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种植义齿的上部修复及其并发症研究

2020-07-16 223 上传者：管理员

摘要：由于具有良好的固位性、舒适度和恢复功能的效果,种植修复义齿在很大程度上较好地代替了传统修复义齿。除种植支持覆盖式义齿和固定义齿,随着技术的发展,氧化锆材料、CAD-CAM系统、all-on-4理念等被不断应用于在种植修复治疗。虽然种植技术已经成为一种可预测且有效的治疗方法,但也伴随着临床并发症的发生。掌握不同修复设计的并发症类型,有效预防早期并发症,利于种植修复的治疗效果。本文就种植义齿的上部修复及其并发症的相关研究作一综述。

关键词：
修复并发症
口腔医学
固苹果修复
牙种植体
覆盖义齿
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在种植技术被引进之前,牙齿缺失患者依靠可摘义齿恢复咀嚼功能及美学效果。随着种植体骨整合研究深入,缺失牙患者的治疗方案被逐渐改变。与传统修复义齿相比,种植治疗不仅为患者提供了显著的功能和生物学上的优势,也产生了良好的远期效果[1]。

为满足患者的需求,种植体修复的治疗计划包括种植体固位式覆盖义齿、种植体支持式固定义齿、即刻修复等。因着技术的发展,氧化锆材料、计算机辅助设计和计算机辅助加工(CAD/CAM)系统、all-on-4理念等修复方式被逐渐应用。并发症的产生由多种因素影响,随着义齿的持续使用并发症的发生率会增加,进而影响种植修复的效果。本文将对种植义齿上部修复的发展进程及相关并发症的发生和处理做一综述。

1、种植上部修复设计及并发症

1.1固定种植义齿

Brånemark种植体在初始临床试验阶段,主要在无牙颌中使用钛种植体来支持固定义齿,提高患者的咀嚼舒适度和生活质量。1965年,Brånemark等[2]在1例完全无牙患者的下颌固定修复治疗中放置了他的第1个商业化的纯钛植入物,在长达15年的随访中临床效果良好。义齿材料磨损和断裂常发生在金属-丙烯酸树脂材料的全口种植支持式义齿,其中最常见的是修复体的某个部分脱落[3]。Priest等[4]观察到悬臂式支架的对颌是固定义齿时具有较高的折断风险,而与全口或可摘种植义齿相对时无折断。在固定修复的种植义齿中,折断的常见部位是桥体与固位体或桥体之间的连接处。有限元分析研究表明,这是应力集中最高的区域,特别是在咬合间隙极小和连接处较短的情况下,因此修复空间对于固定式修复十分重要[5]。

二十世纪八十年代至九十年代初期,螺丝固定是主流的固位方式。1989～1990年,瑞士Bonefit(现ITI)种植体以粘接固位方式进入美国市场。此后,粘接固位因其美观、低成本、与传统粘接修复一致性等优点得到广泛认可和推广[6]。20世纪90年代,Pauletto等[7]最先报道粘接剂残留导致种植体失败的病例,研究表明粘接剂残留导致的炎症具有后延性,平均3年才出现临床症状。Wilson等[8]对种植体周围炎患者进行组织活检发现,94%的组织内发现X线阻射物,53%被证实为水门汀颗粒,证明粘结剂残留与种植体周围疾病有关。

上部修复的机械并发症受到种植体连接类型的影响。外连接在各种种植系统间兼容性好,并且有更大的颌龈距离,利于修复。然而相比内连接在抗旋转性、抗疲劳性及稳定性等方面较弱且微间隙更大[9]。研究表明,在轴向载荷作用时应力主要集中在两种模型基台螺丝的螺纹上。在斜向载荷作用下,外连接型种植体应力较高,集中在基台螺丝的螺杆上[10]。螺纹中的高应力会导致螺钉松动,螺杆上的峰值应力会导致断裂。内连接循环负荷后内连接与外连接相比抗断裂强度更高[11]。同样的,Vigolo等[12]证明种植体与外部连接的螺丝松动发生率更高,5年后平均为18.3%。

1.2覆盖式种植义齿

与传统的全口义齿相比,由种植支持的覆盖义齿在咀嚼、说话、生活质量等方面得到改善。相较于固定式种植义齿成本更低,但是维护并发症需要更多地关注。种植支持覆盖义齿附着体可分为磁性附着体、球帽附着体、杆卡、套筒冠、Locator固位体等。种植体附着体将全口义齿与种植体连接,从而提高固位和稳定性。影响附着体选择的决定因素包括义齿的类型、种植体的倾斜度、种植体数量、患者的期待和经济能力等。

与种植覆盖义齿相关的主要并发症之一是固位的丧失,这通常是由于嵌入义齿基托的附着体磨损和牙槽嵴的持续再吸收导致。研究发现覆盖义齿佩戴10年后,球帽附着体最常见的机械并发症为橡胶环松动和基台松动,杆卡和磁性附着体常见腐蚀和磨损。球帽在3种附着体中义齿固位、软组织并发症和患者满意度方面效果最好[13]。而套筒冠在使用10年后16.6%出现螺钉松动,重衬覆盖义齿的发生率为21.7%[14]。Zou等[15]比较了患者种植体周围健康状况和专业维护情况发现,在修复体成本、维护措施的频率和义齿制造的难易程度方面,locator系统较套筒冠和杆卡附着体可产生更好的临床结果。但是模拟种植体垂直以及20°倾斜植入颌骨的疲劳试验后,两种角度下locator固位力比球帽附着体的固位力下降更快[16]。同样,热循环测试5000次后,结果表明locator系统相比于球帽附着体和杆卡附着体固位力更差[17]。

种植体与义齿之间的刚性连接会造成种植失败的风险,弹性附着体的设计可以释放种植体周围应力。然而可能形成义齿旋转的并发症,导致食物颗粒进入义齿,造成咀嚼困难,降低患者生活质量[18]。

1.3即刻修复

即刻修复是指种植术后1周内带入修复体,如果即刻负荷成功,与Brånemark和Schroeder在20世纪70年代提出的传统方法相比整体治疗时间和治疗次数明显减少。即刻修复治疗起初在无牙的下颌用覆盖种植义齿进行试验,后来被用于固定种植义齿[19]。

目前,全口上下颌即刻负荷与传统的延期负荷相比临床效果没有区别。当即刻负荷覆盖义齿时义齿断裂、附着体磨损等并发症会发生,早期的维护十分必要。即刻负荷覆盖义齿术后肿胀需要定期更换临时义齿,建议至少在术后第2周开始进行定期维护,以便能够在必要时重新调整、加强口腔卫生措施和调整咬合[20]。

1.4氧化锆材料

自20世纪70年代以来,氧化锆生物材料因其具有所需的强度、颜色稳定性、良好的耐磨性和良好的美学效果逐渐应用于口腔修复[21]。氧化锆在口腔治疗使用的所有陶瓷材料中断裂韧性最高,已成为种植体重建尤其是在全口义齿中的首选材料。

报告显示,氧化锆修复体并发症较少[22]。使用氧化锆义齿的主要临床并发症是陶瓷崩瓷,发生率在15%～54%之间[23]。对285例全口氧化锆固位义齿患者进行长达8年的随访,有46例不需要更换义齿的轻微并发症,42例发生义齿断裂。并发症的发生率低于金属-丙烯酸树脂全口固位义齿。氧化锆的性质和生产工艺是影响氧化锆性能的重要因素[24]。调改烧结后的氧化锆会增加微裂纹风险,增加基台折断风险[25]。

1.5CAD/CAM系统

20世纪90年代,CAD/CAM系统被开发用以制作牙齿修复体。其中ProceraCAD-CAM于在1986年被开发,该系统由传统的电脑控制设计和机械加工组件组成,通过现代通讯链路连接在一起,制造单颗牙冠或固定式局部义齿[26],大大减少了生产时间和治疗成本。

CAD/CAM支架的出现改善了义齿的设计和制造,改进了支架的适合度,避免焊接部位造成折断的风险[27]。研究指出,与传统的基台比较,CAD/CAM基台具有良好的成功率,可以制作合适的外形以达到最佳的美学效果,且2年的软组织衰退更少。然而,现有的CAD/CAM与常规基台的比较研究较少,缺少长期的观察[28]。Kim等[29]进行疲劳试验,在105次载荷作用后测量松开固位螺钉所需的扭矩,发现对CAD/CAM基台的螺钉松动有一定影响,而标准基台和金铸造基台则没有影响。

1.6all-on-4治疗

为了避免骨移植手术并以最有效的方式利用自体骨,倾斜种植体是一种有效的替代方法。all-on-4治疗理念包括在上颌骨前部或下颌孔间隙放置4个种植体——2个轴向种植体和2个在远端位置的倾斜种植体,以支持1个即刻修复的全口固定义齿。Maló等[30]在2003年首次对这一概念进行了描述。

大部分义齿折断发生在无金属支架的丙烯酸义齿中,断裂主要发生在面部形态较短的患者和前部基台附近。发生原因与材料磨损和饮食习惯有关,可能是悬臂梁利用远侧倾斜种植体作为支点,将远侧咀嚼力转移到前部。造成前部基台附近的义齿断裂。因此,通常建议在义齿内使用金属支架,以加强义齿结构[31]。

2、并发症的处理

2.1螺丝松动及崩瓷

种植义齿机械并发症中,基台或螺丝松动及修复体崩瓷发生率较高。螺丝松动可以通过直接重新旋紧螺丝解决,若螺丝结构破坏及时更换。Byrne[32]提出,若发现螺丝松动,由于难以判断螺丝是否已有结构损伤,应预防性将螺丝取出并更换螺丝,尽量避免继续使用松动的螺丝,否则将增大再次松动的风险。人们提出了许多方法来去除断裂的螺丝断端,包括探针或逆时针旋转的钻头等。如果断端无法与器械稳定结合,也可以在折断的螺丝上磨出沟槽后,使器械与沟槽或钻孔吻合,便于取出[33]。余留牙存在磨耗时,种植修复体崩瓷风险明显增加。以2000年为界,种植修复体崩瓷率显著增加。可能是由于近年来相关文献报道量增多,以及氧化锆全瓷冠临床应用比例增多导致[34]。对于轻微的瓷面剥脱采用修复体抛光调整,在严重崩裂的情况下更换覆盖的陶瓷。

2.2修复体粘结失败

种植固位修复体粘接失败导致的修复体松动和脱落是较常见的种植固位修复后机械并发症,5年发生率约为3%～5%[35]。咬合高度不足、冠与基台密合度不足、粘接剂强度不足等会导致的修复体固位不良。因此,临床医生粘接修复体时要注意掌握正确粘接步骤,去净多余粘接剂。计算机模拟粘接剂在冠内流动的状态发现,粘接剂越接近冠内边缘,外溢越少,涂布会更加均匀一致[36]。于牙冠牙合面或舌面制作排溢孔,可以预防粘结剂残留引起种植体周围疾病的发生。Wadhwani[37]提出在基台轴面制作排溢孔,比较后证实此方法能显著减少牙冠边缘粘接剂残留,然而是否会影响基台强度、造成基台破损折断有待进一步考证。应用CAD/CAM技术制作瓷基台边缘位于龈上,粘接效果和美学效果良好,无粘接剂残留龈下[38]。

2.3义齿折断或磨损

种植上部结构折断、破裂相对其他机械并发症,发生率相对较低。因磨损或折断而需要更换义齿是下颌半口种植义齿最常见的并发症。据文献报道,大约在0.8%～3%左右[39]。当面临较严重的破坏如种植上部义齿连接区断裂,处理这种并发症需要完全更换义齿。保证树脂厚度达到至少2mm,若牙合力过大在修复体中加入金属支架可以预防义齿折断。金属支架的设计和厚度必须能够承载有足够厚度的丙烯酸树脂[40]。CAD-CAM磨削的金属支架具有更高的强度和精确度,减小折断的风险。

2.4覆盖义齿固位力丧失

种植覆盖义齿的主要并发症之一是固位力丧失,通常原因是义齿内附着体磨损或牙槽嵴骨吸收,尤其在下颌种植覆盖义齿修复中较为常见[41]。通常可以通过更换新的附着体和重衬的方式处理。口内基台会随着使用时间增加而磨损,尤其当植体倾斜、义齿就位道不平行时磨损加剧。可以通过更换新基台的方式处理这种问题。

3、小结

综上所述,种植修复代替了传统修复方式,具有良好的固位力、舒适性和远期效果。覆盖式种植义齿、固定式种植义齿、即刻修复的治疗方式已被广泛认可,氧化锆材料、CAD-CAM系统、all-on-4理念的应用更加利于种植上部修复治疗。然而,临床并发症会随着义齿使用时间推移而发生。准确掌握不同修复方案的并发症类型,早期预防,及时处理,延长种植修复的使用期限,对于保证种植治疗的远期效果十分重要。

周延民,汪汉池.种植义齿上部修复及其并发症[J].口腔医学研究,2020,36(05):405-409.