率为6.5MHz。

1.2.1 经阴道二维超声检查

检查前无休克、阴道大量出血症状，指导患者排空膀胱，截石位检查。阴道探头涂抹一次性无菌耦合剂，沿阴道探头主要方向将隔离套覆盖表面。手持阴道探头以缓慢速度向子宫颈后穹隆方向推进，观察阴道及子宫颈情况。再以阴道后壁纵、横、斜多个切面扇形扫描。

1.2.2 三维超声检查方法

完成二维阴道超声检查后，更换三维阴道探头，前期步骤与二维超声一致，缓慢深入子宫后穹隆，以扇形切面的方式对子宫及双附件进行扫描检查。打开采样框，将框完全覆盖在孕囊或子宫内膜上，保持探头和患者稳定，当发现同时显示孕囊或孕块、子宫内膜时，点击3D影像重建，获得3D重建图后，X、Y、Z轴需适当调整于彩色多普勒超声诊断仪上，直至清晰显示。重点观察宫角有无膨隆、孕囊或包块周围有无被内膜包住或有无接触、宫腔是否完整。孕囊或包块周围肌层厚度为重点测量内容。

1.3 评价标准

根据患者手术、病理诊断结果为诊断“金标准”，评价二维超声及三维超声检查对于间质部、子宫角部异位妊娠的鉴别诊断价值[7]。

1.4 统计学方法

SPSS 25.0版分析，以（±s）示计量资料中符合正态分布数据，T检验比较；使用例（n）和百分比（%）来分析并进行卡方检验，当P<0.05时，表示差异在统计学上有意义。

2、结果

2.1 超声图像及随访结果

本研究纳入47例患者中，22例超声提示宫角妊娠。二维超声表现：妊娠囊或包块位于宫角部位，与宫腔相通，与子宫内膜相连，周边有完整的肌层包绕。三维超声表现：子宫不对称性增大，表现为妊娠一侧宫角明显突出。在超声检查中，观察到孕囊或不均质的高回声团块，周围存在杂乱的液性暗区。孕囊与宫腔相通，被肌层环绕。术后证实为宫角妊娠；14例超声提示输卵管间质部妊娠。二维声像图表现：主要为子宫增大或稍大。在子宫体腔内没有发现孕囊的回声，分析显示明显的不对称情况，一侧的子宫角呈增大且角部膨隆，失去了正常的富角形态。在宫角部位，可以观察到混合性回声或者呈壁厚型液性暗区，暗区的边界比较清晰，周边可见增强回声，类似于孕囊双环征改变。暗区占据了一侧宫角的全部或部分，并且与该侧宫角内膜的分界尚清。三维超声表现：声像图可以展现子宫的外形和内膜形态，特别是冠状切面可以清晰显示子宫外部轮廓和宫腔内膜。在宫角部分，声像图能够清楚地显示孕囊边界和宫角内膜层的分界线。经手术后确认为宫间妊娠；4例超声提示黄体破裂与异位妊娠破裂相鉴别，术后证实输卵管间质部妊娠破裂；2例超声提示输卵管妊娠，二维超声图像中，同侧宫角内膜与宫角部包块之间的分界显示模糊。术后宫角妊娠；2例超声待排宫角妊娠，后续检查为宫内妊娠终止妊娠。其中3例无最终“金标准”诊断：2例超声提示宫角妊娠，最终自然流产；1例无最终追踪结果。

2.2 经阴道三维超声诊断结果

三维超声在宫角异位妊娠、间质部异位妊娠检出率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 经阴道三维超声诊断结果比较[n,(%)]

2.3 经阴道二维超声诊断结果

二维超声在宫角异位妊娠、间质部异位妊娠检出率相比，差异无统计学意义（χ2=9.717,P>0.05）。详见表2。

2.4 二维、三维超声诊断符合率比较

在宫角异位妊娠检出率中，三维超声符合率高于二维超声，三维超声诊断总符合率为81.81%，二维超声诊断总符合率为47.73%，差异有统计学意义（P<0.05）。而两种超声诊断间质部异位妊娠符合率，无显著差异性（P>0.05）。详见表3。

表2 经阴道二维超声诊断结果比较[n,(%)]

表3 二维、三维超声诊断符合率比较[n,(%)]

3、讨论

间质部、子宫角部异位妊娠均属病理性妊娠的一种，尽管发病率较低，但其危险性较高，可引起盆腔严重出血[8]。由于使用辅助生殖技术、人工流产或其他宫腔手术，女性妇科炎症普遍增多，导致受精卵不能正常附着在子宫内概率增加，是造成着床障碍的重要因素[9]。输卵管间质部、妊娠、宫角妊娠的发生率出现逐年上升的趋势。

宫角妊娠与间质部妊娠无论从解剖位置还是临床症状来看，都十分相似，因此在临床中仅根据患者症状无法做出准确的鉴别诊断[10]。在输卵管开口至子宫的位置受精卵着床是为子宫角妊娠，而沿着子宫角肌壁的部位向前为输卵管间质部妊娠[11]。虽然症状表现类似，但子宫角妊娠与间质部妊娠在临床上的结局和处理方法存在较大的差异性。有研究认为[12]，需要进行1-2周的超声，以随访观察更为简单。通过在超声检查下判断孕囊的生长方向，来达到并确定是否为子宫角部位妊娠。由于患者的输卵管间质部管腔存在着严重的狭窄问题，周围的肌层普遍薄弱，而妊娠囊一旦着床后，出现破裂出血的概率较高。目前针对子宫角妊娠的治疗方式以手术治疗为主，采用宫腔镜治疗。但对于在超声监测动态观察下，有生育需求的珍贵儿，又无早期流产症状（如阴道出血、腹痛等），如果胚胎能够正常地发育到子宫里，就可正常妊娠，直至足月分娩[2]。由于输卵管间质部和子宫肌层相对比较薄，此部位的血管十分丰富，一旦孕囊发育到一定程度，则易出现子宫输卵管间质部破裂出血。如果被确诊为间质部异位妊娠，就需积极地采取应对措施。因这两种妊娠的临床症状相似，但妊娠的结局和治疗方法却各不相同。由此，早期开展诊断及对症治疗，对于患者改善预后有着积极的影响[13]。

明确妊娠的孕囊和宫腔以及输卵管之间的关系，对于疾病的诊断和鉴别诊断非常重要。子宫冠状切面上，可以相对清晰地显示这些关系，因此在超声检查中较为常用。利用经阴道二维超声检查，只能获取子宫的纵切面和横切面图像。通过采用三维超声成像的方式，可以同时呈现出子宫的三个垂直切面图像，有助于观察冠状切面的局部位置，进而更准确地展示患者子宫腔的整体形态及宫底的外部结构[14]。一次超声检查能够直观反映孕囊的着床位置以及宫角与输卵管间质部的关系。此外，还能显示输卵管间质部的近侧端，提高了疾病诊断和鉴别诊断的可靠性和准确性。受孕后，子宫内膜受激素影响，更容易观察清晰形态的蜕膜化现象，这有利于观察宫腔和间质部之间的关系，提高诊断的准确性。通过经阴道三维超声检查，可以得出子宫冠状切面图像与子宫位置有一定的相关性[15]。然而，当子宫发生旋转或子宫底部远离检查探头时，冠状切面图像较难得到清晰展示。这种情况下，可以通过在左手腹部施加压力的方法，尽可能将探头靠近子宫，以获得更满意的图像。经阴道三维超声成像能够直观显示孕囊与宫腔的关系，提高定位的准确性，并为早期诊断和鉴别诊断输卵管间质部妊娠提供更多信息，明显提高了二维超声的诊断率。本研究纳入47例患者中，22例超声提示宫角妊娠，术后证实为宫角妊娠；14例超声提示输卵管间质部妊娠，术后证实间质部妊娠；4例超声提示黄体破裂与异位妊娠破裂相鉴别，术后证实输卵管间质部妊娠破裂；2例超声提示输卵管妊娠，术后宫角妊娠；2例超声待排宫角妊娠，后续检查为宫内妊娠终止妊娠。其中，3例无最终“金标准”诊断：2例超声提示宫角妊娠，最终自然流产；1例无最终追踪结果。三维、二维超声在宫角异位妊娠、间质部异位妊娠检出率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。二维超声在宫角异位妊娠、间质部异位妊娠检出率相比，差异无统计学意义（χ2=9.717,P>0.05）。在宫角异位妊娠检出率中，三维超声符合率高于二维超声，三维超声诊断总符合率为81.81%，二维超声诊断总符合率为47.73%，差异有统计学意义（P<0.05）。而两种超声诊断间质部异位妊娠符合率，无显著差异性（P>0.05）。因此推断，二维图像只能呈现子宫的横切面和纵切面，无法展示冠状面，也无法完整清晰地展现宫腔的形态，对孕囊与子宫角的关系判断有偏差[18]。而三维优越性就在于能够显示子宫的冠状面以及宫底形态，较直观地反映出妊娠囊与宫角的关系，对于妊娠囊着床部位的定位较二维更加准确[19,20,21,22,23]。

综上所述，三维、二维超声可用作间质部、子宫角部异位妊娠鉴别诊断，其中三维超声检出率更高。

参考文献:

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